aktivering af patienter med Charcot-artropati til at gå med en plantigrade-fod kan øge deres livskvalitet og mindske sygelighed. Deling af indsigt fra litteraturen såvel som kirurgisk erfaring, disse forfattere diskuterer vigtige overvejelser med forskellige fikseringsmetoder, herunder plettering, stråling, ekstern fiksering og superkonstruktioner.

behandlingen af Charcot artropati har udviklet sig markant siden den første beskrivelse af denne svækkende tilstand i 1868.1 mens forskere oprindeligt konkluderede, at Charcot artropati skyldtes tertiær syfilis, betragter vi i dag diabetes som den mest almindelige årsag til Charcot.2

Charcot neuropati forekommer hos 7,5 procent af patienter med diabetes med den højeste forekomst i femte og sjette årtier af livet.3 der er et tydeligt fald i livskvalitet, der forekommer med betydelig Charcot-deformitet samt en stigning i sygelighed. Der er rapporteret 28 procent forekomst af amputation for patienter, der har Charcot artropati og sekundær sårdannelse.4 de mest almindelige steder for Charcot-deformitet er mellemfoden (50 procent), bagfoden (28 procent), ankelen (19 procent) og forfoden (3 procent).3

genkendelse og diagnose af Charcot artropati er af største betydning for præsentation af patienter. Charcot blev først klassificeret i 1966 og beskrev udvikling (I), sammenblanding (II) og genopbygning/restitution (III) faser.2 trin I er kendetegnet ved osteopeni, fragmentering, ligamentøs slaphed, hævelse, erytem og fælles subluksation/dislokation. Beskyttet vægtbærende, serielle røntgenbilleder og tæt opfølgning er grundpillebehandlingerne for fase 0 og Fase I Charcot. Nedsat varme og erytem med radiografisk absorption og knoglefragmentfusion opstår i Fase II Charcot. Når varme, hævelse og erytem er fraværende sammen med konsolidering af den osseøse og/eller fælles deformitet, er patienten i fase III. mens man kan behandle fase II og III med aflæsning og afstivning, kan fodlæger overveje kirurgisk rekonstruktion på disse stadier.2-16 kirurgisk behandling kan hjælpe med at skabe en plantigrade fod, hvilket efterlader begrænsede osseøse prominenser, der er tilbøjelige til sårdannelse.

Shibata og kolleger udvidede senere denne Charcot-klassificering til et trin 0 eller prodromalt stadium i 1990.4 det prodromale stadium medfører rødme, hævelse og smerte, der går forud for radiografiske ændringer.

lad os derfor gennemgå de traditionelle og nye kirurgiske teknikker til behandling af Charcot arthropati.

sammenligning af Pletteringsmulighederne for Charcot-Foden

anvendelsen af plader til fiksering efter korrektion af Charcot-artropati-deformitet i mellemfoden er ikke et nyt koncept, men snarere et, der har udviklet sig fra standard ao-teknikker til en teknik kendt som brobelægning. Brobelægning er et koncept, hvor kirurgen udvider fiksering både proksimalt og distalt til deformitetsstedet ved hjælp af mindre berørte osseøse segmenter for at opnå bedre skruefiksering. En korrigerende arthrodese strækker sig til at omfatte tilstødende led ud over skadesområdet for at forbedre fiksering og deformitetskorrektion under forsøg på at forhindre yderligere sammenbrud.

brugen af låsepladekonstruktioner har vist biomekanisk overlegenhed i belastning til fejlfrekvenser sammenlignet med traditionelle pletteringsmetoder.8 disse enheder skaber en fastvinkelanordning ved stift at fastgøre skruen på pladen. Plating enheder har den fordel, at signifikant forbedre fiksering i osteoporotisk knogle. Den faste vinkel enhed overvinder nogle af vanskelighederne ved at anvende pladen plantarly. I teorien har den låste plade ækvivalent fiksering til plantarkonstruktionen uden at nødvendiggøre den ekstensile plantareksponering, der er nødvendig for sidstnævnte.17 når det er sagt, er placeringen af plettering stadig et stærkt debatteret emne med Charcot-rekonstruktion.

