Diskussion

vores resultater indikerer, at et fund af lymfeknude central nekrose på præoperativ CT er forbundet med tilstedeværelsen af histopatologisk verificeret metastatisk lymfeknude ekstrakapsulær spredning, og at mangel på radiografisk lymfeknude central nekrose bærer en 98 procent negativ forudsigelsesværdi for ekstrakapsulær spredning. I betragtning af det lave antal patienter kan den nuværende undersøgelse kun generere hypoteser, men det viser, at en større undersøgelse af denne type ville være umagen værd. Da lymfeknude ekstrakapsulær spredning er en kritisk prognostisk faktor i pladecellecarcinom i hoved og hals, kan information fra en større undersøgelse være nyttig til at informere terapeutisk beslutningstagning.

i en undersøgelse af laryngeal og hypopharyngeal carcinoma tilfælde viste Carvalho, at makroskopisk lymfeknude ekstrakapsulær spredning var den vigtigste uafhængige prognostiske indikator for overlevelse; dens tilstedeværelse øgede risikoen for gentagelse 3,5 gange. Carvalho udledte, at lymfeknude-ekstrakapsulær spredning også skulle bekræftes histologisk, da en sådan identifikation også kunne hjælpe behandlingsplanlægningen.3 Jose et al. rapporteret, at aktuarmæssig og sygdomsfri overlevelse begge blev negativt påvirket af fundet af lymfeknude ekstrakapsulær spredning, hvad enten det er makroskopisk eller mikroskopisk, hvilket antyder, at tilfælde med ekstrakapsulær spredning af enhver art berettiger til mere aggressiv terapi.18

i den aktuelle undersøgelse indikerede præoperativ CT-scanning, at lymfeknuder med central nekrose i gennemsnit var større end dem uden nekrose; endelig histopatologisk analyse viste imidlertid, at den gennemsnitlige diameter af knuder med og uden ekstrakapsulær spredning ikke adskiller sig. Dette synes i modsætning til mange tidligere undersøgelser, der viste en direkte sammenhæng mellem lymfeknudestørrelse og ekstrakapsulær spredning. Denne tilsyneladende modsigelse kan have fundet sted på grund af et bredere udvalg af lymfeknudestørrelser, der findes i vores undersøgelse sammenlignet med tidligere undersøgelser.2,17

for at påvise, at ekstrakapsulær spredning var almindelig i lymfeknuder, der var mindre end 3 cm i størrelse, gennemførte Johnson og kolleger to undersøgelser; begge viste, at ekstrakapsulær spredning blev fundet i cirka 60 procent af patenter med cervikale metastaser bestående af knuder mindre end 3 cm i diameter.1,13 desuden havde patienter med metastatisk lymfeknude ekstrakapsulær forlængelse nedsat overlevelsesrate og kortere sygdomsfrie intervaller. Dette antyder, at lymfeknude ekstrakapsulær spredning kan være prognostisk selv i små lymfeknuder. En af Johnson og kollegers undersøgelser, En retrospektiv analyse af 349 patienter, viste, at histologisk bevis for ekstrakapsulær spredning var en statistisk signifikant forudsigelse for nedsat patientoverlevelse. Derudover var det sygdomsfrie interval og tiden til udvikling af tilbagevendende sygdom kortere hos patienter med ekstrakapsulær spredning, inklusive dem med nodalmetastaser mindre end 3 cm i størrelse.1,13

metastatisk lymfeknude ekstrakapsulær spredning kan være mest almindelig hos patienter, der udvikler fjerne metastaser. I en retrospektiv kohorte på 130 patienter fandt Alvi og Johnson, at 88 procent af patienterne med fjerne metastaser havde lymfeknude ekstrakapsulær spredning sammenlignet med kun 60 procent uden fjerne metastaser (p < 0,001).19 Lefebvre et al. opnået lignende resultater i en retrospektiv undersøgelse af patienter med hypopharyngeal og laryngeal cancer.19 patienter med mere end tre metastatiske lymfeknuder og lymfeknude ekstrakapsulær spredning havde cirka tre gange hastigheden af fjerne metastaser sammenlignet med patienter uden nodal metastase eller ekstrakapsulær spredning.

