flyvningens historie

Ved 0741fodnote 1 den 03.maj 2019, Douglas dc3c-s1c3g (registrering C-GJKM, serienummer 13580), drevet af Buffalo A / S. (Buffalo Airline), afgået Hay River/Merlyn Carter Airport (CYHY), nordvestlige territorier, på et instrumentflyveregler flyvning for en ruteflyvning til Gulkniv lufthavn (CYSF), nordvestlige territorier, med 2 flyvebesætningsmedlemmer om bord. Kaptajnen var piloten flyvende (PF) og den første officer (FO) var piloten ikke flyvende (PNF).

synlighed på afgangstidspunktet var 4 statut miles (SM) i let sne. Et par minutter senere faldt synligheden til 1 liter SM i let sne med et loft på 3500 fod over jordoverfladen.Fodnote 2

efter afgang, mens flyet klatrede gennem 1200 fod over havets overflade (ASL)fodnote 3 på vej til en krydshøjde på 5000 fod ASL, afsluttede flybesætningen tjeklisten efter start og påførte karburatorvarme til 20 liter C.

mens FO påførte karburatorvarmen, blev olietrykket observeret faldende på venstre motor (Pratt& hvid R-1830-92). Øjeblikke senere blev der også observeret stigende cylinderhovedtemperatur og olietemperaturindikationer på venstre motor. Kaptajnen instruerede FO om at kontakte områdekontrolcentret for at erklære en pan PAN emergencyFootnote 4 og anmode om en tilbagevenden til CYHY, hvilket FO derefter gjorde. Aircraft flight manual (AFM) indeholder ingen procedurer for unormale motorindikationer.

flyet var udstyret med en satellitsporingsenhed, der rapporterede følgende oplysninger hvert 2.minut:

• gennemsnitlig jordhastighed
• gennemsnitlig spor
• gennemsnitlig global positioning system (GPS) højde

Figur 1 viser flyets spor baseret på data hentet fra satellitsporingsenheden.

da flyet nåede en højde på 1969 fod ASL (Figur 1, punkt 3), satte kaptajnen den venstre motor til en reduceret effektindstilling og øgede effekten på den højre motor til maksimal undtagen start (METO)fodnote 5 effekt. Flyvebesætningen begyndte at oprette en instrumentlandingssystem tilgang til CYHY via TANPO.Fodnote 6

Ved 0747 (Figur 1, punkt 4), mens flyet var i en højresving, der fortsatte mod TANPO, blev der observeret røg og olie, og der blev hørt unormale lyde fra venstre motor. Ved hjælp af tjeklisten for motorfejl lukkede flyvebesætningen derefter den venstre motor og fjerede propellen. På 0748, fordi situationen var eskaleret, a mayday nødsituationfootnote 7 blev erklæret. Øjeblikke senere afsluttede flyvebesætningen nedstigningschecklisten og indledte indflyvningschecklisten. På grund af den eskalerende nødsituation var flybesætningen imidlertid ikke i stand til at gennemføre tilgangstjeklisten, som omfattede Landings briefing.ved 0753 (Figur 1, punkt 7) nivellerede flyet ved 1214 fod ASL. FO observerede nul hydraulisk tryk på landingsudstyret.Fodnote 8 tænker dette nul tryk var et problem, han nævnte det til kaptajnen, der derefter instrueret FO at “prep gear.”FO udvidede landingsudstyret, som kaptajnen ikke forventede, fordi flyet ikke havde startet sin endelige tilgang, og lufthavnen ikke var blevet visuelt erhvervet.

Ved 0755 (Figur 1, punkt 8), da flyet fortsatte mod TANPO, var højden mellem 1200 og 1300 fod ASL, og lufthastigheden blev opretholdt ved cirka 100 knob angivet lufthastighed (KIAS). Da flyet var abeam TANPO, begyndte kaptajnen en højresving for at opfange lokalisatoren til den endelige tilgang. Flyets lufthastighed faldt fra 100 KIAS til 80 KIAS, mens dens højde faldt til 1100 fod ASL. Med den reducerede lufthastighed blev flyets flykontrolrespons træg, og kaptajnen instruerede landingsudstyret til at blive hævet (Figur 1, punkt 9).