mediale og dorsomediale plating konstruktioner har været populære valg for Charcot midtfod deformitet rekonstruktioner på grund af anatomiske overvejelser og teknisk nem placering. Mediale pletteringsteknikker i nærvær af en alvorlig bortførelsesdeformitet ville være til størst fordel, da disse teknikker kan give stabilitet til flere tværgående led i mellemfoden.18 Pladefiksering på denne måde er på spændingssiden af deformiteten. Pladefiksering langs den mediale søjle tillader også skrueplacering at krydse flere kortikser i tarsal-og metatarsalbenene, hvilket forbedrer skruekøbet og den samlede konstruktionsstabilitet.18 Konstruer styrke med medial plettering af medialsøjlen er altid en bekymring, når man beslutter, om man skal plade medialt eller plantarly.

i en undersøgelse fra 2017 af Simons og kolleger undersøgte forfatterne den biomekaniske styrke af en mellemfodsfusion ved hjælp af en dorsomedial låseplade og plantar låseplade i otte matchede par kadaveriske fødder.19 undersøgelsen afslørede ingen signifikant forskel mellem de to pletteringssystemer med hensyn til stivhed og cyklusser til fiasko.

Schon og kolleger populariserede begrebet plantarplettering i 1998 som en måde at forbedre styrken af midtfodskonstruktionen og viste vellykket stabilisering ved hjælp af denne teknik hos 34 ud af 37 patienter, der havde svær midtfod Charcot artropati og havde mislykket konservative og andre kirurgiske foranstaltninger.20 forfattere har beskrevet plantarplettering til korrektion af Charcot-deformiteter mellem fødderne som en teknik, der giver overlegen styrke ved at placere pladen langs spændingssiden af de deformerende kræfter, der udøves på arthrodesestedet.7,17,18,20 ved anvendelse af plantarplettering demonstrerede Garchar og kolleger pålidelige og reproducerbare arthrodeseresultater med en 96 procent unionsrate blandt patienter, der havde rekonstruktion af deres Lisfranc-led på grund af Charcot-artropati.21

Vi vil tilskynde til plantarplettering i nærvær af en rocker-bund Charcot midtfod deformitet i næsten alle tilfælde, fordi det gør et usædvanligt job, der adresserer sagittalplan deformiteter ved naviculocuneiform metatarsal leddene. Det er dog vigtigt at bemærke, at udvidelse af arthrodesis til at omfatte det talonavikulære led og de resterende tarsalled med denne teknik kan være ret udfordrende. I tilfælde, hvor kirurgen skal krydse det talonavikulære led, kan det være vanskeligt at påføre en hvilken som helst plade plantarly på grund af calcaneus sustentaculum tali. I denne situation kunne man således bruge en medial eller dorsomedial plade til at hjælpe med at opnå fremragende fiksering i talarhalsen.i en undersøgelse fra 2017 undersøgte Simons og kolleger den biomekaniske styrke af en mellemfodsfusion ved hjælp af en dorsomedial låseplade eller plantar låseplade i otte matchede par kadaverfødder.19 undersøgelsen afslørede ingen signifikant forskel mellem de to pletteringssystemer med hensyn til stivhed og cyklusser til fiasko. Det skal bemærkes, at denne undersøgelse havde en række begrænsninger, som inkluderer en lille stikprøvestørrelse og manglende evne til at reproducere benede fagforeninger på de tilsigtede arthrodesesteder, og som forfatterne sagde, “den nuværende testopsætning var en grov forenkling af in-vivo-forhold.”Dette var den første undersøgelse af sin art, der sammenlignede biomekanikken i de to pletteringsteknikker, og yderligere kliniske undersøgelser ville være nødvendige, før de nåede en endelig anbefaling for dorsomediale eller plantarpletteringsteknikker.

På trods af disse fund er plantarpletteringsmetoden til stabilisering og fiksering stadig foretrukket i næsten alle situationer, når det er muligt at bruge.19 at favorisere plantar-tilgangen er baseret på vores personlige erfaring, biomekaniske fordele og fra at være vidne til langsigtede mislykkede resultater hos patienter, når de bruger mediale/dorsomediale pletteringsteknikker til at korrigere deformiteter.

