diskussion
det operative og radiologiske udseende hos patienter 4 og 5 er meget ens. På grund af det forhøjede prolactin i patient 5 og noget anderledes histologi er det imidlertid af særlig interesse. For mens tumorens udseende ved operation og radiologiske evalueringer ikke efterlod nogen tvivl om meningiom, forblev flere neuropatologer tvivlsomme og kunne ikke beslutte sig, hvis tumoren var meningiom eller hypofyseadenom. Den udvendige præoperative scanning af denne sag er ikke tilgængelig, men radiolograpporten om angiogrammet siger: “fundet af en rødme, der vedvarer i den sene venøse fase uden neurovaskularitet eller tidlige dræningsårer, er kompatibel med et parasellært meningiom.”En sådan flush er karakteristisk for meningiom og ikke hypofyse adenom. Derudover er meningealhalen i figur 5c typisk for meningiom. Selv efter immunhistokemiske og elektronmikroskopiske fund forblev neuropatologerne i tvivl. En rapport siger: “mens den lysmikroskopiske morfologi er mest tyder på hypofysetumor, kalder manglen på sekretorisk vesikel denne diagnose i tvivl.”Fordi foreningen af meningiom med forhøjet prolactin ikke er usædvanlig, og de andre indikationer forklaret ovenfor, inkluderede vi sagen som meningiom.Operation og strålebehandling er de to mest almindelige behandlinger for CSM. Især når radikal eller aggressiv fjernelse af tumoren er involveret, kan disse være forbundet med relativt højere dødelighed og sygelighed end andre intrakranielle tumorer. Strålebehandling krymper tumoren i nogle eller bremser væksten i andre uden dødelighed; alligevel er dette også forbundet med komplikationer, som det vil blive diskuteret senere. Oftalmoplegi er den største komplikation af tumoren uden og med behandlinger. Uanset årsagen er dens forekomst imidlertid en vigtig overvejelse for valg af en behandling. Fordi bortset fra formindsket visuel kapacitet, den resulterende ansigtsdisfigurement producerer en større ændring i patientens mentation og sociale liv. En gennemgang af litteratur understøtter ovenstående udsagn, ligesom en detaljeret gennemgang af litteratur af Klinger et al.
DeMonte et al. rapporterede, at 31 (76%) af deres 41 CSM-patienter havde “total fjernelse.”Tre patienter døde; hos de resterende 38 patienter forbedredes allerede eksisterende kraniale nerveunderskud hos 14%, forblev uændret hos 80% og forværredes permanent hos 6%. Desuden oplevede syv patienter i alt 10 nye kraniale nerverunderskud. Ud af de 10 patienter, der havde total fjernelse, havde man tilbagefald 5 år efter operationen. Cerebral iskæmi forekom hos tre patienter: i en, midlertidig og i to, resterende hemiplegi. Ikke desto mindre siger forfatterne, at “aggressiv fjernelse af CSM’ er kan udføres med acceptable niveauer af sygelighed og dødelighed.”
Blake et al. analyserede dette resultat og var uenig i deres konklusion og kommenterede, at det ikke var klart for dem, at aggressiv kirurgisk resektion væsentligt forbedrede enten tumorens naturlige historie eller prognosen efter mindre radikal behandling. De antyder i stedet, at procedurens sygelighed og dødelighed muligvis ikke retfærdiggør dens anvendelse undtagen hos udvalgte patienter. Som svar, DeMonte et al. understregede, at de fleste af patienterne i deres undersøgelse havde vist tegn på nylig tumorvækst, og alle tumorer strakte sig uden for den kavernøse sinus.
strålebehandling anvendes som en alternativ behandling for CSM. Hasegaja et al. undersøgte 150 CSM-patienter, eksklusive atypiske eller ondartede meningiomer, hos hvem 111 kunne følges med neuroimaging og i en median periode på 62 måneder, og fandt, at gammaknivstråling (GKR) var forbundet med progressionsfri overlevelsesrate på 87% og 73% og tumorkontrolhastigheder på 94% og 92% ved henholdsvis 5 og 10 år. Det funktionelle resultat hos 43 (46%) patienter blev forbedret, 40 (43%) forblev stabilt, og 11 (12%) havde værre allerede eksisterende eller nyudviklede symptomer. I et andet papir, Park et al. fundet regression af tumorvolumen hos 61%, uændret hos patienter 25% og forværret hos 15% i løbet af en median opfølgning 101 måneder.
