anæstesi handler om tillid
menneskelig hjerne er den mest vidunderlige ting i verden. Vores hjerne gør os til den, vi er; det gør mennesker unikke og sikrer vores personlighed, bevidsthed og abstrakt tænkning. Patienter, der gennemgår generel anæstesi, overlader dette mirakel til os anæstesiologer. Vi er nødt til at tjene denne tillid og give tilbage denne unikke struktur uden nogen skade eller funktionsfejl så meget som muligt.
under generel anæstesi har anæstesiologer flere værktøjer til overvågning af hjernens status. En af disse muligheder er cerebral oksymetri, som estimerer Regional iltning af væv ved transkutan måling af frontalbarken (1). Selvom pulsoksymetri har været en standardmonitor i årtier, og cerebral oksymetri har udviklet sig i over tre årtier og har været kommercielt tilgængelig i over to årtier, er cerebral oksymetri ikke en rutinemæssig monitor under generel anæstesi. Hjerneoksimetre, som pulsoksimetre, bruger metoden til lystransmission og absorption til at måle forholdet mellem iltet og iltet hæmoglobin i hjernevævet (2). Ikke desto mindre er der en forskel mellem pulsoksymetri og cerebral oksymetri. Teknologien for pulsoksimetre tillader samtidig måling af perifer iltmætning ved fotoabsorption og pulsfrekvens ved plethysmografi. Sidstnævnte hjælper med at skelne mellem arterielt og venøst blod, og pulsoksymetri afspejler kun information om iltforsyningen, fordi den kun overvåger arterielt blod. I modsætning hertil bruger cerebrale oksimetre kun nær-infrarød spektroskopi (NIRS) uden plethysmografi; derfor indikerer cerebral oksymetri ikke iltforsyning, snarere balance mellem regional iltforsyning og efterspørgsel. Fravær af plethysmografi er en ulempe og en fordel på samme tid: målinger er uafhængige af pulserende strømning; derfor er NIRS også nyttig under kardiopulmonal bypass (3). Som nævnt ovenfor er NIRS nyttigt at overvåge cerebral iltudnyttelse. Hvorfor er det vigtigt? Cerebral blodgennemstrømning og cerebral blodvolumen påvirkes hovedsageligt af det cerebrale perfusionstryk og den cerebrale vaskulære modstand. Den mest potente regulatoriske stimulus af den cerebrale arteriolære tone (dvs.determinanten for cerebrovaskulær resistens) er kulsyre i det arterielle blod. I tilfælde af hypercapnia forekommer en udvidelse af cerebrale arterioler, hvilket fører til stigninger i både cerebral blodgennemstrømning og blodvolumen. I modsætning hertil, hvis hypokapnia er til stede, forekommer en vasokonstriktion af cerebrale arterioler, hvilket resulterer i nedsat blodgennemstrømning og blodvolumen. Hypokapni kan således føre til omstændigheder, hvor hjernevævshypoksi kan udvikle sig på grund af den cerebrale arteriolære vasokonstriktion på trods af en passende arteriel iltmætning målt ved pulsoksymetri (4). Vi må bemærke, at hypertension og diabetes mellitus har vist sig at påvirke arteriolær reaktivitet. Disse ændrede reaktioner kan spille en modificerende rolle i den nøjagtige diagnose af cerebral desaturation. Bortset fra arteriel kulsyre har flere faktorer imidlertid indflydelse på cerebral iltning (5, 6). Cerebrale oksimetre måler iltmætning af væv, hvilket afspejler hæmoglobinmætning i arterielt, venøst og kapillært blod. I hjernebarken fordeles gennemsnitligt vævshemoglobin i en andel på 70% i venøs og 30% i arterielt blod. Ændring i fordelingen af hæmoglobin i arterielt og venøst blod-såsom under dannelse af hæmatom, hæmodilution forårsaget af blødning eller væsketerapi eller åbning af arterio-venøse shunts-har indflydelse på regional iltmætning (rSO2). Hjerteudgang, arterielt blodtryk, arterielt iltindhold, hæmoglobinkoncentration, bevægelsesgenstande, neural ophidselse, anæstesidybde, administration af phenylephrin, ikke-hæmoglobinkromoforer (dvs.melatonin i håret) og bilirubin hos patienter med gulsot påvirker også cerebral regional iltmætning. Ikke desto mindre påvirker hudfarve og melatonin ikke rso2-værdier (7-11). Som tidligere Pollard et al. (12) og for nylig Saracoglu et al. (13) beskrev virkningen af hovedposition på cerebral iltmætning og cerebral blodgennemstrømning under generel anæstesi. Som nævnt ovenfor er NIRS ikke i stand til at skelne mellem arteriel og venøs hæmoglobinmætning; ændringer i cerebral arteriel-venøst blodvolumenforhold, som kan skyldes ændringer i blodgennemstrømning eller venøst distenderende tryk, kan have indflydelse på målinger. Saracoglu et al. (13) rapporterede, at forlængelse af hoved og nakke under thyroidektomi negativt og gradvist påvirker carotidblodstrømmen og cerebral iltning, hvilket bliver udtalt især i slutningen af operationen.
