historie
denne 53-årige kvinde præsenterede med gradvis begyndelse af venstre hoftepine over 3 måneder ledsaget af følelsesløshed og prikkende fornemmelser ned ad hendes venstre ben mod ankelen, der forårsager medial Shin følelsesløshed. Hun rapporterede ingen historie med traumer og benægtede tidligere hofte-eller lændesmerter.
symptomer
- smerter er konstant og rapporteres som 4-5/10 (10 er værste smerter)
- ingen lændesmerter
- venstre hoftesmerter udstråler ned i hendes venstre laterale og forreste ben mod det forreste knæ
- følelsesløshed i venstre medial shin
- smerter dybt i venstre psoas muskelområde
symptomer forværret af:
- gå > 10 min.
- stående > 10 min.
- Lifting > 7-10 lbs.rullende i sengen)
- lumbal forlængelse
- gå op/ned bakker
symptomer forbedret med:
- Aktiv frigivelsesteknik
- hvile
- Stopaktiviteter
smerte handicap spørgeskema (PDK) Score: 59% (lavere er bedre)
undersøgelse
patienten er 5’7″ og vejer 160 pund. Normalt blodtryk og puls.
- normal hofte-og lændebevægelsesområde
- smerter med eksentrisk hoftebøjningskontraktion, når venstre ben bringes nedad til neutral fra en bøjet position, mens liggende
- styrke: Normal 5/5
- reflekser: Hypo patellar og Achilles (venstre) 1/4
Smerteudløsere (stillinger/belastninger/bevægelser):
- Hælfaldstest: Positiv med nakkebøjning/forlængelse = nerveirritation
- liggende liggende test: reduceret smerte med lænden neutral rygsøjle
- forlængelsestest: positiv med forlængelse og forlængelse og højre rotation
- vægplanketest: Positiv med forlængelse og bøjning
- stående rygsøjlebelastningstest: Positiv med belastning
forbehandling billeddannelse
patientens hofte røntgen-og MR-undersøgelser er ikke bemærkelsesværdige for hoftepatologi. L5-S1 visualiseres; radiologen bemærkede degenerativ disksygdom (50% tab af diskhøjde).
Figur 1. Sagittal MR demonstrerer diskændringer ved L4-L5 og L5-S1, hvilket tyder på diskdegeneration. Billede venligst udlånt af Kai Tiltmann, DC, og SpineUniverse.com.
figur 2. Forstørret sidebillede af L4-L5 og L5-S1. Billede venligst udlånt af Kai Tiltmann, DC, og SpineUniverse.com.
aktivitet og tidligere behandling
patienten rapporterer hoftesmerter og symptomer forhindrer hende i at træne. Hendes tidligere træningsrutine omfattede yoga 2 gange om ugen, cykling 3 gange om ugen og volleyball.
Aktiv frigivelsesteknik i patientens venstre hofte og psoas-muskel gav en vis lettelse.
forfatterens kommentar
selvom patienten har været symptomatisk i de sidste 3 måneder, tror jeg, at hendes træningsrutiner og daglige aktiviteter gradvist har bidraget til degeneration af hendes lændehvirvelsøjlen.
diagnose
kronisk ustabil L4-L5 og L5-S1 diske med moderat L5-S1 disc degeneration; venstre radikulære symptomer forbundet med L4 og L5 nerve rødder med sekundære hofte symptomer (ICD-10: M51.36, M54.16).
behandling
patienten er intolerant over for fleksion, ekstension og kompression. Disse typer af bevægelser kan kompromittere heling af hendes disk skader. Derfor bør bevægelser, der involverer lændebøjning eller forlængelse (yoga, cykling, volleyball) undgås.
- Graston-teknik og aktiv frigivelsesteknik til muskler i lænden og hoften uden at engagere sig i bøjning eller forlængelse
- milde kiropraktiske justeringer af kun thoracic rygsøjlen
- ingen lændehvirvelsøjlejusteringer
- Lændehvirvelsøjlenerven “tandtråd” for at reducere den radikulære smerte, der skal tilføjes
- ingen lændesmerter, psoas eller hamstringstrækninger på dette tidspunkt, da disse strækninger vil forværre hendes symptomer, især hendes udstrålende smerte
behandlingsfrekvens: 2 gange/uge 6 besøg og revurdere.
på kontoret og derhjemme smertefrie gulvøvelser, der er rygsøjlebesparende og bygger kernestabilitet uden rygmarvsbøjning / forlængelse. Hun blev instrueret om at holde sig aktiv uden for ethvert smertefuldt interval, når det var muligt, og at holde rygsøjlen i en neural position.
resultat
enogtyve dage efter patientens første besøg præsenterede hun for sin sjette behandling og reundersøgelse. Hun har nøje overholdt alle aspekter af den anbefalede behandling.
patienten rapporterede en 90% forbedring i smerte og symptomer.
