Diskussion

isoleret spontan cøliaki-dissektion er usædvanlig, og diagnosen overvejes sjældent hos patienter, der har akut mavesmerter. Vores søgning i Medline-databasen gav 33 rapporterede tilfælde.1-24 den overordnede mesenteriske arterie ser ud til at blive påvirket oftere end lever -, milt -, venstre gastrisk eller cøliaki-arterier.8 det første rapporterede tilfælde af spontan cøliaki-arteriedissektion blev beskrevet i 1959.3 kun 13 tilfælde blev rapporteret før 2001.8 Selv om de efterfølgende 20 tilfælde kan synes at være en usædvanlig klynge af sjældne hændelser, mener vi, at indførelsen af multislice CTA til diagnose af mavesmerter tegner sig for forskellen.18 spontan arteriel dissektion er 5 gange mere almindelig hos mænd end hos kvinder, og gennemsnitsalderen for patienterne er cirka 55 år.6 følgelig er den spontane cøliaki-arteriedissektion hos vores 41-årige kvindelige patient usædvanlig. Spontan cøliaki arterie dissektion har typisk været forbundet med hypertension, arteriosklerose, degeneration af arterievæggen, traumer, graviditet og arteriopati; imidlertid blev der ikke fundet nogen bestemt årsag i mange tilfælde.1,7,8,14,19,21,24 to patienter havde symptomatisk dissektion relateret til vægtløftning,8,24 så mikrotrauma forårsaget af en pludselig stigning i abdominalt tryk eller en signifikant stigning i adrenerge hormoner kunne have spillet en rolle.

det mest almindelige præsentationssymptom er den pludselige begyndelse af svær epigastrisk eller hypokondriel smerte. De fleste patienters fysiske undersøgelser har givet normale resultater bortset fra epigastrisk ømhed. Vi fandt en rapport svarende til vores: spontan cøliaki arterie dissektion med tilhørende pancreatitis, der var sekundær til en vis grad af pancreas iskæmi.1

magnetisk resonansbilleddannelse, ultralyd og konventionel angiografi er blevet anvendt til diagnosticering af splanchnic arteriedissektioner; CTA anses imidlertid for at være den valgte billeddannelsesteknik.6,8 denne metode giver detaljer om den mesenteriske vaskulatur uanset patientens kropsmasse eller anatomiske varianter. Derudover kan CTA vise luminale grænser og ekstraluminal sygdom i 3 dimensioner.25

den naturlige progression af spontan cøliaki-arteriedissektion forstås ikke fuldt ud. Alvorlige følger inkluderer miltinfarkt, intraperitoneal blødning og intestinal iskæmi.6,8,12 det diskuteres, om kirurgisk eller endovaskulær behandling er bedre til ukompliceret, men symptomatisk spontan dissektion. Patienter med en tilfældigt påvist cøliaki-arteriedissektion bør gennemgå CTA-overvågning regelmæssigt, hvis medicinsk behandling snarere end korrigerende handling foretrækkes.1,6,10,18,25

kirurgi—når den valgte behandling, når medicinsk behandling mislykkedes 5—har gradvist givet plads til endovaskulær behandling.1 ingen offentliggjorte data understøtter overlegenheden ved begge behandlinger. Konservativ medicinsk behandling kan være passende for asymptomatiske patienter,hvor der ikke er tegn på brudte cøliaki arterie grene eller tarm iskæmi1,6,14,18, 19 sekundært til kompression af den sande lumen.25

medicinsk behandling består af antikoagulativ terapi. Kontinuerlig heparinadministration anbefales, mens patienten faste, eller indtil mavesmerter aftager.1,6,14,18,19 terapi kan senere ændres til oral varfarin indtil forbedring er tydelig.11 hvis behovet for antikoagulerende terapi overstiger 6 måneder, anbefaler vi, at en invasiv strategi overvejes, fordi livslang varfarinbehandling ikke har nogen påvist fordel hos patienter med cøliaki-arteriedissektion.

Nogle forfattere har anbefalet antiplatelet-behandling i det akutte stadium af spontan dissektion,1,13,24, fordi subendothelial skade kan udløse trombose. Streng blodtrykskontrol kan forhindre udbredelse af dissektionen.13

et mål med optimal langsigtet konservativ ledelse er at identificere en trigger, såsom malperfusion eller brud, der ville indikere behovet for operativ eller endovaskulær intervention, før der opstår uheldige følger.18 vedvarende eller tilbagevendende symptomer bør rejse mistanke om en uopdaget udbredelse af dissektionen, udvidelse af det falske lumen eller iskæmi.

endovaskulær intervention har været vellykket til behandling af spontan dissektion af den overordnede mesenteriske arterie.9 Vi fandt 3 tilfælde, hvor stenting blev brugt til behandling af cøliaki arterie dissektion. Intervention involverede henholdsvis brugen af en selvudvidende stent (MURSTENSTENT Kurt; Boston Scientific Corporation; Natick, masse),18 en ballonudvidelig barmetalstent (Genesis Kurt, Cordis),18 og en overdækket stent for en mulig indeholdt brud.1 der er også rapporter om ballon fenestration17 og transcatheter embolisering med spoler.20 Som med vores patient havde alle patienter, der gennemgik endovaskulær stenting, minimale følgevirkninger, en fuldstændig opløsning af symptomer og ingen rapporteret stenose eller progression af dissektionen ved opfølgende undersøgelse. De rapporterede tilfælde er imidlertid for få, og opfølgningsperioderne er for korte til at give endelige konklusioner.

potentielle fordele ved stenting versus kirurgi inkluderer kortere hospitalsophold, mindre behov for antikoagulation og reduceret strålingseksponering fra seriel billeddannelse. Potentielle ulemper inkluderer stenttrombose, restenose og procedurerelaterede følger, såsom komplikationer på adgangsstedet. Vi forbeholder os kirurgisk indgreb for læsioner, der er utilgængelige gennem en endovaskulær tilgang eller for patienter, hvor angiografi er kontraindiceret. Ellers synes stenting at være muligt som en primær behandling hos patienter med ukompliceret spontan cøliaki-dissektion.