Diskussion

nekrotiserende fasciitis er en alvorlig tilstand, som kan vise sig at være dødelig, hvis den ikke behandles hurtigt og aggressivt.1-36 tilstanden blev allerede beskrevet i 500 f.kr. af faderen til moderne medicin, Hippokrates: “… erysipelas over hele kroppen, forårsaget af en triviel ulykke eller et meget lille sår … erysipelas ville hurtigt sprede sig bredt i alle retninger. Kød, sener og knogler faldt væk i store mængder … der var mange dødsfald…”67 i 1952 gav Vilson7 sygdommen det nuværende velvalgte navn “nekrotiserende fasciitis”, da infektionen spredes vandret over fascias af de underliggende muskler.1 det forbliver en relativ sjælden tilstand, og især patienter med disponerende sygdomme såsom diabetes mellitus, immunsuppression, nyresvigt i slutstadiet, levercirrhose og malignitet eller intravenøs lægemiddelbrug er i fare.18-18 forekomsten antages at være 0,40 tilfælde pr. 100 000 befolkning.116 dødeligheden på 25-30% er ekstremt høj og har været uændret i de sidste 60 år.12

denne tilstand skyldes tilstedeværelsen af gasdannende bakterier i det subkutane væv, ofte på grund af stump traume eller på grund af slid på huden. Denne slid af huden skyldes ofte traumer, 8 et snit, 1920 en bid,laceration, 10 injektion eller et kirurgisk snit.12122 ofte kan en meget almindelig ulykke føre til den dødelige tilstand: Dias et al19 og Kushahaha et al20 beskrevet nær dødelige tilfælde af nekrotiserende fasciitis efter et snit i en finger, mens du skræller mad. Klinikere bør være trætte af en potentiel fasciitis, når en patient bliver septisk tidligt efter nylig operation. Raghavendra et al22 viste en sag, hvor en ellers sund 19-årig mand udviklede en hurtigt spredende nekrotiserende fasciitis efter en minimal invasiv laparoskopisk appendektomi. Subramaniam et al21 beskrev et tilfælde af Fourniers koldbrand efter gummibåndligering af hæmorroider, hvilket førte til omfattende debridering og dannelse af en funktionsdygtig loop sigmoid kolostomi.

i det aktuelle tilfælde skyldtes huddefekten en inficeret sebaceous cyste, en oprindelse, som ikke var beskrevet i den aktuelle litteratur. Sharma et al23 har beskrevet et tilfælde, hvor en inficeret sebaceous cyste præsenterede sig som et nekrotiserende ulcerativt sår, ifølge forfatterne, efterligner en nekrotiserende fasciitis. I modsætning til det aktuelle tilfælde var der imidlertid ingen systemiske symptomer eller en korroderet fascia beskrevet. Selvom en inficeret sebaceous cyste ofte undervurderes af klinikere som et mindre problem, understreger den aktuelle sag den potentielle ødelæggende virkning, den kan have.nekrotiserende fasciitis er ikke nødvendigvis forårsaget af en forstyrrelse af huden. Det kan også være forårsaget af en perforering af mave-tarmkanalen. Haemers et al18 beskrev for nylig en patient med en omfattende nekrotiserende fasciitis i bækkenområdet efter perforering af en rektal tumor. Nogle gange er der ingen klar port d ‘ entr kurte, og oprindelsen kan forblive uklar. Chunduri et al24 beskrev et tilfælde af nekrotiserende fasciitis sandsynligvis på grund af en infektion af en odontogen oprindelse, hvilket førte til en omfattende nekrotiserende fasciitis i hoved-og nakkeområdet. Sharma et al12 viste en sag, hvor en 82-årig mand, der udviklede en dødelig nekrotiserende fasciitis uden en historie med traumer, insektbid eller slid. I et andet tilfælde udviklede en 60-årig kvinde, der fik kemoterapi, ekstreme blå mærker i venstre lår og bagdel, spontant uden en historie med traumer. Kirurgisk efterforskning viste en nekrotiserende fasciitis, hvorefter et palliativt regime blev startet, da patienten var uegnet til omfattende debridering.11

på basis af mikrobiologi er der to hovedtyper af nekrotiserende fasciitis.1225 type I er en polymikrobiel infektion med mindst en anaerob art, ofte medlemmer af Enterobacteriaceae. Placeringen af infektionen er ofte perianal og lyske område, stammen, bugvæggen og kirurgiske sår. De finder ofte sted med immunkompromitterede patienter. Størstedelen af nekrotiserende fasciitis infektioner er type i (55-75%).1 med det aktuelle tilfælde var infektionen også en polymikrobiel infektion med Staphylococcus haemolyticus som den anaerobe Art. Stenotrophomonas maltophilia i kulturen er en vanskelig at behandle Kim og er blevet beskrevet som en (usædvanlig) ophavsmand til fasciitis.26