komplikationer af GKR er bestemt mindre end operative komplikationer; ikke desto mindre eksisterer de. For eksempel Skeie et al. i en undersøgelse med et gennemsnit på 82 måneders opfølgning på 100 patienter observerede 6,0% komplikationer: optisk neuropati hos to, hypofysedysfunktion hos tre, forværret diplopi hos en og strålingsrelateret ødem hos en patient. De fandt ingen dødelighed, og 88,0% af patienterne var i stand til at leve uafhængige liv ved endelig opfølgning. Imidlertid forekommer komplikationerne ved kirurgi normalt kort efter operationen, men med stråling kan komplikationer forekomme længe efter. For eksempel al-Mefty et al. beskrevet et tilfælde af en patient, der udviklede en clival tumor 30 år postirradiation. Sughrue et al. analyserede 2065 tilfælde af CSM gennem metaanalyse og fandt en hastighed på 3,2% gentagelse behandlet med stereotaktisk radiokirurgi (SRS) sammenlignet med 11,1% i bruttototal resektion og 11,8% i subtotal resektion. Derudover fandt de, at kranial neuropati var markant højere hos patienter, der gennemgik resektion (59.6%) sammenlignet med 25,7% hos dem, der gennemgik SRS-behandling.
I mellemtiden Amelot et al. behandlede 90 CSM-patienter symptomatisk i 2-5 år. Patienterne havde store symptomer såsom nedsat oculomotorisk funktion og mindre symptomer såsom intermitterende diplopi. 67,9% af patienterne med store symptomer og 80% af patienterne med mindre symptomer “asymptomatiske.”Derudover fandt de, at 44 ud af 53 patienter ikke viste nogen signifikant vækst i denne periode, og 42 var ikke symptomatiske til at begynde med.
følelsesmæssige og sociale komplikationer kan også forekomme: bortset fra nedsat visuel kapacitet har den æstetiske disfigurement af oftalmoplegi en dybtgående indvirkning på en patients liv, især hos yngre individer. Det mindsker selvbillede og gør det vanskeligt at finde beskæftigelse på trods af alle kvalifikationer; det kan hindre det ønskede sociale liv og personlige forhold. Det er svært at forstå bias og stigma en person med endnu mindre facial vansiring går igennem. Virkningen stammer fra den måde, samfundet opfatter vansiring på, og den måde, personen reagerer på den måde, han behandles på.
for eksempel Ryan et al. udført en undersøgelse, hvor 98 deltagere blev instrueret i at håndtere rekvisitter, der tidligere blev håndteret af enten en sund konfødereret eller af en konfødereret simulering af medicinske tilstande, der påvirker ansigtsfødselsmærket og påvirkningen. Deltagerne demonstrerede stærk adfærdsmæssig undgåelse for at håndtere rekvisitten, da den var blevet håndteret af confederates med indflydelse eller fødselsmærke og viste “ansigtsudstillinger af afsky.”Ryan et al. skriv, ” denne implicitte undgåelse forekommer, selv når de eksplicit ved, at sådanne tegn – fødselsmærket her – skyldes en ikke-smitsom tilstand.”Og i 2018 studerede Marks social frygt hos patienter med ansigtsdisfigurement og fandt ud af, at deres sociale fobi lignede dem med agorafobi.