- smerter er 0/10 fra 4-5/10
- radikulære symptomer i venstre nedre ekstremitet er løst
- dagliglivets aktiviteter er ikke begrænset, undtagen at rulle i sengen forårsager nogle smerter
- hun er ikke vendt tilbage til yoga, SoulCycle (dvs. spinning) eller volleyball på dette tidspunkt
Smerteudløsere (stillinger/belastninger/bevægelser)
- Heel Drop Test: løst
- tilbøjelig liggende test: løst
- stående forlængelsestest: meget forbedret; smerter er 1/10 med forlængelse
- vægplanketest: løst
- stående rygsøjletest: meget forbedret; smerter er 1/10 med kompressionsbelastning
PDK-Score: 47% (forbehandling: 59%)
Behandlingsudladning
patienten blev instrueret i at opretholde en neutral rygsøjle, når det var muligt for at hjælpe med at minimere lændeforlængelse og bøjning. Hun kan gradvist begynde at indarbejde atletiske aktiviteter i sine daglige aktiviteter (f.eks.
resultat efter 6 måneder
hun fortsætter med at klare sig godt efter udskrivning og rapporterede, “tilbage klarer sig godt. Tilbage til yoga.”
Peer Case Diskussion
Institut for Ortopædi
forfatteren har opnået et fremragende klinisk resultat i en interessant og noget usædvanlig sagshistorie. Den præsenterende historie med gradvis hoftesmerter uden traumer samt følelsesløshed og prikken ned i benet fører til en differentiel diagnose mellem hofte-og lændepatologi.
symptomatologien forvirrer yderligere diagnoseproblemet, da der ikke er lændesmerter, og patienten rapporterer radikulære symptomer, der stammer fra hofteområdet, såvel som dyb hoftebøjningssmerter. Forfatteren siger, at den aktive frigivelsesteknik (ART) til venstre hofte og psoas gav en vis lettelse for symptomerne, der yderligere overskyggede problemet. Jeg finder en mangel på klarhed i de anførte smerteudløsere, og ville have ønsket en mere konventionel liste over hofte vs. lav ryg vs. sakrale ortopædiske tests, (dvs.Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), for at hjælpe os med at forstå den kliniske rationelle bedre. Billeddannelsen var linchpin af diagnosen uden hoftepatologi afsløret, og signifikante degenerative ændringer bemærket ved L4-L5 og L5-S1.
forfatterens observationer, der fremkaldte smerten; yoga, cykling, volleyball var klog, og hans konklusion om, at hendes træningsrutine og daglige aktiviteter (ADLs) har ført til en gradvis degenerativ proces i lændehvirvelsøjlen var indsigtsfuld og pegede på en spot-on diagnose.
konklusionen om, at patienten var intolerant over for visse bevægelser, og disse bør undgås under behandlingen, var ivrig. Udnyttelse af Graston og ART på lænden og hoften var også en god ide, da rehabilitering og restaurering af muskulaturen er nøglen til langvarig smertelindring uden tilbagefald.
Jeg fandt det overraskende, at forfatteren ikke justerede lændehvirvelsøjlen. Der er flere ikke-Kraft-og ikke-roterende teknikker (dvs.Sacro-Occipital teknik, aktivator), som jeg føler kunne have været anvendt til at manipulere de berørte rygsegmenter og lette fjernelse af trykket på de intervertebrale nerverødder ved L4 og L5.
det rapporterede resultat er overlegen. Smerteskala og PDK-score faldt markant, ADL ‘ er blev genoprettet, radikulære og hoftesmerter blev løst, og smerteudløsere forsvandt næsten. Patienten forbliver smertefri ved seks måneders udskrivning. Man kunne ikke bede om et bedre resultat. Udestående.
Peer Case Discussion
“gradvis begyndelse af venstre hoftepine” identificerer ikke placeringen af smerte, der er forårsaget af. Personer med rapporteret hoftesmerter kan være lyskesmerter, lateral trochanterisk smerte, smerter i nedre bagdel og lårsmerter (anterior, lateral eller endda posterior). Identifikation af den specifikke placering er vigtig for at hjælpe med differentialdiagnosen. Derfor er et smertediagram udfyldt af patienten så vigtigt at tillade visuel beskrivelse.
nogle af beskrivelserne hjælper med at specificere den potentielle patologi. “Smerter dybt i psoas-muskelen” peger på lyskesmerter, ikke en usædvanlig præsentation af hofteforstyrrelser såvel som femoral radiculopati. Venstre hoftesmerter, der udstråler ned ad det forreste og laterale lår, kan stamme som hoftepatologi, men øvre lænderadikulopati kan også dække dette mønster. “Følelsesløshed og prikkende fornemmelser” er ikke hofterelaterede symptomer, men er radikulopatiske.
