17.januar 2018

Tips og Tricks til Celiac Pleksus blok/Neurolyse

af Dr. Michael J. Levy, M. D., Professor i medicin Mayo Clinic, Minnesota, USA

pancreas ductal adenocarcinom (PDAC) er forbundet med smerte hos 75% af patienterne på tidspunktet diagnose af og i sidste ende 90% af patienterne. Mens Verdenssundhedsorganisationen (hvem) fortaler for første brug af ikke-steroide lægemidler og acetaminophen, kræver størstedelen af patienterne opioider for ildfast smerte. Desværre rapporterer over 50% af patienterne løbende og dårligt håndteret smerte på trods af opioidadministration. Celiac pleksus neurolyse (CPN) udføres ofte for at hjælpe med at optimere smertekontrol. Ligeledes oplever patienter med kronisk pancreatitis ofte ildfast smerte, der lejlighedsvis behandles med cøliaki-pleksus-blok (CPB). Målet med denne rapport er at beskrive nogle tip og Tricks, der kan være til hjælp ved udførelsen af disse teknikker, idet man forstår, at der mangler data for at nå faste konklusioner vedrørende mange aspekter af disse procedurer.

Tip / Trick # 1: Der skelnes mellem cøliaki-neurolyse (CPN) og cøliaki-blok (CPB).

for korrekt patientkonsultation, dokumentation og procedureforberedelse er det vigtigt at skelne cøliaki-blok fra neurolyse. De skelnes ud fra indholdet af injektatet. Mens begge typisk omfatter anvendelse af lokalbedøvelse (f.eks. bupivacain), henviser CPB til administration af steroider til godartet sygdom (kronisk pankreatitis). I stedet for at producere neurale ødelæggelse, steroider er mindre skadelige, men kortere virkende i forhold til alkohol administration. Mens der er begrænsede data vedrørende alkoholinjektion (CPN) i forbindelse med kronisk pankreatitis, går de fleste ikke ind for dets anvendelse, da risikoen kan være større end for steroidinjektion. Derudover er de langsigtede virkninger af neurolyse ikke fastslået, da CPN stort set er begrænset til patienter med PDAC med for kort overlevelse og for mange forvirrende variabler til at gøre denne bestemmelse.

Tip / Trick # 2: skelne mellem cøliaki neurolyse (CPN) og cøliaki ganglier blok neurolyse (CGN).

i modsætning til den førnævnte spids, hvor sammensætningen af injektatet varierede, vedrører sondringen mellem CPN og CGN forskellen i injektionsstedet. Cøliaki-pleksen består af et tæt netværk af sammenkoblede nervefibre og ganglier. Ganglierne repræsenterer en samling af nervecellelegemer og gliaceller, der hver er forbundet med et netværk af neurale rami og septae af bindevæv. EUS tillader nu direkte injektion af ganglierne versus den diffuse spredning af injektatet, der forekommer med pleksus-terapi. CG er placeret til venstre for cøliaki-arterien og anterior til aorta. De er normalt ovale eller mandelformede, og de fleste endosonografer kan identificere dem hos 90% af flere patienter og typisk 1-5 ganglier pr.

Figur 1: Ganglia

Tip/Trick #3: glem ikke dine radiologer og anæstesiologer.

CPB og CPN kan udføres via perkutane (PK) ruter af radiologer og anæstesiologer i over 100 år. EUS-styret CPB og CPN blev introduceret som et alternativ til perkutane teknikker med det formål at forbedre smertekontrol og sikkerhed. På trods af de teoretiske fordele ved EUs CPN forbyder fraværet af sammenlignende data enhver vurdering af den relative sikkerhed og effektivitet. I betragtning af manglen på bevis for en foretrukken behandlingsvej (PKV versus EUS) og omkostningsforskellen, hvis der ikke er nogen anden grund til at udføre EUS hos en given patient, kan den foretrukne tilgang være via en PKV-rute.

Tip / Trick #4: relativ effektivitet af CPN sammenlignet med CGN.

der er få data til at løse dette problem. Mens nogle har fundet, at CGN er mere effektiv til smertekontrol, er der for få data til definitivt at nå denne konklusion, og andre klinisk vigtige endepunkter er ikke blevet behandlet.

