historie

en 22-årig kvinde med en historie med stofmisbrug blev fundet af sin mor bevidstløs og reagerer ikke hos en vens hus. Det blev rapporteret, at hun havde en 2-ugers historie med manglende respons og opkastning. Hun blev ført til et lokalt hospital af akutmedicinske tjenester.

ved indlæggelse oplevede patienten et generaliseret tonisk-klonisk anfald og blev intuberet til luftvejsbeskyttelse. Hun var markant hyponatremisk, hendes urintoksikologiske resultater var negative, og computertomografiske (CT) billeder af hovedet var angiveligt normale (billeder utilgængelige). Hendes natriumniveau blev hurtigt korrigeret i løbet af 11 timer. Det oprindelige natriumniveau var 113 mmol/L. fem timer senere var det 124 mmol/L, og 6 timer efter det var det 136 mmol/L. i de første par dage af indlæggelse forblev patienten fuldstændig uresponsiv. På den 5.dag af indlæggelse begyndte hun spontant at åbne og lukke øjnene, men hun fulgte ikke kommandoer eller sporbevægelser. Serielle elektroencefalogrammer viste en polymorf deltarytme, et fund, der var i overensstemmelse med svær hypoksisk encefalopati. Magnetisk resonans (MR) billeddannelse udført 2 uger senere viste angiveligt omfattende begrænset diffusion gennem hjernebarken, thalami og pons (billeder ikke tilgængelige). Hendes mentale status forblev uændret i cirka 2 måneder, på hvilket tidspunkt hun blev overført til et tertiært plejecenter.

Ved optagelse til det tertiære plejecenter blev hun igen bemærket at spontant åbne og lukke øjnene. Væsentlige fund af neurologisk undersøgelse var decerebrat kropsholdning, bilateral hypertoni i de øvre lemmer, Babinski-refleks på højre side og normal (nedadgående) plantarrefleks til venstre.

billeddannelsesresultater

ikke-forbedret CT udført kort efter,at patienten blev overført til det tertiære plejecenter, afslørede et stort godt afgrænset område af hypoattenuering inden for pons (, Fig 1a,) med bilaterale symmetriske foci af hypoattenuering i thalami (,, Fig 1b), fund, der tyder på osmotisk demyeliniseringssyndrom.

fremtrædende signalabnormiteter blev set inden for de basale ganglier, thalami og pons på efterfølgende T2-vægtede billeder, fund, der tyder på osmotisk demyeliniseringssyndrom (,Fig 2a, ,2b,,,). Diffusionsvægtede billeder viste øget signalintensitet i basalganglierne, thalami, og pons, med konkordante øgede ADC-værdier, fund, der indikerer T2 shine-through (,,, Fig 2C,, 2D,). På FLAIR og mellemvægtede billeder blev bilateral kortikal T2-forlængelse set ved konveksiteterne med subtile tilknyttede diffusionsabnormiteter, fund, der tyder på kortikal laminær nekrose (,,,,,Fig 2e).

patologisk evaluering

Ved sektionering var det cerebrale kortikale bånd af de tidsmæssige og parietale lobes normalt i tykkelse, men blødt og blegt, med et hyperemisk bånd, der fremhævede det grå Stof–hvide stofkryds (,Fig 3a,). Mikroskopisk undersøgelse af disse områder af de tidsmæssige og parietale lobes afslørede neuronal frafald, talrige histiocytter og fokale dystrofiske forkalkninger (,,Fig 3b). Disse grove og histologiske fund tyder på kortikal laminær nekrose. Derudover, selvom lillehjernen syntes normal ved grov undersøgelse, næsten fuldstændigt tab af Purkinje-celler med tilhørende Bergmann gliose blev observeret ved histologisk analyse. Ligesom laminær nekrose er tab af Purkinje-celler med Bergmann gliose forbundet med hypoksi eller anoksi.

pons forekom markant unormale ved både grov og mikroskopisk undersøgelse. Inden for midten af pons var der et 2,3 cm, godt omskrevet, symmetrisk, rhomboid område, der var blødt og solbrunt (,Fig 4a,,). Ved histologisk analyse blev der observeret rigelige skummende histiocytter, reaktive neuroner og fravær af inflammation (,,Fig 4b,). Hurtig blå farvning af dette område viste et tab af myelin (,,, Fig 4c). Neurofilamentproteinfarvning viste bevarelse af de neuronale aksoner. Disse fund tyder på central pontin myelinolyse. Derudover blev bilateral myelinolyse af den eksterne kapsel set. Resten af det kortikale hvide stof var ikke bemærkelsesværdigt. Endelig viste undersøgelse af rygmarven bleghed og degeneration af kortikospinale kanaler, fund, der tyder på fornærmelse mod disse kanaler på pons-niveauet.

