diskussion

børn med CSE og feber er en vigtig undergruppe af børn med CSE, der tegner sig for halvdelen af alle hændelsessager. Undersøgelser af CSE med feber kan udelukke tilfælde med ABM for at overholde definitionen af feberkramper, men det er en retrospektiv vurdering, der ikke passer til beredskabsstyringen af sådanne tilfælde. Selvom der er kliniske retningslinjer for beredskabshåndtering af barnet med CSE,11,12 og barnet med et første kort anfald med feber,13 Der er stadig usikkerhed om rollen som parenterale antibiotika, rollen som lændepunktur (LP) og befolkningsrisikoen for ABM hos børn med CSE med feber. Ved at bruge to kilder til at identificere tilfælde af CSE og anvende capture-recapture-analyse for at vurdere fuldstændigheden af konstateringen har vores undersøgelse været i stand til at producere et pålideligt skøn over antallet af hændelsestilfælde af CSE.

vores data tyder på, at befolkningsrisikoen for ABM hos børn med CSE og feber er højere end forventet i en population af børn, der havde korte anfald med feber (15-18% v 1,2%). Derfor bør de til ledelsesformål betragtes som tydeligt forskellige patientpopulationer. Den nyligt offentliggjorte retningslinje for behandling af et barn med et anfald anbefaler antibiotikabehandling til børn, der var døsige før anfaldet, har ændret bevidsthed i mere end en time efter anfald eller har meningismus.4 Disse klassiske symptomer og tegn på ABM var ikke til stede hos nogen af vores patienter, og i betragtning af den store sandsynlighed for ABM hos patienter med CSE med feber, bør retningslinjen for brug af parenterale antibiotika udvides til at omfatte denne population af patienter. Kun to tredjedele af patienterne i vores undersøgelse blev forvaltet på denne måde.

de nationale retningslinjer for håndtering af anfald med feber i Det Forenede Kongerige, der blev udstedt i 1991, og “praksisparameteren” for første enkle feberkramper fra American Academy of Pediatrics (AAP), der blev offentliggjort i 1996, anbefaler begge LP at udelukke CNS-infektion hos børn med korte anfald med feber, når der er kliniske tegn på meningitis, og anbefaler stærkt LP til børn under 12 måneder, selv i mangel af kliniske tegn på meningitis.13,14 nylige publikationer i arkiver har bidraget til en yderligere debat om LP ‘ s rolle i feberkramper. Riordan og Cants gennemgang af indikationer for og kontraindikationer til LP konkluderede, at medmindre der er en specifik kontraindikation, skal LP udføres, hvis der er mistanke om meningitis.15 en ledende artikel af Kneen og kolleger, til støtte for LP, fremhævede den mulige skade for patientpleje gennem faldende brug af LP i løbet af de sidste to årtier.16 på den anden side udfordrede Carroll og Brookfield behovet for LP. Forfatterne undersøgte de nuværende retningslinjer og de tilgængelige beviser for LP efter et kort anfald med feber og konkluderede ved at gå ind for færre lændepunkturer for børn med korte anfald med feber på grund af den lave risiko (1,2%) af ABM, især i fravær af tegn på meningitis.2 Denne anbefaling vedrører dog børn med korte anfald med feber, og en sådan tilgang er muligvis ikke anvendelig for børn med CSE med feber. Gennem en populationsbaseret undersøgelse har vi illustreret, at ABM er almindelig hos børn med CSE med feber og muligvis ikke er klinisk synlig. Således er kontroversen diskuteret ovenfor af mindre betydning i denne gruppe af patienter. Vi foreslår derfor, at den mest passende behandling for børn med CSE med feber er at starte parenterale antibiotika tidligt, udføre en LP, når der ikke er kontraindikationer, og derefter basere varighed og type terapi på CSF-fund. Tidlig behandling af ABM kan nedsætte sygelighed og dødelighed.17-19 Alternative ledelsesstrategier har faldgruber som beskrevet nedenfor.

