Diskussion
Dette er en første prospektiv, case-control, observationsundersøgelse hos voksne, der undersøgte, hvordan informationen opnået fra ceeg-overvågning gør det muligt for klinikere at styre AED ‘ er hos kritisk syge patienter, og hvordan AED-ændringer adskiller sig mellem dem med og uden ceeg-overvågning. Vores resultater har konsekvenser for bedre forståelse af vigtigheden af ceeg-overvågning hos kritisk syge patienter og for at beslutte, hvilke resultater af en sådan overvågning der skal forventes. Vi fandt ud af, at det gennemsnitlige antal AED – ændringer i ceeg-gruppen var meget højere end i kontroller-udførelse af cEEG har resulteret i flere AED-justeringer og, formodentlig, mere individualiseret pleje. I modsætning til vores oprindelige hypotese har ceeg-overvågning ikke resulteret i bedre kortsigtede resultater sammenlignet med kontroller. Efter kontrol for kliniske variabler var GCSD og dispositioner ens mellem de 2 grupper, og begge grupper af patienter havde et højt niveau af handicap og funktionel afhængighed på udskrivningstidspunktet.
af de patienter, der blev overvåget med cEEG, havde 72, 6% mindst 1 AED-ændring, hvilket er højere end rapporteret i tidligere undersøgelser . Mens 52,6% af patienterne havde en AED-ændring inden starten af cEEG, forekom de fleste ændringer under overvågningen. Beslutningen om at ændre behandlingen før ceeg-initiering skyldtes standardpraksis med at indlede anfaldsprofylakse hos patienter med akut hjerneskade , vidne til trylleformularer, der er mistænkelige for anfald, eller en stigende bevidsthed om ikke-krampeanfald som en årsag til encefalopati . CEEG gav imidlertid vigtige oplysninger, der resulterede i yderligere finjustering af den eksisterende terapi, hvilket fremgår af næsten et 3,5 gange højere antal AED-ændringer under cEEG sammenlignet med samlede ændringer både før og efter cEEG. Selvom patienter , der gennemgår cEEG på grund af et vidne anfald forventes og har vist sig at have flere AED-ændringer, havde de, der blev overvåget på grund af encefalopati af variabel etiologi, også flere AED-ændringer end kontroller. Derfor er det usandsynligt, at den observerede stigning i behandlingsændringer kun er relateret til anfald. Mens AED ‘ er blev initieret i en betydelig del af kontrollerne, var dette i vid udstrækning baseret på profylaktisk antiepileptisk behandling til anfaldsforebyggelse hos patienter med intracerebral blødning og traumatisk hjerneskade .
i en retrospektiv undersøgelse, Kilbride et al. har vist, at udførelse af cEEG fører til AED-modifikationer hos 52% af patienterne, inklusive behandlingsstart hos 14%, modifikation hos 33% og seponering hos 5% . I alt 101 undersøgelser viste ingen AED-ændringer ved indledningen af ceeg-overvågning, men anfald blev til sidst påvist i 20 undersøgelser, som alle førte til AED-initiering. I en anden undersøgelse, Abend et al. rapporterede, at AED ‘ er blev startet i 28%, ændret i 15% og ophørte i 4% som følge af ceeg-overvågning . Deres AED-modifikationsrater er lavere sammenlignet med vores undersøgelse. Denne uoverensstemmelse skyldes forskellige undersøgelsesdesign. For det første omfattede vores undersøgelse ikke patienter indlagt med anfald, fordi vi ikke kunne finde en kontrolgruppe til sammenligning, mens andre undersøgelser omfattede sådanne patienter, men ingen kontrolgrupper var inkluderet. Denne udelukkelse var baseret på vores hospitalsretningslinje, der angiver, at alle patienter, der er indlagt med anfald, skal modtage cEEG, medmindre de kommer sig til baseline, eller den optagende udbyder dokumenterer en anden grund til ikke at få cEEG. Sekund, i modsætning til Kilbride et al., vores undersøgelse omfattede kun voksne patienter indlagt på ICU snarere end til nogen Hospitalsenhed . Derfor var det sandsynligt, at vores patienter som gruppe havde højere sygelighed og en højere sandsynlighed for at identificere tilstande såsom Super-ildfast status epilepticus, som kan være forbundet med langvarig varighed af hospitalsophold og ceeg-overvågning og en stigning i de samlede AED-ændringer .