hvad du bør vide om Beaming i Charcot Foot

i de sidste to årtier er beaming for Charcot arthropati blevet en meget almindelig kirurgisk procedure af valg. De første data, der blev offentliggjort, var fra Rooney og kolleger, der rapporterede om brugen af aksial skruefiksering til Charcot-artropati i 2002.22 denne undersøgelse har kun tre tilfælde af Charcot-artrodese i mellemfoden og generelt viste, at kun seks ud af 43 patienter havde et tab af korrektion, selvom det stadig er uklart, hvordan patienterne i de tre tilfælde af mellemfod udførte postoperativt. Grant og kolleger delte resultaterne af supplerende stråling med ekstern fiksering i en undersøgelse fra 2009, der viste løfte med fremragende resultater i diabetisk Charcot-lemmerredning og patientfunktionelle score.6

almindeligt præsenteret som et alternativ til traditionel plettering, beaming giver i øjeblikket en anden tilgang til patienter med alvorligt deformeret fodstruktur og en dårlig bløddelshylster. Som med enhver Charcot-rekonstruktion mellem fødderne er plantigrade-justering med korrekt stabilisering af buen og evnen til at ambulere ideelle resultater.6,7

når man overvejer en Charcot-rekonstruktionsprocedure, skal man tage højde for toppen af deformiteten og de samtidige procedurer, der vil være involveret. Selvom stråling er beregnet til at være et alternativ til vanskelig dækning af blødt væv, skaber kirurgen typisk et snit over pladepositionen til reduktion eller placering af osteotomi.7,9 derfor giver patienter, der kræver minimal til ingen midtarsal reduktion, fremragende kandidater.

en anden potentiel komplikation, der kan opstå, indebærer behovet for fjernelse af bjælkerne. I seniorforfatterens erfaring har bjælker en tendens til antegrade eller retrograd. Forfattere har rapporteret specifikke tilfælde af retrogradering af bjælker gennem den første metatarsal, der forårsager tilbagevendende sårdannelser.6 fjernelse af strålen resulterer i et stort osseøst tomrum, hvilket øger vanskeligheden ved at opnå en stabil konstruktion og øger også sandsynligheden for amputation. I 2017 rapporterede Ford og kolleger om 24 patienter, der havde Charcot-genopbygning mellem fødderne med intramedullær stråling, og fandt ud af, at 60 procent krævede reoperation, og 16 procent resulterede i amputation.23

man skal også overveje styrken af strålen i forhold til traditionelle plating. En nylig undersøgelse foretaget af Simonik og kolleger evaluerede ikke-låsende plantarpladefiksering versus intramedullær stråling i kadaverisk knogle.24 forfatterne opdagede, at beaming var i stand til at modstå en større belastning før fiasko, hvilket forfatterne tilskrev det mere robuste design af beaming. Et par år tidligere fandt pave og kolleger ingen forskel i belastningen til fiasko, og faktisk havde en plantarplade en tendens til at være en mere stiv konstruktion.14 efter tidlige rapporter om maskinfejl i strålende rekonstruktion undersøgte Viorski og kolleger brugen af faste boltskruer snarere end et kanyleret system hos patienter.25 denne undersøgelse fulgte otte patienter med midtfod Charcot i 27 måneder og fandt kun en udstyrskomplikation, som forskerne yderligere tilskrev løsning snarere end udstyrsfejl.

vejer fordele og ulemper ved ekstern fiksering i Charcot

kirurger har historisk haft bemærkelsesværdig succes med ekstern fiksering i deformitetskorrektion og knogleheling af lemmer, der ellers ville have været efterladt med en svækkende deformitet eller blevet amputeret. I betragtning af denne succes er der ingen tvivl om, hvordan ekstern fiksering fandt vej ind i behandlingen af Charcot neuroarthropati.

i 1996 beskrev Sticha og kolleger først brugen af ekstern fiksering til Charcot-foden, der rapporterede om brugen af Kirschner-ledninger og tre Pennig Minifiksator (Orthofiks) ensidige eksterne fiksere til midtfod arthrodesis hos patienter med kronisk Charcot-deformitet.26 Det var i begyndelsen af 2000 ‘ erne, at læger begyndte at undersøge brugen af statiske, hybride og Ilisarov eksterne fikseringsanordninger til dislokation og deformiteter forbundet med Charcot. Mange af disse forskere opsummerede, at denne minimalt invasive teknik havde de ekstra kirurgiske fordele ved at bevare fodens længde, begrænse neuromuskulært kompromis og muliggøre delvis vægtbærende.10

