Diskussion
anatomien i mundhulen spiller en væsentlig rolle i spredningen af cervicofacial infektion. Det er rapporteret, at 75% af disse infektioner normalt er af odontogen Oprindelse(4).Infektionen af mandibulære tænder, hvis rodspidser er under mylohyoidmusklen,har tendens til at forårsage cellulitis, som begynder ved det submandibulære rum; infektionen af mandibulære tænder, hvis rodspidser er over denne muskel, forårsager imidlertid cellulitis, som starter fra det sublinguale rum (5). Sidstnævnte fører til ødem i mundgulvet og hurtig luftvejskompromis.Der er normalt en stigning i niveauerne af østrogen og progesteron under graviditet. Disse hormoner er i høj grad ansvarlige for markante fysiologiske ændringer observeret hos gravide kvinder. Den kombinerede virkning af disse hormoner er ansvarlig for den øgede modtagelighed for irritation fra tandplak under graviditet, hvilket fører til betændelse i tandkødsvæv og blødning ved den mindste forstyrrelse (11,12). Gravide kvinder har også en meget højere risiko for infektion sammenlignet med ikke-gravide kvinder (4,5). Denne modtagelighed for infektion hos gravide kvinder kan være relateret til nedsat immunrespons som følge af nedsat neutrofil kemotakse, cellemedieret immunitet og naturlig dræbercelleaktivitet blandt dem (13,14).
en prævalensrate på 13,7%, der er noteret i denne undersøgelse, er højere end dem, der er rapporteret i tidligere undersøgelser (15,16) dette kan være relateret til det faktum, at de fleste af patienterne i denne undersøgelse hovedsageligt var fra fattige landdistrikter i Nigeria, hvor underernæring kan være et stort problem, hvilket forstærker udviklingen af tandinfektion på baggrund af graviditet. Varigheden af hospitalsindlæggelse i denne undersøgelse blev observeret at stige med det stigende antal involverede fasciale rum ved præsentationen, og dette fund er i overensstemmelse med tidligere resultater af den generelle befolkning som rapporteret af Fomete et al (17). Dette kan være relateret til det faktum, at de fleste af patienterne med involvering af mange rum var mere tilbøjelige til at have involvering af de dybe nakkefasciale rum ud over overfladiske rum. Øget involvering af fascial rum vil sandsynligvis være forbundet med luftvejskompromis, forfatningsmæssige symptomer og underernæring på grund af odynofagi. Alle disse faktorer kan bidrage til forsinket opsving.
tilstrækkelig og hurtig pleje af disse patienter er afgørende, da to personer (dvs.gravid patient og ufødt barn) risikerer alvorlige komplikationer. Patomekanismen for disse negative resultater er muligvis ikke forbundet med aktiviteterne af gramnegative anaerober, som vides at producere endotoksiner og lipopolysaccharider. De uddyber lokale inflammatoriske mediatorer og spiller derfor en vigtig rolle i udviklingen afcervicofaciale infektioner. De resulterende proinflammatoriske cytokiner er blevet bemærket at være ansvarlige for placentamodifikationer, der medfører graviditetsrelaterede komplikationer (5).Alderen på den yngste patient i denne undersøgelse var 20 år, der kan afspejle den unge fødselsalder i undersøgelsesområdet sammenlignet med den, der blev rapporteret af Osunde et al (18). Graviditet i en meget ung alder er ofte kompliceret med anæmi mere end de ældre aldersgrupper. Anæmi hos disse patienter kan begrænse forsøgspersonernes evne til at modstå infektioner.
selvom størstedelen af patienterne i denne undersøgelse var i deres tredje trimester af graviditeten og gennemgik behandling inden for samme periode, Vong et al. (15) er af den opfattelse, at mindre rutinemæssige tandbehandlinger bør undgås i første og tredje trimester. Ikke desto mindre bør de udføres i graviditetens anden trimester. De bemærkede dog, at akut behandling bør indledes uanset perioden, og en forsinkelse eller undgåelse af enten patienten eller klinikeren er ofte ansvarlig for alvorlig spredning.
