introduktion

let kæde støbt nefropati (LCCN), ikke at blive forvirret med let kæde aflejringssygdom (LCDD), er også kendt som myelom støbt nefropati eller myelom nyre;og er en af de mange nyrekomplikationer ved multipelt myelom. Patienter, der er berørt, har generelt en etableret diagnose af multipelt myelom, og som det kan forventes, er de typisk middelaldrende til ældre voksne. Det er den mest almindeligehistopatologisk fund hos patienter med multipelt myelom og renaldysfunktion med en prævalens på 30-50%. Sjældent kan LCCN være denindledende præsentation af en subklinisk eller ulmende myelomatøs proces, ogDerfor skal denne diagnose være høj på forskellen for ældre patienterder har akut nyreskade.

Clinicalpræsentation

nyresvigt fra støbt nefropati kanenten være akut eller progressiv over tid og kan udvikle sig på ethvert tidspunkt undersygdomsforløbet. Der kan være overlejrede renallidelser såsom tubulardysfunktion (på grund af direkte toksicitet fra lette kæder), amyloidose, forskellige typer af immunkompleks medieret sygdom, alternativ komplementvejsdysregulering osv. Proteinuri er normalt nefrotisk rækkevidde, selvom urinalyse ikke afspejler dette, da proteinerne hovedsageligt består af lette kæder og notalbumin.

hvordan gørkastene form og hvordan fremkalder de skade?

frie lette kæder (FLC), der cirkulerer overvejende som kappa og lambda, filtreres frit af nyrerne og genabsorberes oprindeligt af de proksimale tubulære celler (PTC), hvor de forårsager skade og PTC dysfunktion. De nu dysfunktionelle proksimale rørformede celler overvældes af den filtrerede belastning af frie lette kæder og tillader deres passage til distale tubuli, hvor de aggregeres med Tamm-Horsfall-proteiner (THP) udskilt af den tykende lem (TAL) af loop ofHenle. Den lette kæde-THP-interaktion fører til støbt dannelse, som igen forårsager rørformet obstruktion såvel som rørformet kældermembranbrud og efterfølgende dysfunktion. Tilstedeværelsen af støbene i rørene fremkalder også eninflammatorisk reaktion og hvis vedvarende, til den hurtige udvikling afinterstitiel fibrose.

Hvadbestemmer støbt dannelse og nyreskade?

det er vist, at inhibering af lightchain/Tamm-Horsfall-proteininteraktionen forhindrer dannelse af støbninger. Den vellykkede interaktion mellem lyskæderne og Tamm-Horsfall-proteinerne er tilsyneladendemoduleret af de fysiokemiske træk ved lyskæderne. Specifikt fører variabiliteten af CDR3-domænet i lyskæderne til varierende affinitet tilthp ‘ er, således at ikke alle Lyskæder med succes danner kast. Volumedepletion, furosemid, urinforsuring og gunstige Ioniske miljøersåsom høje urinkoncentrationer af natrium og calcium fremmer alle castformation.

lysmikroskopi

det er vigtigt at kende den klassiske histologiskefunktioner af let chaincast nefropati, som i nogle tilfældetilstedeværelsen af LCCN kan være den første præsentation af en underliggende subkliniskmyelomatøs proces.

1. Lette kædestøbninger har en eosinofiludseende på H &e plet, med et blegt/lyserødt udseende på PAS. Incontrast til denne TH protein kaster og hyaline kaster er positive på PAS,farvning en lys magenta farve.

2. LC-afstøbninger har normalt et”brudt” udseende på lysmikroskopi. Dette er en histoteknologi sektionering artefaktder opstår på grund af den hårde/stive karakter af støbene, som ikke ses i THor hyaline casts, som er blødere.

3. LC kaster fremkalde en inflammatorisk respons idet tilstødende interstitium. Kastene selv er ofte omgivet af intraluminalmakrofager og nogle gange multinucleated gigantiske celler.

immunofluorescens

monoklonal begrænset lyskædefarvning(kappa eller lambda) af de atypiske støbninger er det karakteristiske fund. Hvis farvning efter antigenudtagning normalt ikke er nødvendig for at bekræfte monoklonaliteten af afstøbningerne, men det kan medvirke til at afsløre tilstedeværelsen af let kæde proksimaltubulopati (LCPT), som kan være til stede i øjeblikket.

det skal bemærkes, at tilstedeværelsen af nogle fåmonoklonale farvestøbninger uden klassiske histologiske egenskaber er ikke noktil diagnose af LCCN. Klassikistologiske træk,tegn på en aktiv inflammatorisk respons på støbene og monoklonal farvning bør alle være til stede for at stille denne diagnose.

behandling

Initial behandling

fokus for behandlingen er hurtig, væsentlig og vedvarende reduktion i serumflc-byrden, da dette har vist sig at fremme renal genopretning. Derudover SKAL faktorer, der letter udfældningenaf afstøbninger, undgås eller korrigeres, hvis de allerede er til stede. Intravaskulærvolumenudvidelse for at opretholde høj urinstrøm er vigtig, og højt væskeindtag(3L/dag) bør opretholdes efterfølgende. Til hurtig reduktion af serumfrie Lyskæder er det til gavn for patienter med nedsat nyrefunktion, da dets clearance ikke er afhængig af nyrefunktionen. Immunmodulerende lægemidler såsom thalidomid,pomalidomid og lenalidomid har også vist sig at være til gavn.

yderligere behandling

undersøgelser af fordelene ved ekstrakorporale terapier har i bedste fald været kontroversielle med nogle undersøgelser, der viser signifikant reduktion i byrden af serum FLCs med tre eller flere plasmaferese sessioner og andre, der ikke viser nogen fordel. Undersøgelser, der undersøger fordelen ved høj afskåret hæmodialyse (HCO-HD), har også været uoverensstemmende med nogle, der antyder tidligt og vedvarende fald i sflc-byrden og uafhængighed fra dialyse, og andre viser ingen fordel sammenlignet med konventionel dialyse. En kohortestudie i 2017, der undersøgte effektiviteten af IHD med adsorptiv PMMA-membran i myelomstøbt nefropati, foreslog høje hastigheder for nyregendannelse og overlevelse og kan fortjener yderligere undersøgelse.

Chidinma Enyinna, MD
stipendiat, UCSF nefrologi

i de næste par måneder vil biopsiseriens fokus være på forskellige træk ved myelom nyre – hold dig opdateret.