generelt inkluderer dokumenterede indikationer for brug af ekstern fiksering ikke-fagforeninger, malunioner, store blødt væv eller osseøse defekter, sårhelingskomplikationer, osteomyelitis, intern fikseringssvigt og ustabile og/eller ikke-afstivelige Charcot-deformiteter.15 for nylig har forskere rapporteret, at ekstern fiksering alene kan være en levedygtig behandlingsmulighed for patienter i den akutte fase af Charcot neuroarthropathy. I eichenholts fase 1 Charcot mid foot deformiteter anbefaler Panagakos og kolleger brugen af ekstern fiksering, indtil de bekræfter sammensmeltningen af benede strukturer klinisk og radiografisk. I den akutte fase bliver osseøse strukturer hyperemiske og bløde, hvilket gør det vanskeligt at opnå tilstrækkelig fiksering med intern fiksering.13

kirurger kan også udføre arthrodesis med ekstern fiksering. Ekstern fiksering gør det muligt for mikromotion at forekomme gennem det ønskede fusionssted. Nogle forskere har rapporteret, at denne mikromotion kan være gavnlig til at fiksere patienter med Charcot, men få af disse tilfælde er dokumenteret i litteraturen.13,27 i vores erfaring risikerer brugen af ekstern fiksering alene overskydende mikromotion. Den overskydende mikromotion på fusionsstedet fører i sidste ende til en øget forekomst af nonunion, malunion og i sidste ende fiasko.
ekstern fiksering kommer med yderligere patientrisici såsom pin site infektion, halvstift løsning, trådbrud og manglende patientaccept med den ydre ramme. Den mest almindelige komplikation forbundet med ekstern fiksering er pin-kanalinfektion, som angiveligt er så høj som 60 procent.28,29 Derfor er passende pleje af eksterne fikseringsstiftsteder og tæt gentagen opfølgning afgørende for post-op-styring.16 mange forskere har også rapporteret depression og destruktiv adfærd som “cage rage” for at være forbundet med ekstern fikseringsbrug.16

i betragtning af de høje komplikationsrater og langsigtede risici for fiasko er procedurevalg for Charcot neuroarthropathy deformiteter kritisk. Vi anbefaler kun brug af ekstern fiksering alene i den meget udvalgte patientpopulation i den tidlige akutte fase, eller hvis/når patienten ikke er kandidat til intern fiksering. Når man overvejer behandlingsmuligheder for kronisk deformitet, bør kirurgen overveje det yderligere tilskud af intern fiksering med ekstern fiksering for at forbedre osseøs stabilitet og skabe en superkonstruktion.

Nøgleperler om effektiv anvendelse af Superkonstruktioner

accept og indoktrinering af superkonstruktprincipperne har ført til opgivelse af konventionel ikke-låsende pladefiksering og isoleret ekstern fiksering til Charcot mellemfodsdeformiteter.30 i 2009 introducerede Sammarco begrebet “superconstruct” og leverede fire grundlæggende principper til genopbygning.17

1) Fusion skal strække sig ud over ødelæggelsesstedet for at opnå tilstrækkelig fiksering.
2) ben resektion kan være nødvendig for at forkorte og reducere deformitet.
3) Brug den stærkeste fikseringsteknik eller teknikker.
4) Påfør fikseringsindretningen på en sådan måde, at dens funktion maksimeres.16,30

med forbedring af udstyr og teknikker er dette koncept blevet en tiltalende tilgang til Charcot-foden. Mens resultatbaseret forskning mangler inden for superkonstruktioner, er principperne lovende. I seniorforfatterens erfaring, når man anvender plantarplettering med de superkonstruktive principper, giver det den mest varige fiksering i tilfælde af midtfod Charcot artropati. Med det sagt har yderligere ekstern fiksering og/eller stråling sine anvendelser i visse patientpopulationer.

relevante casestudier i Charcot-rekonstruktion

casestudie 1. En 65-årig kvinde præsenterede for en anden mening for smertefuld venstre midtfod Charcot. Hun havde en tidligere medicinsk historie af type 2 diabetes, syre refluks, astma, fibromyalgi, hypertension, neuropati, slagtilfælde og hypothyroidisme.