Diskussion

Central pontin myelinolyse blev beskrevet i 1959 som en tilstand set hos alkoholiske og underernærede patienter (,1). Disse patienter udviklede spastisk kvadriplegi, pseudobulbar parese (kendetegnet ved svaghed i hoved og nakke, dysfagi og dysartri) eller encefalopati i forbindelse med ikke-inflammatorisk demyelinering centreret inden for pons. I 1962 blev det bemærket, at dette myelinolysesyndrom kunne forekomme uden for pons, en tilstand, der kaldes ekstrapontin myelinolyse. Steder med ekstrapontin myelinolyse inkluderer de basale ganglier og det cerebrale hvide stof og, mindre almindeligt, den perifere hjernebark, hippocampi og laterale genikulerede kroppe (, 2). Ekstrapontin myelinolyse forekommer almindeligvis i forbindelse med central pontin myelinolyse; det kan dog også ses isoleret (, 3). Udtrykket osmotisk demyeliniseringssyndrom bruges til at omfatte begge enheder.

i løbet af 1970 ‘erne og 1980’ erne blev det klart, at sygdommen ikke kun forekom hos alkoholiske eller underernærede patienter, men også ofte var forbundet med hurtig korrektion af hyponatræmi,hvor natriumniveauet stiger med mere end 12 mmol/L/D (, 4). Patienter med osmotisk demyeliniseringssyndrom har typisk alvorlige elektrolytforstyrrelser, som fører til anfald eller encefalopati. Da normonatremi genoprettes, forbedres mental status og kan vende tilbage til normal inden for 48-72 timer, kun for hurtigt at forværres dage senere. Symptomer i den anden periode med mental forringelse inkluderer dysartri, dysfagi, slap kvadriparese, der senere bliver spastisk og vandret bliklammelse(,3,,5,,6). Koma eller delirium følger typisk (, 3).

osmotisk Demyeliniseringssyndrom påvirker mænd oftere end kvinder, og det er mest almindeligt hos middelaldrende patienter (,2). Mekanismen for myelinolyse er ikke fuldt ud forstået; det menes imidlertid at være forbundet med intramyelinitisk opdeling, vakuolisering og brud på myelinskeder, hvilket formodentlig skyldes osmotiske virkninger ved indstilling af korrektion af natriumniveauer (, 5). Oligodendrocytter, der udgør skederne, er særligt følsomme over for osmotiske ændringer; derfor er fordelingen af de ændringer,der opstår med osmotisk demyeliniseringssyndrom, parallel med fordelingen af oligodendroglialceller (, 5,, 6). Alkoholiske og underernærede patienter er generelt mangelfulde i organiske osmolytter,en tilstand, der kan sætte dem i større risiko for at udvikle osmotisk demyeliniseringssyndrom (, 6). Yderligere comorbide tilstande, der disponerer patienter for osmotisk demyeliniseringssyndrom,inkluderer langvarig brug af diuretika; leversvigt; organtransplantation, især levertransplantation med cyclosporinbrug; og omfattende forbrændinger (, 6,, 7).

billeddannelsesresultater af osmotisk demyeliniseringssyndrom hænger typisk bag kliniske symptomer, og billeder erhvervet inden for 1-2 uger efter symptomdebut viser ofte ingen træk ved sygdommen (,5,,8). Billeddannelse udført efter symptomer har været til stede i 2 uger er blevet anbefalet for at hjælpe med at bekræfte diagnosen, selvom osmotisk demyeliniseringssyndrom ikke kan udelukkes med billeddannelse alene (,5,,9). Nyere undersøgelser har bemærket, at begrænset diffusion kan ses i områder med myelinolyse så snart 24 timer efter symptomdebut, og nogle forfattere går derfor ind for at udføre diffusionsvægtet billeddannelse tidligt i sygdomsforløbet (,5).