Type II er en monomikrobiel infektion, med en invasiv gruppe A-kurshemolytiske streptokokker eller nogle gange en anden streptokokker eller stafylokokker. Overvejende infektionssteder er hoved, nakke og ekstremiteter. Type II kan finde sted hos ellers sunde, unge, immunkompetente patienter.2 Det kan hurtigt udvikle sig (24-48 h) og finder sted i 30% af tilfældene i kombination med et streptokok toksisk choksyndrom.12

nogle angiver en tredje kategori i form af infektioner af marine Vibrios.12 Kushaha et al20 beskrev et tilfælde, hvor en 81-årig patient med en historie med nyresygdom i slutstadiet udviklede en infektion med en Vibrio vulnificus efter en punkteringsskade på grund af rengøringskrabber. Flere kirurgiske debridementer var nødvendige, men lægerne var i stand til at bevare det berørte lem.

diagnosen nekrotiserende fasciitis er frem for alt en klinisk diagnose.27 vigtige symptomer er smertefuld erytem, (ekstrem) smerte uden for erythemets grænser, hævelse, feber og undertiden hudanæstesi, bullae og crepitus.1227 de to sidstnævnte menes ofte at være en betingelse for nekrotiserende fasciitis; de er dog kun til stede i 13-31% af tilfældene.2 tidlig anerkendelse er afgørende: Vijayan et al10 beskrev for nylig en dødelig sag, hvor en inficeret laceration med en nekrotiserende fasciitis i en septisk og ikke-reagerende 91-årig mand blev fejldiagnosticeret for forbrænding i fuld tykkelse, hvilket til sidst førte til forsinkelse af behandlingen.4 lrinec, en score, hvor variablerne total antal hvide blodlegemer, hæmoglobin, natrium, glukose, serumkreatinin og C-reaktivt protein bruges til at forudsige sandsynligheden for en nekrotiserende fasciitis. En score på lavere end 5 har en lav risiko, score på 6-7 en mellemrisiko, score på 8 eller højere har en høj risiko for nekrotiserende fasciitis.

i tvivlstilfælde kan billeddannelsesmetoder anvendes. MR er den anbefalede modalitet for at se, om der er ødem i fascia eller andet blødt væv fluid1–3; i vores tilfælde var det imidlertid ikke muligt på grund af de bilaterale samlede hofteproteser i det berørte område. Derfor vælger vi at bruge en CT-scanning for at se, om der var subkutane luftsamlinger over fascien. En anden diagnostisk modalitet er at udføre en frossen sektionsbiopsi under lokalbedøvelse.28 Det skal dog bemærkes meget tydeligt, at brugen af diagnostiske modaliteter ikke bør føre til forsinkelse i operativ indgreb. Flere undersøgelser har vist, at forsinkelse i intervention fører til en stigning i dødeligheden.1229-31

behandling af nekrotiserende fasciitis består vigtigst af aggressiv kirurgisk debridement.1-37-1013-2224-272930 hvis behandlingen kun består af antibiotikabehandling og støtte, antages dødeligheden at være 100%.11112 alle nekrotiske væv skal fjernes for at reducere bakteriebelastningen og udsætte de anaerobe bakterier for ilt. Under debridementet skal såret undersøges i alle retninger for at finde yderligere infektionslommer.1 den overliggende hud skal også resekteres, selvom den ser normal ud: Andreasen et al27 viste, at resekteret overliggende hud, som makroskopisk syntes normal, blev mikroskopisk påvirket med omfattende tidlig vaskulær trombose og vaskulitis.3 den første debridering skal være omfattende, da den indledende ufuldstændige debridering øger dødeligheden markant.2 efter indledende debridering skal sårene være klædt, og patienten skal gå til en intensivafdeling for støtte og antibiotikabehandling. Sår skal inspiceres ofte, og om nødvendigt skal der udføres yderligere debridementer.1-327 når patienten har stabiliseret sig og er fri for infektion, kan det resterende sår behandles med skingrafts eller kirurgiske flapper.1-3527