alle ovennævnte undersøgelser understøtter den godt accepterede teori om, at lymfeknude ekstrakapsulær spredning er forbundet med avanceret eller højrisikosygdom.

i denne undersøgelse viste den endelige analyse, at følsomheden og specificiteten af radiografisk lymfeknude central nekrose til påvisning af ekstrakapsulær spredning var henholdsvis 95 og 85 procent, og at radiografisk lymfeknude central nekrose havde en positiv forudsigelsesværdi på 68,8 procent for ekstrakapsulær spredning. Desuden havde radiografisk lymfeknude central nekrose en høj negativ forudsigelsesværdi, 98 procent, hvilket indikerer, at en patient uden radiografisk central nekrose sandsynligvis ikke vil have ekstrakapsulær spredning.

• fundet af lymfeknude central nekrose på præoperativ computertomografi (CT) er forbundet med tilstedeværelsen af histopatologisk identificeret metastatisk lymfeknude ekstrakapsulær spredning

• sådan central nekrose på præoperativ CT er en følsom indikator for metastatisk lymfeknude ekstrakapsulær spredning; lymfeknudediameter er ikke

• mangel på sådan central nekrose har en høj negativ forudsigelsesværdi for metastatisk lymfeknude ekstrakapsulær spredning

interessant, kun 25 procent af lymfeknuder identificeret som havende central nekrose ved CT viste sig at have faktisk nekrose ved endelig histopatologisk analyse. Dette kan tilskrives det forlængede tidsinterval mellem indledende CT-scanning og kirurgi (i gennemsnit ca.tre måneder), virkningerne af intervenerende strålebehandling i nogle tilfælde og den specifikke teknik, der anvendes af den kirurgiske patolog. Derudover, næsten 25 procent af lymfeknuder identificeret som havende central nekrose på CT viste sig at have central fibrose, når prøverne efterfølgende blev undersøgt igen for denne undersøgelse. Dette skyldtes sandsynligvis gradvis postoperativ transformation af en nekrotisk kerne.

Vi anerkender flere svagheder ved denne undersøgelse. (Det skal dog tages i betragtning, at dette var en pilotundersøgelse, og at en større undersøgelse i samme retning er nødvendig for at give stærkere beviser.) En stor svaghed var den lille stikprøvestørrelse. Muligheden for udvælgelsesforstyrrelse eksisterer; sager blev dog inkluderet fortløbende. Negative fund kan skyldes lav stikprøvestørrelse og lav statistisk effekt. Der var ingen måde at være helt sikker på, at de histopatologisk undersøgte lymfeknuder var identiske med de knuder, der blev identificeret på CT. Imidlertid, vi er overbeviste om, at knudepunkter blev pålideligt matchet, ved at knudestationer blev omhyggeligt afgrænset intraoperativt, og der var ingen tilfælde, hvor en knudestation indeholdt mere end en lymfeknude med enten central nekrose eller ekstrakapsulær spredning. Radiografisk og histopatologisk identificerede knudepunkter blev matchet i samarbejde med den behandlende kirurg, patolog og radiolog. Generelt, imidlertid, denne form for fejl vil have en tendens til at tilføje heterogenitet til vores prøve, og at undervurdere eventuelle korrelationer. En anden advarsel med vores serie var, at flere patienter fik intervenerende strålebehandling mellem deres CT-scanning og halsdissektion. Vi kan ikke være sikre på, at dette ikke ændrede vores resultater, selvom vi ikke tror, at det ville have indført nogen systematisk bias – der er intet bevis for, at stråling ville forårsage ekstrakapsulær spredning i lymfeknuder med central nekrose, men ikke i andre lymfeknuder. Hvis noget, ville sådan stråling have tendens til at forårsage lymfeknude regression, og en sådan virkning ville fortynde (snarere end øge) styrken af vores foreninger. Ved undergruppeanalyse (data ikke vist) var der ingen forskelle i hastigheder for central nekrose eller ekstrakapsulær spredning, sammenligning af bestrålede og ikke-bestrålede tilfælde.