en tilgang er at tilbageholde antibiotika i en observationsperiode.4,20 de børn, der vender tilbage til normal inden for observationsperioden, må ikke kræve antibiotika. Imidlertid er normal fysiologisk bedring efter CSE såvel som bivirkningerne af antiepileptika i nødsituationer variabel. Et af vores tilfælde blev anset for at være post-ictal, og fire timer senere udviklede cerebral herniation. Således kan observation alene ikke være passende hos barnet med CSE med feber.

man kunne ændre ovenstående tilgang ved at overveje resultaterne af blodundersøgelser for tegn på betændelse. Imidlertid er rutinemæssige blodprøver ikke altid gode diskriminatorer af meningitis, og markører for akut faserespons kan være fraværende i det tidlige forløb af meningokoksygdom.3,21 et af vores tilfælde havde meningokok meningitis, men havde et normalt antal hvide blodlegemer og et mildt forhøjet C-reaktivt protein (se tabel 1). Således kan en” Vent på blodprøve ” – politik inden tidlig antibiotikabehandling have alvorlige og potentielt fatale konsekvenser og er ikke en passende styringsmulighed.

en anden styringsmulighed, der igen ikke anbefales, ville være at lave en tidlig LP (i den umiddelbare post-ictal periode), før antibiotika påbegyndes. De potentielle fordele ved tidlig LP inkluderer at stille en tidlig diagnose af CNS-infektion, bestemmelse af passende profylakse for nære kontakter, overvågning af folkesundheden, nedsatte udgifter til langvarig behandling og hospitalsindlæggelse, og lette diskussioner med forældre. CSF-mikroskopi udelukker eller bekræfter diagnosen meningitis i de fleste tilfælde, da det er sjældent at isolere et patogen efter normal mikroskopi på CSF. Imidlertid kan op til 8% af børn med meningokok meningitis have en normal CSF,22 og Gram plet af CSF vil demonstrere en organisme i kun 68-80% af prøverne.23 børn med ABM kan have yderligere anfald efter indledende anfaldsafslutning, kardiorespiratorisk kompromis og/eller hævet intrakranielt tryk, som alle er kontraindikationer for LP på grund af risikoen for dødelig cerebral herniation.15 desuden har tidligere undersøgelser antydet, at der er en tidsmæssig sammenhæng mellem LP og herniation.24,25 Derfor opvejer risikoen for herniation langt fordelen ved at kende patogenet fra en tidlig LP, især når patogenet også kan identificeres gennem en forsinket LP som beskrevet nedenfor.

øjeblikkelig administration af antibiotika i fravær af CSF-bekræftelse af ABM kan være passende, men en markør for ABM kræves derefter for at styre behandlingsvarigheden. ABM kan bekræftes på en forsinket LP. De cellulære og biokemiske ændringer forbliver i CSF op til 44-68 timer efter starten af antibiotikabehandling, og polymerasekædereaktion for mikrobielt DNA og RNA er meget følsom og specifik.23

i mangel af en sådan markør er alle børn med cse med feber det kan være nødvendigt at gennemføre et fuldt kursus af parenteral antibiotikabehandling for at undgå delvist behandlet meningitis. Blodkulturer er ikke en tilstrækkelig markør for CNS-infektion. Hvis de tages før administration af antibiotika, er de positive i 23% af tilfælde af meningokok meningitis uden udslæt og 80-90% af tilfælde af Spneumoniae og H influensae meningitis.15 selv hvis mikrober isoleres i blodprøver, forbliver der intet afgørende bevis for CNS-infektion. Klinisk forbedring kan betragtes som en markør, men forbedring kan skyldes behandling. Således bør øjeblikkelig administration af antibiotika efterfølges af forsinket LP.

denne sagsserie antyder, at der bør være et højt indeks for mistanke om ABM hos barnet med CSE med feber. Tidlig behandling med parenterale antibiotika og en forsinket lændepunktur, når der ikke er kontraindikationer, kan være den mest passende behandling.