patienten havde en gastrocnemius-recession efterfulgt af åben reduktion og intern fiksering med en seks-hullers plantarplade og en kombination af 3,5 mm og 4,5 mm skruer. Vi korrigerede vippebundsdeformiteten, og 15 måneder efter op, patienten ambulerede i en aricona-bøjle med en stabil plantigrade fod.

casestudie 2. En 60-årig kvinde præsenteret med en smertefuld venstre midfoot sårdannelse sekundært til Charcot artropati. Hun havde en tidligere medicinsk historie med type 1 diabetes, syre refluks, astma, bronkitis, gigt, hjertesygdom, hypertension, nyresygdom, neuropati og hypothyroidisme.

for at reducere patientens deformitet udførte vi en gastrocnemius recession og reducerede naviculocuneiform joint. Ved at genskabe Meary ‘ s vinkel var vi i stand til at reducere vippebundens deformitet og opnå en plantigrade fod. Vi fikserede efterfølgende foden med en plantarly placeret plade, 3,5 mm skruer, en enkelt 6,5 mm kanyleret aksial skrue og en statisk cirkulær ekstern fikseringsmiddel. Vi fjernede den eksterne fiksator 10 uger senere, og patienten havde en stabil plantigrade fod. Ved sin 10-måneders opfølgning ambulerede hun i en brace.

afslutningsvis

alle ovennævnte fikseringsteknikker har offentliggjort succes og fiaskoer, da fiasko er en iboende risiko for den diabetiske / neuropatiske population. Gennem både forskning og personlig erfaring har vi lavet følgende konklusioner:

1) de mest alvorlige deformiteter kræver en superkonstruktiv fiksering.
2) Plantarplettering er den mest stabile og effektive langsigtede interne fiksering for denne patientpopulation.
3) tærsklen for kirurgisk rekonstruktion af disse patienter bør være lavere.

livskvaliteten for patienter med ikke-plantigrade Charcot artropati er lav, og sygeligheden er høj. I fiasko nedsættes livskvaliteten ikke, men ved at forsøge genopbygning har patienten en chance for forbedret livskvalitet ved at være i stand til at gå med en plantigrade, ikke-sårende fod.Dr. Grady er direktør for Podiatric Residencies på Advocate Christ Medical Center og Advocate Children ‘ s Hospital i Illinois. Han er adjungeret Professor i biomekanik og kirurgi ved Dr. Scholl College of Podiatric Medicine ved Rosalind Franklin University. Dr. Grady er direktør for Foot and Ankle Institute of Illinois og direktør for Foot and Ankle Institute for Research (FAIR).Dr. Burdi er en førsteårs podiatrisk kirurgisk beboer på Advocate Christ Medical Center og Advocate Children ‘ s Hospital i Illinois.han er en førsteårs podiatrisk kirurgi bosiddende på Advocate Christ Medical Center i Illinois.

Dr. Schumann er en førsteårs podiatrisk kirurgisk beboer på Advocate Christ Medical Center og Advocate Children ‘ s Hospital i Illinois.Dr. Smolinski er en førsteårs podiatrisk kirurgi bosiddende på Advocate Christ Medical Center i Illinois.