efter at landingsudstyret blev hævet, ved 0759, hørte flyvebesætningen unormale lyde og følte vibrationer fra den rigtige motor. Flyets lufthastighed var 80 KIAS, og dens højde begyndte at falde til under 800 fod ASL.

i et forsøg på at opretholde højden blev den rigtige motor øget til maksimal startkraft, men dette havde ingen effekt. Flyvebesætningen forberedte sig derefter på en nødudstyrslanding, og flyets klapper blev sænket på kort finale for at reducere hastigheden til nedtrapning. ved 0801 landede flyet i muskeg på K ‘ ATL ‘ Odeeche First Nation land, cirka 3,5 sømil sydøst for CYHY. Efter at flyet stoppede, forlod fo flyet gennem det højre besætningsvindue, mens kaptajnen forblev i cockpiten for at sikre de rigtige motor-og flysystemer, før de evakuerede via den forreste dør. FO kontaktede flyveinformationscentret for at underrette dem om besætningens status og flyets placering. Nødlokaliseringssenderen var ikke aktiveret under den tvungne landing, så FO aktiverede den manuelt for at hjælpe eftersøgning og redning med at lokalisere flyet. Flyvebesætningen var uskadt. Flyet fik betydelig skade (figur 2). Der var ingen brand efter påvirkning. Første respondenter ankom til ulykkesstedet kl 1114.

Personaleoplysninger

optegnelser viser, at kaptajnen og FO var certificeret og kvalificeret til flyvningen i overensstemmelse med gældende regler.

kaptajnen havde et pilotcertifikat for Luftfartsselskab – flyvemaskine og en gyldig kategori 1-helbredsgodkendelse på tidspunktet for hændelsen. Han havde samlet over 9400 timer samlet flyvetid, inklusive 300 timer på type.

FO havde et kommercielt pilotcertifikat – flyvemaskine og en gyldig kategori 1-helbredsgodkendelse på tidspunktet for hændelsen. Han havde samlet over 900 timers samlet flyvetid, inklusive 400 timer på type.

baseret på en gennemgang af kaptajnen og FO ‘ s arbejdstidsplaner blev træthed ikke betragtet som en faktor i forekomsten.

Flyinformation

flyet blev certificeret, udstyret og vedligeholdt i overensstemmelse med gældende regler og godkendte procedurer. Vægten og balancen var inden for de foreskrevne grænser. Flyet var ikke udstyret med en flydataoptager eller cockpit-stemmeoptager, og disse var heller ikke påkrævet ved regulering.

på grund af det begrænsede omfang af denne undersøgelse blev årsagen til olieudladningen, der førte til, at den venstre motor blev lukket ned, ikke bestemt. Tilsvarende blev kilden til de unormale lyde, som flyvebesætningen rapporterede at høre fra den rigtige motor, ikke identificeret.

Standard driftsprocedurer og tjeklister

Buffalo Aircraft har udviklet normale og nødtjeklister til brug ved drift af virksomhedens Douglas Dc3c-s1c3g-fly.

elementer relateret til landingsudstyret er inkluderet i forskellige kontroller på den normale tjekliste, herunder følgende:

efter startkontrol

GEAR & flapper………………………….UP & NEUTRAL

pre-LANDING kontrol

GEAR…………………………………………op og ned

GEAR…………………………………………ned, tryk op, grønt lys, positiv LOCKFootnote 9

Buffalo Aircraft’ standard operating procedures (SOP ‘ er) Udvid de normale tjekliste elementer ved at beskrive udfordring og respons øvelser. Relevante gearrelaterede standardopkald er anført i tabel 1.

tabel 1. Relevante gearrelaterede standardopkald (kilde: Buffalo A / S Ltd., Standardoperationsprocedurer Douglas DC-3, 705 Luftfartsoperationer , ændring 3, afsnit 2.17, s. 2-13 til 2-14)

flyvefase	tilstand	pilotflyvning	Pilot flyver ikke
start & klatre	luftbåren, positiv stigningshastighed	“positiv hastighed, Gear op”	“gear i transit”, derefter “gear up”
nedstigning og tilgang	1 prik over glideslope	“1 prik over, gear ned” “landingskontrol”, “klapper Lars”	“check, gear ned valgt”, “gear ned, Tryk op, grønt lys”, “flapper sæt Lars” (komplet tjekliste før landing), “kontrol forud for landing Komplet”