CT er mindre følsom end MR-billeddannelse ved skildring af osmotisk demyeliniseringssyndrom (,10). Områder med myelinolyse er hypoattenuerende, normalt placeret inden for den basilære del af pons, og mangler en masseeffekt. Pontine tegmentum Skånes ofte. Områder med hypoattenuering ses også ofte i andre områder end pons (f.eks. i basalganglier og thalamus); disse fund er tegn på ekstrapontin myelinolyse (, 11).

et symmetrisk tridentformet område i de centrale pons er et karakteristisk fund på T2-vægtede og FLAIR MR-billeder. De ventrolaterale pons og pontindelen af kortikospinale kanaler er typisk skånet (,2,,5,,12). Nedsat signalintensitet i de berørte områder uden masseeffekt er et klassisk fund på T1-vægtede billeder. Mindre almindeligt forekommer læsioner isointense i forhold til omgivende hjernevæv på T1-vægtede billeder. Læsioner forbedres typisk ikke efter administration af kontrastmateriale (,2,,13). Sagsrapporter har antydet,at begrænset diffusion kan ses tidligere end de klassiske fund i områder med osmotisk demyelinering på T2-vægtede billeder (, 5,, 14). Fordi vores billeder blev opnået mere end 2 måneder efter, at patientens hyponatræmi hurtigt blev korrigeret, blev ADC-værdier i områderne med demyelinering ikke længere reduceret. Rapporter fra Mr-billeddannelsesevalueringen udført på det udvendige hospital 2 uger efter, at natriumniveauet blev korrigeret, oplyste, at begrænset diffusion blev identificeret.

bevis for kortikal laminær nekrose, som ofte forekommer i indstillingen af hypoksi, blev også set ved billeddannelse og patologisk analyse. Selvom patienten ikke var hypoksisk på det tertiære plejecenter, og overførselsoptegnelser fra det eksterne hospital rapporterede ingen episoder af hypoksi under hendes indlæggelse, havde hun inden den første indlæggelse ikke reageret i cirka 2 uger, i hvilket tidsrum hun kastede op gentagne gange og ville have været i høj risiko for en hypoksisk episode. Årsagen til de kortikale læsioner kan have været hypoksi, der opstod i løbet af de 2 ugers manglende respons.

Ved bruttoundersøgelse vises regioner, der er ramt af osmotisk myelinolyse,som bløde solbrune områder, der typisk er bilaterale og symmetriske (, 2). Ved histologisk analyse viser disse regioner sig at have rigelige skummende histiocytter uden infiltrat af lymfocytter eller neutrofiler. En af de mest almindelige årsager til demyelinisering er demyelinisering, og neurofilamentproteinfarvning viser bevarelse af neuronale aksoner.

da der ikke har været nogen store kliniske forsøg, der undersøger behandlinger for osmotisk demyeliniseringssyndrom, er behandlingen stort set støttende. Sagsrapporter har antydet, at steroider, intravenøs immunoglobulin og thyrotropinfrigivende hormon kan være nyttige; der er dog ingen fund fra et stort forsøg til støtte for brugen af disse terapier. Selvom resultater af dyreforsøg har antydet, at genindførelse af hyponatræmi kan være gavnlig, er der kun foretaget lidt forskning hos mennesker (,3,,15).

prognosen for osmotisk demyeliniseringssyndrom varierer og har ingen tilsyneladende forbindelse til kliniske træk eller billeddannelsesfund (,3). I en undersøgelse af 34 patienter med central pontin myelinolyse døde to; 10 overlevede, men blev efterladt med betydelige neurologiske følger,hvilket gjorde dem ude af stand til at leve uden hjælp; 11 havde nogle underskud, men var i stand til at tage sig af sig selv; og 11 kom sig fuldstændigt (, 16).

vores patient havde kliniske, radiologiske og patologiske fund, der er typiske for osmotisk demyeliniseringssyndrom. Efter en 2 måneders indlæggelse, der omfattede overførsel til et tertiært plejecenter, blev alt undtagen komfortpleje trukket tilbage. Patienten døde kort efter.