CSM behandles normalt ved operation, stråling eller begge dele. Den tilgængelige litteratur, hvoraf nogle er rapporteret her, indikerer, at begge behandlinger er effektive. Imidlertid er det vanskeligt at måle, i hvilken grad hver behandling bidrager; det antages for det meste. Hovedformålet med enhver behandling for CSM er at forhindre vækst af tumoren og for at forhindre forekomst af oftalmoplegi. Fordi tumoren vokser langsomt over år, er det vanskeligt at vurdere graden af forebyggelse af vækst på grund af strålebehandling. Den faktiske terapeutiske virkning af stråling er også vanskelig at måle, medmindre oftalmoplegien elimineres eller i det mindste reduceres. Resultaterne af en operation til reduktion af tumorvolumen og dets terapeutiske virkninger er umiddelbart synlige, men komplikationshastigheden er højere, og væksten kan stadig fortsætte.
fordi begyndelsen af diplopi er uafhængig af tumorens størrelse, ved vi ikke, hvornår diplopi vil forekomme. Desuden, hvis det gør det, forkortelse af musklen som i tilfælde af patient 2 eller andre ikke-invasive symptomatiske behandlinger som rapporteret af Amelot et al. kan være til hjælp i et stykke tid og passende for visse patienter. Ligesom patient 1, man foretrækker måske at vente til pensionering eller andre begivenheder, eller som patienter 1 og 3, man foretrækker måske ikke at tage nogen risiko for liv. Før en behandling anbefales, er en grundig vurdering af patientens mål, ønsker og fysiske tilstand således en væsentlig del af forholdet mellem læge og patient.
På trods af en detaljeret præsentation af potentielt resultat kan få patienter virkelig forstå virkningen af den fysiske handicap og ansigtsdisfigurement forårsaget af oftalmoplegi, før de faktisk gennemgår operationen. Hvis en radikal operation anbefales, accepterer patienter ofte denne mulighed på trods af den potentielle postoperative oftalmoplegi, idet de tror, at de for at undgå døden skal gennemgå operationen. Men selv ubehandlet forekommer døden sjældent. Eller en patient kan acceptere operation i håb om, at en eksisterende oftalmoplegi kommer sig. Anbefaling til en behandling bærer således et fantastisk etisk ansvar. Diskussion af blindhed, lammelse og død er ikke let at høre. Patienter forstår sjældent, hvad de vil gennemgå, og accepterer behandlingen baseret på tillid.
ikke desto mindre skal en patient i sidste ende vide hvorfor og af hvilken grund en behandling anbefales, og lægen skal vide, hvorfor patienten accepterer eller afviser en behandling. Til tider kan en som patient 1 være urimeligt tøvende med at acceptere en operation på grund af ældre alder eller andre grunde og lider alvorlige konsekvenser af blindhed. Uden tvang har en sådan patient brug for opmuntring, hvis den planlagte operation ikke er så risikabel som patienten opfatter.
som en anmeldelse af Klinger et al. indikerer, behandling af CSM har gennemgået en udvikling, og radikal operation er ikke længere begunstiget. Måske, i lejlighedsvise patienter med ondartede, aggressive eller hurtigt voksende tumorer, kan radikal operation være nyttig. De patienter, der præsenteres her, er for få til at kunne komme med en generel retningslinje; alligevel indikerede de, at når spontan oftalmoplegi opstår, gør det det langsomt og gradvist. Derudover indikerer en gennemgang af litteraturen, at død forårsaget af spontan vækst sjældent forekommer, medmindre tumoren er ondartet. Derfor er behandlingen af CSM bedst baseret på bevis for tidspunktet for oftalmoplegien.
i dag kan banen for tumorens vækst let bestemmes ved klinisk opfølgning kombineret med radiologiske undersøgelser, såsom Mr. Bestemt viste patienter i denne undersøgelse, at forstyrrende diplopi muligvis ikke forekommer i lang tid. Der synes således ikke at være noget presserende ved behandling af CSM med hverken operation eller strålebehandling, især hvis det er asymptomatisk, eller symptomerne ikke forstyrrer patienten og kan behandles med ikke-invasiv behandling. En bestemt periode med” Vent og se ” kan forsinke de potentielle komplikationer ved en operation og stråling, indtil beviset angiver deres behov baseret på symptomer og patientens ønske. Ikke desto mindre kan diplopi hos nogle patienter, som hos patienter 4 og 5, forårsage betydelig begrænsning i deres funktion til at arbejde; i sådanne tilfælde synes en begrænset operation til at lindre symptomer efterfulgt af stråling rimelig.