nødchecklisten inkluderer udfordrings-og responsøvelser, der kræver øjeblikkelig handling, hvoraf nogle skal udfyldes fra hukommelsen. De øvelser, der skal udfyldes fra hukommelsen, er angivet med en boks omkring emnerne på tjeklisten. Tjeklisten til nødfejl i motoren indeholder følgende emne relateret til landingsudstyret:

motorfejl

tænd levende motor

landingsudstyr………………………UPFootnote 10

AFM indeholder enmotorede landingsprocedurer, der kræver, at landingsudstyret sænkes, når flyet er i endelig tilgang og i en sikker højde.Fodnote 11 Buffalo Aircraft emergency checklist-proceduren for tilgang med 1 motor ude af drift er i overensstemmelse med AFM-kravet, og angiver:

tilgang med en motor inoperativ

landingsudstyr…………………(i sikker højde) ned fodnote 12

Buffalo Airs SOP ‘ er til en motorudgang inkluderer følgende instruktioner:

• før du forlænger landingsudstyret, skal du sørge for, at alle andre hydrauliske systemer er slukket.
• Forlæng landingsudstyret på et sådant tidspunkt, at træk ikke vil forårsage undershooting.25 sekunder for at udvide landingsudstyret) fodnote 13

enmotors ydeevne

AFM angiver følgende med hensyn til enmotors ydeevne:

1. Minimum lufthastighed: med en motor inoperativ og meto effekt eller mindre på betjeningsmotoren, den mindste lufthastighed for styrbarhed er 73 knob IAS . Med startkraft er minimum IAS for styrbarhed 76 knob. Kontrol af flyet vil være lettere, hvis det er fløjet med 2 – 3 liter bank på driftsmotorsiden.
2. Enkeltmotorklatring: stigningen i DC-3, med landingsudstyret nede og fuld klap, er praktisk talt nul. Med landingsudstyret op og 1/2 klap er stigningshastigheden meget lav, derfor skal klapperne og landingsudstyret trækkes helt tilbage under klatring på en enkelt motor.
3. krydstogt: op til METO-effekt kan bruges til krydstogt med en motor ude. Lufthastigheden afhænger af bruttovægt og bør opretholdes ved 110 knob ved 26.000 lbs. 105 knob på 24.000 og derunder.Fodnote 14

dette fly afgik med en vægt på 26 000 pund.

Besætningsressourceforvaltning

Buffalo har et Transport Canada–certificeret træningsprogram for besætningsressourceforvaltning,fodnote 15, som indeholder oplysninger om effektiv kommunikation. Begge flyvebesætningsmedlemmer modtog denne træning. Kaptajnen afsluttede træningen den 01. maj 2019 og FO den 28.December 2018. “tandardfraseologi skal bruges til at reducere sandsynligheden for en forkert fortolkning af en anmodning eller kommando og til at indlede korrigerende handlinger under uønskede omstændigheder.”Fodnote 16

i kapitel 10 angiver Sop’ erne, at “fusionsprocedurer er designet til at følge så tæt som muligt på normale driftsprocedurer for at mindske enhver forvirring forårsaget af en unormal begivenhed.”SOPs fortsætter med at sige, at “i en nødsituation vil PF fortsætte med at flyve flyet og opfordre til de relevante handlinger og tjekliste. Som vil blive kaldt eller læst op af PNF.”Fodnote 17

Med hensyn til standardfraseologi hedder det i kapitel 10 i SOPs følgende:

under unormale/nødsituationer er det bydende nødvendigt, at flyvebesætningen ikke kun forstår og gennemfører de gældende procedurer, men også sikrer, at effektiv kommunikation opretholdes. Standardiseringen af opkald og handlinger fjerner det uventede og forbedrer kommunikationen.Fodnote 18

sikkerhedsmeddelelse

i dette tilfælde kunne flyets lufthastighed og højde ikke opretholdes, primært på grund af den øgede træk, da landingsudstyret blev udvidet tidligt i indflyvningen. Dette fremhæver behovet for at følge SOP ‘ er og bruge standardfraseologi samt vigtigheden af tjekliste disciplin under en nødsituation.

denne rapport afslutter Canadas Transportsikkerhedsråds undersøgelse af denne begivenhed. Bestyrelsen godkendte udgivelsen af denne rapport den 11.December 2019. Det blev officielt frigivet den 20. December 2019.