tandekstraktion er en integreret del af behandlingen af cervicofacial cellulitis af odontogen Oprindelse; det kan dog fungere som en portal for adgang til mikroorganismer. Den resulterende inflammatoriske mediation kan sætte scenen for systemisk inflammatorisk respons, der kulminerer i føtal nød (19). Det implicerede mikroorganismemiddel kan komme ind i blodbanen og efterfølgende føre til intrauterin infektion og tilhørende negative graviditetsresultater, hvilket kan resultere i for tidlig fødsel, lav fødselsvægt, føtal vækstbegrænsning, præeklampsi og abort (20).Denne mulighed for at sprede infektion retfærdiggør behovet for antibiotisk dækning inden tandekstraktion, især hos gravide patienter, der kan have ændret immunfunktioner. Stikket på den ekstraherede tand udgør ofte en del af dræningsadgangen for infektionen, hvilket resulterer i forbedring af dekompressionsprocessen. De faktorer, der bestemmer tidspunktet for denne ekstraktion, inkluderer den opnåelige mængde mundåbning, patientens stabilitet til at gennemgå en ekstraktion og kirurgens erfaring.
mundåbningen er ofte begrænset i cervicofacial cellulitis og skyldes muskelspasmer, der betragtes som en beskyttelsesmekanisme til at begrænse infektionens spredning. Mundåbningen forbedres ofte, når administrationen af antibiotikabegyndes og dræning indledes. Ved præsentationen er nogle patienter dog normalt i nød og ikke samarbejdsvillige på grund af åndedrætsbesvær. Ekstraktionen for sådanne patienter kan udsætte, indtil de er stabiliseret.
der er forskellige teknikker til tandekstraktion hos personer med cervicofacial cellulitis. De kirurger, der er fortrolige med disse teknikker, kan muligvis udtrække den krænkende tand på tidspunktet for den første præsentation, især i tilfælde, hvor tandekstraktion forventes at spille en rolle i dekompression af cellulitis. Variationen i ekstraktionstidspunktet, der blev bemærket i denne undersøgelse, var relateret til tilstrækkeligheden af mundåbning ved den indledende præsentation.
det valgte lægemiddel under graviditet er en vigtig overvejelse i behandlingen af disse patienter. Dette informerede De Forenede Staters Food and Drug Administration om at klassificere lægemidlerunder graviditet i fem grupper (dvs.A, B, C, D og H) baseret på deres toksicitet. Penicillin var det foretrukne lægemiddel, og dette fund svarer til tidligere undersøgelser både i den generelle befolkning og gravide patienter (17,18,21). Penicillin er et klasse A-lægemiddel og er bredt tilgængeligt/relativt billigt i dette miljø. Imidlertid er dens brede tilgængelighed og overkommelighed forbundet med hyppigt misbrug. Tetracyclin og aminoglycosider er ofte kontraindiceret under graviditet på grund afdisfarvningseffekt på tænder, virkning på den udviklende knogle og henholdsvis ototoksicitet) 10. På grund af dets potentielle teratogene virkning, administreres det, når fordelen anses for at opveje risikoen )10).
analgetika bør anvendes forsigtigt under graviditet. Almindelige analgetika, såsom aspirin, bør undgås, især i tredje trimester på grund af deres tilknytning til fødselskomplikationer, især postpartum blødning. Ikke desto mindre er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler generelt kontraindiceret i samme periode på grund af deres evne til at forårsage en forsinkelse i begyndelsen af fødsel og for tidlig lukning af ductus arteriosus, der fører til højre-sidet hjertesvigt og deraf følgende føtale hydrops (10). Opioider kan være farlige, især inden for de sidste par timer før fødslen, fordi metabolitten stadig kan være i føtalcirkulationen på leveringstidspunktet, hvilket resulterer i respirationsdepression.
i den foreliggende undersøgelse blev pusprøver fra patienterne ikke sendt til mikroskopi, Kultur og følsomhed. Dette skyldes, at disse emner i de fleste tilfælde havde påbegyndt antibiotikabehandling i flere dage før præsentationen. Desuden var anaerob kultur ikke mulig i Vores anlæg i undersøgelsesperioden. Misbrug af antibiotika af patienter med cervicofacial cellulitis før præsentation i dette miljø er tidligere blevet fremhævet af Fomete et al (17). Dårligt kontrollerede comorbide medicinske tilstande har også været forbundet med dårlig prognose hos gravide kvinder med cervicofacial cellulitis. Osunde et al. (18) bemærkede overvældende sepsis hos en gravid patient med ukontrolleret diabetes mellitus som årsag til dødelighed hos en af de undersøgte patienter. De eneste to forsøgspersoner i denne undersøgelse med comorbide medicinske tilstande viste ingen forskel i resultaterne sammenlignet med andre patienter sandsynligvis fordi deres medicinske tilstande var kontrolleret.