der skal stilles spørgsmål, der vedrører hofteforværrende faktorer såsom benovergange, at komme ind og ud af en bil, trappe klatring/nedstigning og komme på/af en cykel. Hoftepatienter har muligvis brug for en stok, mens de med radiculopati generelt ikke har brug for gåhjælpemidler. Foraminal og lateral recess stenose patienter har smerter i benene med stående/gående, der forsvinder med siddende eller huk. Et berømt spørgsmål er ” indkøbskurv tegn.”Ser patienterne frem til at skubbe en indkøbskurv i købmanden, da denne position tillader bøjning og derfor lindring af bagdel og smerter i benene på grund af stenose?
til undersøgelsen. Der er smertehæmning, der tester psoas-muskelen. “Smerter med ekscentrisk hoftebøjningskontraktion, når venstre ben bringes nedad til neutral fra en bøjet position, mens liggende” kan være hofte-eller lårbensradikulopati. Reflekser passer ikke godt sammen med en radiculopati (formindsket patellar og Achilles venstre reflekser, der afspejler L3-4 og S1 rødder). Normalt med en radikulopati bør kun en rod (refleks) påvirkes. Jeg er uklart, hvad” udvidelsestesten ” indikerer. Er denne smerte med holdt forlængelse af rygsøjlen? Hvad betyder positiv? Er der lokal rygsmerter, reproduktion af lyskesmerter eller udstrålende smerter ned i benet? En rapport om symptomplaceringen ville være nyttig.
diagnosen “ustabile diske ved L4 – 5 og L5-S1” passer ikke med den traditionelle definition af ustabilitet (3 mm eller mere bevægelse med røntgenbilleder af bøjning/forlængelse). Der er ingen diskussion af foraminal stenose, som potentielt er diagnosen her. Imidlertid er det mest sandsynlige niveau af foraminal stenose L5-S1, hvilket er niveauet for det mest alvorlige degenerative disc disease højdetab. Dette vil påvirke L5-roden, som ikke passer med refleksunderskud (nævnt ovenfor) eller med lyskesmerter, da L5-roden typisk henviser til balderne og ned ad benet til den mediale side af foden.
behandlingen var meget effektiv. Patienten kom sig efter sin radikulopati og klarer sig godt.
forfatterens svar til Dr. Corenmans kommentar
tak for dine kommentarer og indsigt.
før patienten kom til mit kontor, blev hun evalueret af en ortopædlæge, hvis specialitet er skulder -, knæ-og hoftebehandling/kirurgi. Efter sin undersøgelse bestilte han en bækken røntgen og bækken Mr. Han overvejede slet ikke lændehvirvelsøjlen, da patienten ikke rapporterede lændesmerter. Efter at have gennemgået hans fund og billeddannelsen (kunne han ikke se den sammenbrudte disk?), henviste han patienten til hoftebehandling med en fysioterapeut. Jeg er ikke sikker på, om fysioterapeuten udførte en vurdering for at bestemme årsagen til patientens smerte, eller om terapi blev udført baseret på symptomplacering. Den fysiske terapi behandling var mislykket.
det ser ud til, at hverken ortopæderen eller Fysioterapeuten overvejede eller anmodede om stillinger, bevægelser eller belastninger, der forårsagede eller lindrede patientens smerte. Patienten søgte smertelindring og ærligt, forventede, at begge praktiserende læger skulle bestemme årsagen og formulere en behandlingsplan for at lindre hendes symptomer.
Jeg bestemte bevægelsesmekanismerne, der forværrede hendes symptomer og gav øvelser og bevægelser for at forhindre forværring af hendes symptomer. For eksempel var patienten lumbal forlængelse intolerant, hvilket betyder lumbal forlængelse øget hendes ben smerte. (Lad os lægge et øjeblik den potentielle årsag til hendes smerte, facet imbrication, arthritiske facetled, skiveinstabilitet, anterior langsgående ligamentstrækning osv.) Der er mange yogabevægelser, der kræver lændeforlængelse. Hvis jeg ikke havde instrueret hende om at stoppe yoga og bevægelser, der forværrede hendes symptomer, ville min behandling have været mindre effektiv eller slet ikke effektiv. Den ortopædiske læge og fysioterapeut anmodede ikke om hendes forlængelsesintolerance og anbefalede ikke at stoppe disse bevægelser, herunder yogapraksis to gange om ugen. Ingen af udbyderne anmodede heller om hendes bøjnings-og komprimeringsintolerancer.
i sidste ende bliver væv beskadiget af mekaniske belastninger, og det skal være lægens ansvar at bestemme stillinger, bevægelser og belastninger, der blusser og lindrer symptomer og derefter træner patienten for at holde sig inden for deres tolerancer.
på en separat note modtog patienten både en røntgen og MR, men rapporterede intet traume. Med min evalueringsmetode ville jeg ikke have henvist hende til billeddannelse. Hellere, jeg ville have ventet på at se hendes reaktion på behandlingen først. Der var ingen røde flag i hendes historie. Havde behandlingen ikke været effektiv, kunne billeddannelse have været bestilt. I denne patients tilfælde kunne hun have sparet sig selv røntgeneksponering og omkostningerne ved MR, da billeddannelse tydeligvis ikke var påkrævet.