Tip / Trick #5: Timing af CPN.

på det aktuelle tidspunkt begrænser de fleste endosonografer brugen af CPN til patienter med narkotisk, der kræver smerte og / eller tilstedeværelsen af 3 ud af 10 eller større smerter baseret på den visuelle analoge skala, da dette typisk er den behandlede population rapporteret i litteraturen. I modsætning hertil er der minimal erfaring, der antyder forbedrede resultater, når CPN udføres tidligere i sygdomsforløbet og i nærvær af minimal smerte, og nogle argumenterer i fravær af smerte. Der er utilstrækkelige data til at fremsætte en formel anbefaling, og nogle mener, at de opfattede forbedrede resultater simpelthen kan repræsentere valg af en patientkohorte, der naturligt har et mere godartet sygdomsforløb med hensyn til at udvikle smerte.

Tip / Trick #6: undgå CPN, når tumor direkte infiltrerer cøliaki-arterien.

i vores praksis undgår vi CPN, når der er direkte infiltration af cøliaki-arterien eller regionen af cøliaki-pleksen. Vi bruger denne begrænsning på grund af data, der indikerer nominel eller fuldstændig mangel på respons på terapi. Mens manglen på effektivitet i denne indstilling ikke forstås fuldt ud, menes det at skyldes tumorovervækst af nerverne og manglen på adgang til de neurolytiske midler. De dårlige resultater kan også vedrøre tilstedeværelsen af mere avanceret sygdom, der ofte er forbundet med mere alvorlig smerte.

Tip / Trick # 7: Overvej omhyggeligt CPB ‘ s rolle for kronisk pankreatitis.

mens metaanalyser og systemiske anmeldelser understøtter brugen og effekten af CPN for smerter forbundet med PDAC, er effekten af CPB for kronisk pankreatitis mindre veletableret. Det er uklart, om forskellen i effekt afspejler forskellen i det anvendte kemiske injektat og/eller den underliggende sygdomsproces. Derfor, vi går ind for omhyggelig patientkonsultation, så patienterne har en optimistisk, alligevel realistisk forventning om resultaterne. Vi udfører lejlighedsvis CPB hos patienter med svær smerte, der markant forringer deres livskvalitet og først efter at have svigtet andre mere traditionelle terapier. Derudover kan vi udføre CPB for indlagte patienter med ildfast smerte, på trods af manglende data, der indikerer, at en sådan behandling forkorter hospitalets varighed.

Tip / Trick #8: glem ikke risiciene.

som ved enhver procedure skal patienter informeres korrekt og give samtykke til proceduren. Proceduremæssige risici omfatter diarre, hypotension, forstoppelse, kvalme, opkastning og sløvhed, som hver især er milde og forbigående. Tilstedeværelsen og sværhedsgraden af hypotension kan afhjælpes ved indledende hydrering med 500 til 1000 mL normal saltvand. Potentialet for øget tarmfrekvens kan betragtes som en velkommen konsekvens hos patienter med kræft i bugspytkirtlen og tung narkotisk brug, der ofte klager over forstoppelse. Patienter kan også opleve en forbigående forværring af smerter, der typisk vedvarer i flere timer til ikke længere end to dage. Dette menes at være relateret til de akutte neurolytiske virkninger af alkoholinjektion. Injektion af lokalbedøvelse med alkohol hjælper med at forbedre denne risiko. Mere om er rapporterne om neurologiske komplikationer (svaghed i nedre ekstremiteter og/eller lammelse), der i de senere år er rapporteret efter EUS-styret terapi. Selvom det er sjældent, er den kliniske virkning betydelig, og patienter skal være opmærksomme på denne risiko. En bivirkning, der sandsynligvis er begrænset til CPB, og ikke CPN, er abscessdannelse, der formodentlig skyldes steroidadministration, der potentielt forværres ved brug af syreundertrykkende terapi, der kan ændre det mikrobielle miljø. Som et resultat administrerer vi intravenøse antibiotika på tidspunktet for cøliaki, men den bakteriedræbende virkning af alkohol undgår behovet for antibiotika.