relevansen af gravide kvinder, der deltager i fødselsklinikker og sandsynligt forhold til prognosen for cervicofacial cellulitis, er værd at bemærke. Størstedelen af patienterne i den nuværende serie deltog i fødselsklinikker, og de havde en forbedring i deres kliniske status, hvilket resulterede i den eventuelle udskrivning. Dette fund er forskelligt fra det, der er rapporteret af Osunde et al. (18) der registrerede 20% dødelighed i de undersøgte tilfælde. Resultatet af manglende deltagelse i fødselsklinikkerne hos flertallet (80%) af deres patienter kan have bidraget til dette dårlige resultat. Gravide kvinder overvåges under fødselsbesøg for hurtigt at stoppe og afbryde eventuelle uheldige begivenheder. Nogle af de parametre, der overvåges under disse besøg, inkluderer hæmatokrit, tilstrækkelig ernæring og andre medicinske tilstande. Overvejelsen af alle ovennævnte faktorer sikrer sikker graviditet og fødsel.
yderligere fund i litteraturen, der er blevet bemærket for at forbedre prognosen hos disse patienter, er levering af nyfødte, især i tilfælde, hvor der er en fødselsindikation (22). Levering er indiceret i tilfælde med nonreassuring føtal sporing, hvilket kan skyldes føtal hypoksi eller acidose (22). Moderens sundhedsstatus er rapporteret at blive forbedret straks med en sådan levering. De fysiologiske ændringer forbundet med denne levering siges at forbedre ventilationsstatus. Stigningen i funktionel restkapacitet og åndedrætsoverensstemmelse efter en nedadgående forskydning af membranen, der forekommer postpartum, er blevet bemærket for at forbedre gasudvekslingen, hvilket fører til reduktion af hypoksemisk tilstand.
selvom Houghtet al. har stærkt anbefalet valgfri trakeostomi under LA for disse tilfælde efter deres udtømmende gennemgang af litteratur med henvisning til omkring 75 tilfælde havde ingen af patienterne i denne undersøgelse en trakeostomi (23). En trakeostomi er kun nødvendig, hvor rutinemæssigt snit og dekompression er ineffektive til at lindre den øvre luftvejsobstruktion. En trakeostomi i uerfarne hænder kan være udfordrende, især på grund af den allerede forvrængede nakkeanatomi efter cellulitiske ændringer. Der er også en risiko for spredning af septisk fokus ved at åbne og forurene fasciale planer gennem halsen, hvilket resulterer i mulig mediastinal invasion (24). Imaging undersøgelsesmetoder under graviditet, men ikke absolutte kontraindikationer, bør anvendes med forsigtighed, især i første trimester, hvor organogenese forekommer (25). Potentialet for føtale abnormiteter forårsaget af bestråling i utero er størst i den tredje til ottende uge af graviditeten, når celler stort set er pluripotente snarere end at være totipotente.
Tærskeldoser for deterministiske virkninger på det udviklende foster ligger inden for området 100-500mgy (25). Det er blevet påvist, at bestrålingsdoserne på mindre end 5-10 cGy, som er mindre end den gennemsnitlige bestrålingsdosis, der kræves i disse tilfælde, ikke er forbundet med den øgede risiko for udvikling af medfødte defekter. Et enkelt orthopantomogram (opg) vil normalt give tilstrækkelig information ved en acceptabel bestrålingseksponering (26).
selvom computertomografi (CT) scanning producerer en acceptabel bestrålingsdosis på mindre end 10cgy, giver den en eksponering højere end den bemærkede dosis med en OPG; derfor foretrækkes det kun, når der er en stærk klinisk indikation, især hvor der er behov for at definere pusopsamling i nakken, eller når patienten ikke reagerer på kirurgisk behandling (27,28).
et al. anbefalet brug af ultralydsmaskiner med højfrekvente Sonder over CT-scanninger til disse patienter, da det også har kapacitet til at afgrænse moderate til store pus-samlinger i nakken uden risiko for strålingseksponering (15).
