kortlægning efter undtagelse er en almindeligt anvendt og undertiden misforstået form for dokumentation. Dette blogindlæg forklarer fordele og ulemper ved denne type kortlægning. En patients medicinske journal tjener mange formål, herunder:

• tydelig dokumentation af en patients tilstand
• tydelig registrering af, hvad pleje og tjenester blev leveret
• tilvejebringelse af en måde for patientens sundhedsudbydere at holde sig ajour med ændringer i patientens tilstand
• tilvejebringelse af en måde for patientens sundhedsudbydere at kommunikere med hinanden
• optagelse, der spillede en rolle i en patients pleje
• tilvejebringelse af en måde at bestemme kvaliteten af den leverede pleje
• tilvejebringelse af dokumentation til refusionsformål

Jeg tror, at nøglen klart kommunikerer en patients betingelse. Når dokumentationen er dårlig eller ufuldstændig, sætter den patienten og hans/hendes sundhedsudbydere i fare for ting, der “falder gennem revnerne”. Ændringer i patientens tilstand kan være subtile, men alligevel kritiske.

kortlægning af Undtagelseshistorie

i 1980′ erne, da patientpleje blev mere og mere kompleks, og sundhedsudbydernes tid blev mere presset, blev det afgørende at finde måder at hjælpe udbydere med at bruge deres tid effektivt. Et af de områder, der blev kritisk evalueret, var den nødvendige tid til at dokumentere patientpleje. Kortlægning ved undtagelse (CBE) blev født.

kortlægning efter Undtagelsesramme

Når en facilitet bruger kortlægning efter undtagelse, skal der være meget eksplicitte protokoller og definitioner vedrørende et baseline-fund, når man vurderer en patient. Når en sundhedsudbyder kortlægger med undtagelse, betyder det, at kun undtagelser fra disse baseline-Fund vil blive kortlagt. Hvis intet blev kortlagt, antages patientens status at matche baseline. For eksempel i en hjerteundersøgelse kan baseline – fundet være normal sinusrytme mellem 60-80 slag i minuttet uden arytmier (uregelmæssige hjerteslag). Udbydere, der finder dette i patientens eksamen, behøver ikke at kortlægge dette. Men hvis patienten havde en puls over eller under den definerede definition, eller hvis han/hun havde en arytmi, skulle udbyderen klart dokumentere dette, fordi det var en undtagelse.

kortlægning efter undtagelsens risici

på overfladen kan denne type kortlægning virke som en praktisk løsning. Imidlertid, minimering af dokumentation kan være risikabelt og kan fyldes med potentielle forpligtelser, hvis kortlægningsdefinitionerne er uklare, eller hvis personalet bruger dette som en doven måde at dokumentere på. Det er også yderst vanskeligt at designe definitionerne, så undtagelser vil være veldokumenterede. De bør være baseret på klart definerede standarder for praksis og forudbestemte kriterier for vurderinger og interventioner. Facilitetsdefinitioner kan være ufuldstændige, vage eller dårligt designet. Desværre er der også en fristelse til at kortlægge kortlægning, såsom bare at” skære og indsætte ” fund i en elektronisk medicinsk journal. Og hvad nu hvis et” normalt ” fund i definitionerne er unormalt for patienten? Vil forbedringer blive savnet hos en patient, der normalt er åndenød og ikke længere er åndenød? Får han den behandling, han ikke længere har brug for?

i en præsentation af Kathryn Reynolds, RN og Bobbi Schramek, RN i 2005 sagde de følgende, “Det gamle ordsprog”, hvis det ikke blev kortlagt, blev det ikke gjort…” afklares i CBE som “hvis interventioner, forventede resultater og patientresponser ikke blev kortlagt ved hjælp af symboler til at afspejle foruddefinerede normer-og afvigelser blev ikke kortlagt i detaljer–så blev det ikke gjort.”

kortlægning af undtagelse som forsvar

sygeplejersker kan forklare manglende dokumentation ved at angive, at de kortlægger efter undtagelse. Kortlægning ved undtagelse kræver, at sundhedsudbydere bruger sund dømmekraft og klinisk ekspertise til at bestemme, hvad der skal dokumenteres, og hvordan. De skal overveje, om deres kortlægning også kræver en fortællingsnote for fuldt ud at forklare en patients tilstand. Kortlægning ved undtagelse er ikke en kort cut….it er et værktøj.

det kan være et rødt flag, når en anden sundhedsudbyder end en sygeplejerske forsvarer dokumentationspraksis ved at henvise til kortlægning ved undtagelse. For eksempel hævdede en læge, at hun ikke registrerede en patients temperatur, fordi hun “kortlagt med undtagelse”, og temperaturen “må have været normal, fordi hun ikke skrev noget”. Det kliniske bevis, i dette tilfælde, gjorde hendes påstand mistænkt. Det er meget usædvanligt for en udbyder at tage vitale tegn og ikke registrere dem. Kortlægning ved undtagelse var designet til at undgå at skulle skrive alle de normaler, der er forbundet med kropssystemer, men var aldrig beregnet til at undgå at skulle registrere vitale tegn.

forsvarsadvokater og risikostyrere kan give meget uddannelse til sygeplejersker for at hjælpe dem med at undgå dokumentationsfælder. De vigtigste spørgsmål, som sundhedsudbydere bør stille sig selv, når de kortlægger om en patient, er

• “kommunikerer dette klart, hvad der skete med denne patient?”
• ” advarer jeg klart andre udbydere om vigtige fund eller ændringer i en patients tilstand?”
• ” kortlægger jeg ved rote snarere end at overveje, at det, jeg dokumenterer eller forsømmer at dokumentere, kan have en enorm indflydelse på en patients resultat?”

forsvaret af en påstand om sygeplejefejl afhænger ofte af dokumentation. At udelade kritisk dokumentation gør det meget sværere for en forsvarsadvokat at hjælpe en tiltalte. Korrekt brug af kortlægning ved undtagelse hjælper med at forsvare en sygeplejerske.

Læs mere om kortlægning ved undtagelse i sygepleje fejlbehandling, 4.udgave.Jane Heron RN BSN MBA LNCC er en juridisk sygeplejerske konsulent på med League. Kontakt os for hjælp til at dechifrere medicinsk og sygepleje dokumentation. Vi har ekspertise i at analysere lægejournaler.