denne undersøgelse indikerer et nyt anvendelsesområde for cerebral oksymetri, som i vid udstrækning anvendes i neonatologi; pædiatri, bryst -, vaskulær -, hjerte-og neuroanæstesi og neurologi (14, 15). Brugen af cerebral oksymetri i carotis endarterektomi til diagnosticering af cerebral hypoperfusion og bestemme, hvilke patienter der fik selektiv shunting, er blevet sammenlignet med elektroencefalografovervågning og transkraniel Doppler. Det forbliver imidlertid uklart, om cerebral oksymetri fungerer som en pålidelig klinisk monitor i carotis endarterektomi (16). Cerebral oksymetri er også blevet brugt til traumatiske hovedskadepatienter. Det har en god følsomhed til påvisning af intrakranielle hæmatomer, der korrelerer med CT-scanning (17). Flere undersøgelser undersøgte brugen af NIRS i hjertekirurgi. Det har vist sig, at hjerteanæstesi styret af cerebral oksymetri, især under kardiopulmonal bypass, signifikant reducerede dødelighed og sygelighed og var forbundet med kortere opholdstid på intensivafdelingen. Aktiv behandling af nedsatte rso2-værdier har forhindret langvarig cerebral desaturation og nedsat forekomst af postoperativ kognitiv dysfunktion. Andre undersøgelser fandt imidlertid ikke sammenhæng mellem resultat og cerebral iltmætning (18, 19). Inden for thoracic anæstesi beskrev flere manuskripter øget forekomst af postoperativ kognitiv dysfunktion, hvis cerebral iltmætning faldt mere end 20% sammenlignet med baseline værdi målt før anæstesiinduktion under en-lungeventilation (20, 21). Men hvis normocapnia blev opretholdt under en – lungeventilation og undgik både hyper-og hypoventilation, blev cerebral iltmætning opretholdt over basisværdien, hvilket er en ventilationsstrategi, der kunne forhindre postoperativ kognitiv dysfunktion (4). Rutinemæssig overvågning af cerebral oksymetri under generel anæstesi kan være nyttig hos højrisikopatienter, skønt bevis for, at tidlig påvisning af cerebral desaturation og målrettet intervention kunne forbedre neurologisk resultat har hidtil vist sig undvigende. Patienter, der gennemgår strandkirurgi i strandstolpositionen, hvilket kan resultere i hypotension, kan drage fordel af overvågning af cerebralt blod og iltmætning (22). Derudover kan NIRS-overvågning være nyttig hos ældre patienter, der gennemgår prostatektomi, hvor hæmodilution og hypotension kan forekomme, hvilket forværrer cerebral iltning. Anvendelse af phenylephrin til opretholdelse af gennemsnitligt arterielt tryk reducerer imidlertid også rSO2 og forstærkes af hypokapni forårsaget af hyperventilation (23). Tidligere papirer rapporterede, at under gynækologiske laparoskopiske procedurer i Trendelenburg-positionen falder cerebral iltmætning. Spinalbedøvelse reducerer også cerebral iltmætning på grund af den hypotension, der kan forekomme (24). Laparoskopisk kolecystektomi i head – up position kan også føre til cerebral desaturation på trods af vedligeholdelse af gennemsnitligt arterielt tryk over 80 mmHg (25).nærinfrarød spektroskopiteknologi og cerebral oksymetri har begrænsninger. For det første er der bred intra – og interindividuel baseline variabilitet i regional væv iltmætning. Normalområdet ligger mellem 60% og 75% med en variationskoefficient for absolutte baseline-værdier på ca.10% (26). Dette indikerer, at cerebral oksymetri bedst bruges som trendmonitor, og påstande om absolutte tærskler for cerebral iskæmi hypoksi bør behandles med forsigtighed (27). For det andet er nuværende kommercielt tilgængelige NIRS-enheder normalt designet til at blive placeret på panden, og de er ikke i stand til at registrere ændringer i områder, der ligger dybt fra det overvågede sted, selvom global cerebral iltforsyning kan evalueres (28).
Sammenfattende er cerebral oksymetri en lovende teknologi, fordi den overvåger væsentlige og vigtige parametre i den menneskelige hjerne. Til ansvarlig brug er det vigtigt at vide, hvordan forskellige fysiologiske processer påvirker cerebral NIRS-måling. Vi må bemærke, at succesraten for interventionsprotokoller, som er blevet foreslået for at korrigere cerebral desaturation, er dårligt rapporteret. Kun få randomiserede kontrollerede forsøg er blevet udført for at teste, om cerebral oksymetri-styret intraoperativ intervention forbedrer neurologiske eller sammensatte resultater. Selvom de foreløbige resultater synes lovende, er veldesignede, store, randomiserede kontrollerede forsøg nødvendige for at vurdere gavnlige virkninger af cerebral oksymetri på kort – og langsigtet resultat (29). På trods af manglende beviser skal anæstesiologer tage sig af patienternes cerebrale tilstand og ifølge deres bedste viden tjene patienternes tillid. Overvågning af cerebral iltmætning kan være et egnet værktøj til det (30).