1. Charcot JM. . Arch Physiol Norm Pathol. 1868;1:161–178.
2 . Rosenbaum A, DiPreta J. klassifikationer i korte træk: eichenholts klassificering af Charcot artropati. 2015; 473 (3): 1168-71.
3. LaFontaine J, Lavery L, Jude E. nuværende begreber Charcot fod hos diabetespatienter. Fod. 2016; 26:7–14.
4. Shibata T, Tada K, Hashisime C. resultaterne af arthrodesis af anklen for leprotisk neuroarthropati. J Knogle Fælles Surg Am. 1990; 72(5):749–56.
5. Grady J, Trotter K. tilbyder superkonstruktioner mere biomekanisk lydfikseringsprincipper for Charcot? Podiatry I Dag. 2016; 29(1):22–28.
6. Grant V, Garcia-Lavin S, Sabo R, Tam H, Jerlin E. En retrospektiv analyse af 50 på hinanden følgende Charcot diabetiske bjærgningsrekonstruktioner. J Fod Ankel Surg. 2009; 48(1):30-38.
7. Grant m, Garcia-Lavin S, Sabo R. stråler søjlerne til Charcot diabetisk fodrekonstruktion: en retrospektiv analyse. J Fod Ankel Surg. 2011; 50(2):182-189.
8. Jastifer JR. Aktuel gennemgang: låsepladeteknologi i fod-og ankelkirurgi. Fod Ankel Int. 2014;35(5):512–518.
9. Jones C. strålende til Charcot fod rekonstruktion. Fod Ankel Int. 2015; 36(7):853-859.
10. Lamm BM, Paley D. Charcot neuroarthropathy af foden og anklen. I: Robruch SR, Ilisarov S( eds): lemmer Forlængelse og genopbygning kirurgi. Informa Healthcare, London, 2007, s.221-32.
11. Liu G. er ekstern fiksering overudnyttet til styring af Charcot i diabetisk fod? Podiatry I Dag. 2008; 21(2):23-30.
12. Ogut T, Yontar NS. Kirurgiske behandlingsmuligheder for diabetisk Charcot bagfod og ankel deformitet. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1): 53-67.
13. Panagakos P, Ullom N, Boc SF. Salvage arthrodesis til Charcot arthropati. Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (1): 115-135.
14. Pave E, Takemoto R, Kummer F, Mrotsek K. Midfoot fusion: en biomekanisk sammenligning af plantarplantning vs intramedullære skruer. Fod Ankel Int. 2013; 34(3):409-413.
15. Ekstern fiksering til kirurgisk aflastning af diabetisk bløddelsrekonstruktion. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28 (1): 211-16.
16. En oversigt over interne og eksterne fikseringsmetoder til diabetisk Charcot fod og ankel. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34 (1): 25-31.
17. Sammarco VJ. Super konstruktioner i behandlingen af Charcot fod deformitet: plantar plating, låst plating, og aksial skrue fiksering. Fod Ankel Clin. 2009;14(3):393–407.
18. Kirurgisk rekonstruktion af diabetisk charcot fod: intern, ekstern eller kombineret? Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (3): 425-433.
19. Simons P, Sommerer T, Deric I, et al. Biomekanisk undersøgelse af to pletteringssystemer til medial søjlefusion i foden. PLOS One. 2017; 12 (2): e0172563.
20. Schon LC, Easley mig, Viinfeld SB. Charcot neuroarthropathy af foden og anklen. Clin Orthop. 1998; 349:116–31.
21. Garchar D, DiDomenico LA, Klaue K. rekonstruktion af Lisfranc ledforskydninger sekundært til Charcot neuroarthropati ved hjælp af en plantarplade. J Fod Ankel Surg. 2013; 52(3):295-7.
22. Rooney J, Hutabarat S, Grujic L, Hansen S. kirurgisk rekonstruktion af den neuropatiske fod. Fod. 2002; 12(2):213–23.
23. Ford S, Cohen B, Hodges Davis med, Jones C. kliniske resultater og komplikationer af Charcot-rekonstruktion med Mellemfod med intramedullær stråling. Fod Ankel Int. 2018; epub okt. 4.
24. Biomekanisk sammenligning af intramedullær stråling og plantarpletteringsmetoder til stabilisering af fodens mediale søjle: en in vitro-undersøgelse. J Fod Ankel Surg. 2018; 57(6):1073-1079.
25. M, Yasui T, Miska M, Frigg a, Valderrabano V. fast boltfiksering af den mediale søjle i Charcot midtfod artropati. J Fod Ankel Surg. 2013; 52(1):88-94.
26. Sticha RS, Frascone ST, VARHEIMER SJ. Større arthrodesis hos patienter med neuropatisk artropati. J Fod Ankel Surg. 1996; 35(6):560-604.
27. JC. Anvendelse af ekstern fiksering i genopbygningen af Charcot fod og ankel. Clin Podiatr Med Surg. 2003; 20 (1): 97-117.
28. De Bastini G, Apley AG, Goldberg A. Orthofiks ekstern fiksering i traumer og Ortopædi. Springer-Verlag, Ny York, 2000, s. 97.
29. Sayner LR, Rosenblum Bl. Ekstern fiksering til Charcot fodrekonstruktion. Curr Surg. 2005; 62 (6):618-623.
30. Larson D, et al. Nye fikseringsmetoder til behandling af diabetisk fod: strålende, ekstern fiksering og videre. Clin Podiatr Med Surg. 2018; 35 (1): 63-76.