Dear Sir, for nogle dage siden modtog vi et brev fra kolleger i London, der bad os om at kommentere artiklen om Simeone og coll. rapportering af manglende sammenhæng mellem kronisk forstoppelse (CC) og komælkallergi (CMA), der for nylig blev offentliggjort i ADC (1). Vores engelske kolleger henviste til, atde havde observeret ” dramatiske tilfælde “af kronisk forstoppelse, der ikke reagerede på afføringsbehandling, som fuldt ud løst på CM-fri diæt, og da dette også er vores erfaring i mange tilfælde (2-5), bad de om at”forsvare denne sandhed”.Vi mener dog, at undersøgelsen af Simeone og coll. er meget forskellig fra vores tidligere undersøgelser af CC og CMA. I deres artikel (1) undersøgte de for en sammenhæng mellem CC og atopisk sygdom, og for at gøre dette udførte en række IgE-medierede analyser. Det er til dels ikke overraskende, at de ikke fandt en hyppigere sammenslutning af atopi (positive analyser og klinisk historie) hos CC-patienter end i kontroller, somDet er velkendt, at de immunologiske mekanismer i størstedelen af gastrointestinale manifestationer af fødevareallergi ikke er baseret på IgE-medierede mekanismer (6), og vi har selv ikke fundet en højere frekvensaf positive ige-baserede analyser hos patienter med CC på grund af CMA. En manglende sammenhæng mellem atopi-eller IgE-medierede analyser og CC skulle således have været forventet og betyder ikke, at CC ikke kan skyldes CMA. Det eneste aspekt af Simeone-undersøgelsen, som kunne sammenlignes med vores og andres tidligere undersøgelser (7-10), er, at de placerede elleve CC-patienter, der ikke reagerer på afføringsbehandling, på CM-fri diæt. De fandt ud af, at ingen af disse elleve patienter forbedrede sig på CM-fri diæt. På grundlag af denne meget lille patientprøve konkluderede de, at “den ildfaste forstoppelseer ikke forbundet med CMA i den generelle pædiatriske population”. Dette kan også være tilfældet i den generelle befolkning, selvom vi er i tvivl om dette, men mere end elleve patienter skal evalueres, før en fast konklusion kan nås. Det, der er sikkert, er, at i en tertiær gastroenterologiklinik med erfaring inden for fødevareallergi-intolerance – feltet – som vores er-er hyppigheden af CC, der ikke reagerer på afføringsbehandlinger og på grund af fødevareallergi, højere end en tredjedel af tilfældene. Denne højfrekvens skyldes sandsynligvis præ-udvælgelsen af de patienter, der henvises til vores klinik, men uanset den reelle hyppighed af forholdet mellem CC og fødevareallergi kan være, har mange prestigefyldte forskningsgrupper fra England (7), USA(10), Finland (11) og andre centre over hele verden (8,9) rapporteret resultater, der er identiske med vores og bekræftet, at CC kan være en manifestation af fødevareallergi. Desuden er CC-CMA-foreningen også inkluderet i en gennemgang offentliggjort i gastroenterologi (12).Endelig foreslog vi for nylig muligheden for, at patienterne kunne lide af flere fødevareallergi og ikke blot fra cm overfølsomhed. Faktisk normaliserede afføring hos nogle patienter, der ikke reagerede på CM-fri diæt, da de blev anbragt på en mere begrænset oligoantigen diæt (5). Overvejer børnelæger, der først besøger et barn, hypotesen om CMA-relateret forstoppelse? Vi mener, at de gør det, men det betyder ikke, at der skal ordineres en CM-fri diæt til hver patient med CC. Den første behandlingsmetode skal være en regelmæssig diæt (vand, fiber osv.) og afføringsmidler. Men hvis patienten ikke forbedrer sig, og især når han/hun har en tidligere historie eller en familiehistorie med CMA, øges sandsynligheden for en CMA-diagnose. I disse tilfælde bør der foreslås en konsultation med en specialist, og efter yderligere evaluering kan en eliminationsdiæt ordineres. Vi ved ikke, hvor mange børnelæger – eller pædiatriske gastroenterologer – i verden bruger denne tilgang, men vi mener, at der er for få. På trods af de klare beviser er der stadig mange børnelæger, der ikke accepterer, at CMA kan være en årsag til CC. Naples Gastroenterology School er en medicinsk undervisningsskole, som vi har lært meget af, og dens medlemmer bidrager til at danne meninger og retningslinjer inden for pædiatrisk gastroenterologi. Desværre er deres erfaring med CC i konflikt med beviset ilitteratur om forholdet mellem CC og CMA, og dette forhindrer helt sikkert muligheden for en korrekt behandling for patienter med CC på grund afma. Vores rolle kan være at tilføje yderligere data for bedre at forstå problemet og tilbyde yderligere bevis for dette forhold. Med venlig hilsen

REFERENCER1) Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino a, Troncone R, Staiano A. prævalens af atopi hos børn med kronisk forstoppelse. Arch dis barn 2008; 93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio a, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Kronisk forstoppelse som et symptom på koemælkallergi. J Pediatr 1995; 126: 34-9.3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance af komælk og kronisk forstoppelse hos børn. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4.4) Carroccio A, Scalici C, Maresi M, et al. Kronisk forstoppelse og fødevareintolerance: en model af proctitis forårsager forstoppelse. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, et al. Fødevareintolerance og kronisk forstoppelse: manometri og histologisk undersøgelse. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50.6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. American Gastroenterological Association medicinsk Stillingserklæring: retningslinjer for evaluering af fødevareallergier. Gastroenterologi 2001; 120: 1023-5.7) Shah N, Lindley K, Milla P. komælk og kronisk forstoppelse hos børn. N Engl J Med 1999; 340: 891-2.8) Daher S, Sole` d, de Morais MB. Komælk og kronisk forstoppelse hos børn. N Engl J Med 1999; 340: 891.9) Daher s, Tahan s, Sole` d, et al. Komælk protein intolerance og kronisk forstoppelse hos børn. Pediatr allergi Immunol 2001; 12: 339-43.10) Vanderhoof Ja, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Allergisk forstoppelse: forening med infantil mælkeallergi. Clin Pediatr 2001; 40: 399-40211) Turunen s, Karttunen TJ, Kokkonen J. lymfoid nodulær hyperplasi og komælk overfølsomhed hos børn med kronisk forstoppelse. J Pediatr 2004; 145: 606-11.12) Bischoff S, krage SE. Gastrointestinal fødevareallergi: ny indsigt iopatofysiologi og kliniske perspektiver. Gastroenterologi 2005; 128: 1089-113