ud over AED-receptmønstre undersøgte vi også resultater ved udskrivning ved hjælp af tidligere validerede skalaer: gos) og modificeret-Rankin-skala (mRS) . Disse skalaer er kategoriseret efter graden af handicap, hvorved 4 eller 5 på GOS og 0-2 på mRS indikerer mild eller ingen handicap . Selvom mRS-scorerne er påvirket af evnen til at ambulere, replikerer scorerne på 0-2 nøje scorerne på 4-5 på GOS . Samlet set var der høj handicap og ugunstig resultatprofil i begge tilfælde og kontroller. Patienter, der fik cEEG, var mindre tilbøjelige til at have et positivt resultat ved udskrivning end kontroller, men denne forskel var ikke signifikant efter justering for kovariater. Denne forskel var potentielt drevet af tilfælde, der havde nogen epileptiform aktivitet opdaget på cEEG (39,7% af alle ceeg-patienter), da de havde mindre gunstige resultater og lavere udledning GCS på univariat analyse sammenlignet med tilfælde, hvis overvågning ikke afslørede sådanne abnormiteter, og hvis resultater svarede til Kontroller. Årsagen til at opnå ceeg-overvågning påvirkede også resultaterne, fordi patienter, der blev overvåget på grund af encefalopati, havde signifikant mindre gunstige resultater sammenlignet med dem, der blev overvåget på grund af beslaglæggelse-vidne eller beslaglæggelse-mistanke. Dette var dog kun tydeligt ved decharge GOS og ikke decharge mRS, muligvis på grund af en uforholdsmæssig fordeling af patienter på tværs af mRS-score på 0-2 og 3-6. Effekten på resultaterne af gruppen af patienter med anfald eller status epilepticus ved indlæggelse er ukendt, fordi disse patienter blev udelukket fra undersøgelsen. Varighed af hospitalsophold sammen med andre faktorer, såsom GCSA, kan forklare en mangel på forskelle i resultater mellem grupperne. Faktisk har længere ICU-ophold været forbundet med udviklingen af alvorligt handicap eller død , og ceeg-patienter havde længere ophold både på ICU og hospital (tabel 1). Det er også muligt, at et længere ICU-ophold hos patienter, der får cEEG, delvis er en artefakt relateret til kunstigt forlængelse af evalueringen af det primære ledelsesteam for at øge udbyttet af cEEG, men vores undersøgelse var ikke designet til at teste denne hypotese. Derudover havde patienter, der havde nogen epileptiform aktivitet opdaget på cEEG, endnu længere varighed af hospital og ICU-ophold og et større antal comorbiditeter sammenlignet med ceeg-patienter med negative for epileptiform aktivitetsovervågningsresultater, og det er den tidligere gruppe, der sandsynligvis drev de mindre gunstige resultater i ceeg-gruppen sammenlignet med ikke-cEEG-gruppen (tabel 1).
et højt handicapniveau er sandsynligvis forbundet med snarere end forårsaget af brugen af cEEG, da årsagssammenhæng ikke kan fastslås ud fra en observationsundersøgelse. Desuden kan cEEG som en diagnostisk test ikke direkte påvirke resultaterne, men påvirker snarere direkte behandlingsvalg, der derefter kan påvirke resultatet. Beslaglæggelser er et epifænomen, der ofte forekommer i forbindelse med akut hjerneskade (slagtilfælde, TBI og intrakraniel blødning) og kan afspejle alvorligheden af skaden og dermed direkte bidrage til dårligere resultater . Desuden kan deres behandling ikke nødvendigvis forbedre det endelige resultat. Mens både ikke-konvulsiv og konvulsiv status epilepticus har været forbundet med øget sygelighed og dødelighed , og det kan antages, at deres påvisning ved cEEG og efterfølgende behandling forbedrer sygelighed og dødelighed, denne antagelse er vanskelig at bevise i praksis, da opnåelse af en kontrolpopulationsgruppe ville være både udfordrende og potentielt uetisk . Desuden vil de samlede resultater sandsynligvis blive påvirket af sygdomsspecifikke faktorer, såsom intracerebral blødning (ich) score ved indledende præsentation for ich, snarere end anfald, ud over alder, indlæggelse GCS og varighed af hospitalsophold .
