Rachel M. Frank

Craig J.
Della Valle

konstruktion og implantation

vores præference for en statisk afstandsstykke inkluderer brugen af to intramedullære dyvler formet over en gevindskåret Steinmann-stift. Steinmannn-stiften tilføjer styrke til konstruktionen (svarende til armeringsjern), og brugen af en gevind i modsætning til en glat Steinmannn-stift anbefales for at forhindre delaminering af cementen fra Steinmann-stiften under ekstraktion. Den anvendte Steinmann-Stift er typisk 4,8 mm i diameter og 23 cm i længden. Selvom mængden af antibiotika, der skal anvendes i afstandsstykker, er kontroversiel, er vores præference 3 g vancomycinpulver og 1, 2 g tobramycinpulver pr. Cement med høj viskositet har vist sig at eluere antibiotika mere effektivt end cement med lavere viskositet, og en kombination af antibiotika (i modsætning til brugen af et middel) forbedrer elueringen yderligere og udvider bakteriedækningen; højere doser af antibiotika kan være sikre at bruge, hvis der vælges en cement med lav viskositet, men patienter skal overvåges nøje for komplikationer såsom nyresvigt, hvis der anvendes højere doser.

Figur 1. En metallisk si bruges til at knuse
antibiotikapulveret og blandes med cement
pulveret.

billeder: Frank RM, della Valle CJ

antibiotikapulveret leveres på marken og knuses ved hjælp af en metallisk sil (Figur 1) og blandes derefter med cementpulveret. Monomeren tilsættes pulveret og blandes i hånden og opdeles derefter i tredjedele; hver alikvot rulles derefter for hånd for at skabe en dyvel omtrent samme længde som Steinmann-stiften (figur 2a) efterfulgt af indlejring af Steinmann-stiften i cementen (figur 2b) og derefter rulle dyvelen for fuldstændigt at dække Steinmann-stiften med cement (figur 2C). Dyvlerne får nu lov til at hærde helt på bagbordet. En pakke cement er typisk tilstrækkelig til at konstruere tre dyvler, som kan være lavet af let varierende diametre (10 mm til 14 mm) for at give kirurgen et valg af størrelser at bruge. Husk, at tendensen er at gøre dyvlerne for store med hensyn til diameter, og disse passer ikke ind i medullærkanalen.

figur 2. Fremstilling af antibiotiske cementdykler til de intramedullære kanaler er vist. Antibiotikacementet rulles ind i en dyvel, der er omtrent samme længde som den gevindskårne Steinman-stift, som vil blive brugt som kerne (a). Den gevindskårne Steinmann-Stift er den indbyggede iontil dybden (B). Cementdyvelen rulles med hånden (C).

mens cementdyklerne hærder, udføres en anterior synovektomi efterfulgt af fjernelse af de implanterede komponenter og cement (hvis til stede) efterfulgt af en posterior synovektomi og en omhyggelig debridering af enhver resterende cement, inficeret udseende knogle eller blødt væv. De benede overflader kan yderligere debrideres og skæres fladt med en oscillerende sav. Tibial – og lårkanalerne åbnes derefter med en boremaskine og ryddes af løs cancelløs knogle ved hjælp af en hæklenål (figur 3) efterfulgt af rensning af hele såret med pulserende skylning. Derefter gennemblødes såret med fortyndet Betadin i 3 minutter efterfulgt af yderligere pulserende skylning af både såret og kanalerne.

figur 3. En hæklenål bruges til at fjerne løs cancelløs knogle fra tibial-og lårkanalerne.

Når en fuldstændig debridering af alt inficeret væv og knogle er blevet bekræftet, placeres de tidligere konstruerede dyvler (som nu er fuldstændigt hærdet) i de intramedullære kanaler; en dyvel går ned i tibialkanalen og en dyvel går op i lårbenet (figur 4A), som gør det muligt for dem at overlappe hinanden i midten (figur 4b). Vi blander derefter to yderligere pakker cement med 3 gram vancomycin og 1.2 gram tobramycin pr. pakke cement, som tidligere beskrevet, for at skabe den statiske afstandsstykke ved forsigtigt at distrahere leddet og placere den ekstra cement omkring dyblerne og fylde rummet i leddet, herunder placering af noget ekstra cement i en kort afstand i metafysen af lårbenet og skinnebenet for at øge stabiliteten. 2 cm bred og 10 cm lang) i patellofemoral led for at forhindre ekstensormekanismen i at ardannelse ned til den distale lårben (figur 4c).

figur 4. Implantation af den statiske afstandsstykke inklusive placering af en dyvel ned ad tibialkanalen og en dyvel op ad lårbenet (a); overlapning i midten (B); og yderligere cement placeres omkring dyvlerne, der inkluderer forlængelse i metafysen af lårbenet og skinnebenet for at stabilisere konstruktionen (C).

postoperativ pleje og fjernelse

postoperativt opretholdes patienten i en knæ startspærre, og såret undersøges på postoperativ dag 3. Hvis såret er tørt, anvendes en lang benstøbning inklusive foden typisk og sørger for at placere tilstrækkelig polstring ved hælen for at forhindre hudirritation eller sammenbrud; en knæ startspærre kan også bruges som et alternativ baseret på lægens præference. Patienter får lov til at ambulere med vægtbærende begrænsninger indtil tidspunktet for revision artroplastik (figur 5). Patienten ses derefter efter 3 uger postoperativt, og støbningen fjernes, og såret kontrolleres. Hvis hæfteklammer eller suturer blev brugt, fjernes de, og en ny støbt eller knæ startspærre påføres indtil tidspunktet for forsøg på genimplantation.

figur 5. Postoperativ AP (A) og lateral (B) røntgenbilleder af venstre knæ viser placering af det antibiotiske imprægnerede statiske afstandsstykke. Bemærk cementen i patellofemoral leddet på sidebilledet.

figur 6. Denne AP-røntgenbillede demonstrerer en statisk antibiotisk afstandsstykke i” hockey puck ” – stil, der ikke var afhængig af de intramedullære kanaler for stabilitet, der førte til knogletab og skade på ekstensormekanismen.

på tidspunktet for reoperation er vores præference at anvende en medial-parapatellær tilgang. Proksimalt, som beskrevet tidligere, den tynde patty af cement placeret i patellofemoral artikulation og suprapatellar pose Letter eksponering, da ekstensormekanismen ikke ar ned til den distale lårben. Efter en anterior synovektomi brydes cementafstandsstykket med osteotomer, indtil Steinmannn-stifterne identificeres og derefter skæres med en metalskærende burr. Dyvlerne fjernes derefter let fra kanalen.

kirurgiske muligheder for afstandsstykker er variable og inkluderer statiske og artikulerende design. Vi har beskrevet en pålidelig metode til konstruktion af en statisk antibiotikabelastet cementafstandsstykke, der giver god stabilitet til knæet mellem trin. Brugen af mere begrænsede statiske afstandsstykker (såsom en “hockeypuck” af cement), der ikke bruger de intramedullære kanaler til stabilitet, frarådes, da disse kan føre til knogletab og potentielt skade på bløddelshylsteret og ekstensormekanismen (figur 6).