vores resultater er ikke nødvendigvis i strid med undersøgelsen af Ney et al., hvilket viste lavere dødelighed på hospitalet hos næsten 6000 patienter overvåget med cEEG sammenlignet med næsten 35000 patienter overvåget med rutinemæssig EEG . Sammenligninger mellem undersøgelserne er vanskelige, da patienter i Ney et al. undersøgelse modtog rutinemæssig EEG, mens kontrol i vores undersøgelse ikke modtog nogen EEG. Fangsthastigheden for anfald øges med varigheden af cEEG med den rutinemæssige, 20-min EEG, der vides at gå glip af >50% af patienterne, der til sidst har anfald, når de overvåges i mere end 24-72 timer . Endvidere var dataindsamlingsmetoderne forskellige (retrospektiv database mining vs. prospektiv single-center samling), med faldgruberne i retrospektive database mining undersøgelser allerede anerkendt . Derudover, i undersøgelsen af Ney et al. , der var ingen forskel i varighed af hospitalsophold mellem de 2 grupper, mens vores undersøgelse fandt længere varighed af hospital og ICU-ophold for ceeg-gruppen.
der er begrænsninger for denne undersøgelse. For det første blev resultaterne kun undersøgt ved decharge; derfor blev langsigtede resultater ikke konstateret. Der kan være en potentiel fordel ved forbedring af både langtidsbeslag og kognitive resultater med tidlig påvisning og behandling af ikke-krampeanfald , og det er usandsynligt, at disse afspejles på udskrivningstidspunktet. Yderligere, de resultatmål, der blev brugt i denne undersøgelse , er specifikke for visse diagnoser; for eksempel, GOS var designet til at studere resultatet efter TBI, mens mRS var designet til at studere resultater efter slagtilfælde . Disse skalaer er muligvis ikke optimale til måling af resultater i den nuværende indstilling hos patienter med variable diagnoser, der præsenteres for behandling. Som sådan kan udvikling af en bestemt skala, der muliggør overvågning af resultater hos patienter med variable diagnoser ved præsentation, være af betydning for feltet. For det andet kan variabilitet i rapportering og fortolkning af visse EEG-egenskaber, såsom baggrundsrytme, epileptiforme udledninger og diagnose af ikke-krampeanfald have bidraget til resultaterne af vores undersøgelse. Dette er blevet demonstreret i tidligere undersøgelser, og en anden undersøgelse dokumenterede for nylig, at hvordan EEG fortolkes påvirker behandlingsvalgene . Udvikling og tværsnitsvalidering af EEG-foranstaltninger er af betydning . For det tredje var der iboende forskelle mellem grupperne, hvor ceeg-patienter generelt var sygere (lavere indlæggelse GCS og længere varighed af hospital og ICU-ophold). Selvom resultatsammenligningerne mellem grupperne blev kontrolleret for disse faktorer, er det muligt, at andre faktorer, der ikke blev undersøgt direkte, påvirkede resultaterne hos patienter, der fik cEEG. Mens grupper blev matchet på en måde, der minimerede potentielt praksismønster og udvælgelsesforstyrrelser, det er muligt, at andre faktorer spillede yderligere roller i kliniske beslutninger vedrørende bestilling eller ikke bestilling af cEEG. “Intentionen om at overvåge” kan i sig selv være en indikator for patientens generelle sværhedsgrad og kan være en markør for dårlige resultater. De patienter, der havde identificeret epileptiforme abnormiteter, var bestemt også de sygeste, hvilket fremgår af flere comorbiditeter og længere ICU-ophold. Således kan den samlede sygelighed køre resultaterne. På grund af undersøgelsens observationsmæssige karakter var vi ikke i stand til at undersøge indflydelsen af menneskelige faktorer på beslutningsprocessen for at opnå eller ikke opnå ceeg-overvågning. Derfor var vi ikke i stand til at vurdere denne mulighed. Desuden gør tilstedeværelsen af flere etiologier det udfordrende at kontrollere for den samlede sværhedsgrad af sygdomsbyrde i begge grupper, skønt korrelative markører såsom antal comorbiditeter og optagelse GCS blev brugt til dette formål. Derudover er diagnosen ved indlæggelse muligvis ikke nødvendigvis diagnosen ved udskrivning; for eksempel hos en patient indlagt med encefalopati kan diagnosen senere ændres til andre tilstande såsom CNS-infektion og slagtilfælde. Sådanne oplysninger blev ikke indsamlet som en del af denne undersøgelse. Endelig blev en stor del af patienterne, der ellers ville blive overvåget med cEEG (anfald og status epilepticus ved indlæggelse) udelukket fra dataindsamling på grund af manglende evne til at finde kontroller. Havde vores undersøgelse inkorporeret disse patienter, kan resultaterne have været forskellige.
