effekten af carotis endarterektomi (CEA) for udvalgte patienter med højkvalitets stenose af ekstrakraniel carotidarterie er nu blevet etableret gennem en række randomiserede, kontrollerede forsøg.123456 reduktionen i slagtilfælde, der ydes ved denne profylaktiske procedure, er meget afhængig af perioperative komplikationsrater.7 kombinerede slagtilfælde og dødsfald meget over 3% for patienter med asymptomatisk stenose og 6% for patienter med symptomatisk stenose ville eliminere fordelen ved reduktion af slagtilfælde opnået gennem operationen.8

en systematisk gennemgang af risikoen for slagtilfælde og død på grund af CEA baseret på 25 undersøgelser offentliggjort siden 1980 estimerede 30-dages komplikationsrater på 3, 35% for asymptomatisk stenose og 5, 18% for symptomatisk stenose (inklusive dødelighed på henholdsvis 1, 3% og 1, 8%).9 denne gennemgang omfattede undersøgelser baseret på en række forskellige metoder. En ledsagende gennemgang baseret på 51 undersøgelser af komplikationsrater for patienter, der gennemgår CEA for symptomatisk carotisstenose, viste, at risikoen for operation varierede systematisk med rapportens metoder og forfatterskab.10 risikoen for slagtilfælde og/eller død var højest i undersøgelser, hvor patienten blev vurderet af en neurolog efter operationen (7,7%) og lavest i studier med en enkelt forfatter tilknyttet en kirurgisk afdeling (2,3%). På grundlag af data fra National Hospital decharge Survey, der afspejler årene 1971 til 1982,blev det anslået, at den perioperative dødelighed for CEA i USA var 2,8%, 11 med kombinerede slagtilfælde og dødsfald anslået til at være mellem 5,6% og 16,8%.12 selvom 30-dages dødeligheden efter Cea baseret på Medicare-kravsdata faldt fra ca.3% i 1985 til 2,3% i 1991, blev den kombinerede dødelighed og slagtilfælde estimeret til at ligge mellem 5% og 11% for alle Medicare-patienter i 1991.12 således kan de samlede komplikationsrate estimater for CEA baseret på mange undersøgelser, der forekommer i den medicinske litteratur, være lave, og muligheden for forskellige typer rapporteringsforstyrrelser skal anerkendes. Derudover repræsenterer de tilgængelige estimater af komplikationsrater middelværdier og er tæt på de øvre grænser for accept baseret på kliniske forsøgsresultater. Individuelle kirurger og hospitaler forventes at have komplikationsrater over og under denne tærskel.

selvom en række præoperative faktorer kan påvirke risikoen for CEA, er kirurgens dygtighed kritisk.13141516 i Erkendelse af, at fordelen ved CEA ville afhænge af kirurgisk risiko, omfattede nylige kliniske forsøg strenge kriterier for at fastslå kirurgens kompetence. For eksempel for at deltage i det nordamerikanske symptomatiske carotis endarterektomi-forsøg måtte kirurger demonstrere en 30-dages perioperativ slagtilfælde og dødelighed på <6% for de sidste 50 CEAs udført inden for de foregående 24 måneder.17 for deltagelse i Veterans Administration Cooperative Study of endarterectomy hos patienter med symptomatisk stenose skulle Centre have udført 25 eller flere af operationerne årligt i de 3 år før undersøgelsen med perioperativ sygelighed og dødelighed på <6%; individuelle kirurger måtte udføre mere end 10 CEAs årligt inden for de samme kriterier.3 for at kvalificere sig til at deltage i det asymptomatiske Carotidkirurgiske forsøg måtte kirurger udføre mindst 12 CEAs om året med dokumentation for en kombineret neurologisk morbiditet og dødelighed på <3,0% for asymptomatiske patienter og <5,0% for alle indikationer inklusive symptomatiske patienter i de sidste 50 på hinanden følgende CEAs.18 hvert af disse sæt kriterier kræver, at kirurgen udfører et foreskrevet antal procedurer hvert år inden for bestemte intervaller af acceptable komplikationsrater.

behovet for omhyggelig overvågning af CEA-komplikationsrater blev værdsat, selv før resultaterne af nylige forsøg var tilgængelige. Ad Hoc-udvalget for Carotidkirurgiske standarder fra American Heart Association Stroke Council udsendte en række henstillinger i deres rapport fra 1989.19 øvre grænser for sygelighed og dødelighed blev foreslået på grundlag af tilgængelige data på det tidspunkt. Derudover anbefalede udvalget, at “alle medicinske institutioner, der behandler ekstrakraniel arteriel okklusiv sygdom, løbende overvåger resultaterne af operationen gennem en formel løbende revision…” og fortsatte med at beskrive den foreslåede metode til revisionsprocessen. Ad Hoc-udvalget til Det Fælles Råd for Society for Vascular Surgery og det nordamerikanske kapitel i International Society for Cardiovascular Surgery udstedte også praksisretningslinjer for CEA, der blandt andet anerkendte, at indikationerne for operationen ville afhænge af “…den operative sygelighed og dødelighed som defineret ved en revision af individuelle kirurger, der foreslår at udføre operationen.”20 hvilket indikerer, at det var klart, at nogle kirurger udfører CEA med lav risiko, mens andre har en uacceptabelt høj komplikationsrate, gentog retningslinjerne for CEA, der blev udstedt gennem den tværfaglige konsensuserklæring fra Ad Hoc-udvalget for American Heart Association, vigtigheden af at udvikle metoder til revision af individuelle kirurgers praksis og begrænse kirurgiske privilegier til dem, der kan dokumentere, at deres resultater falder inden for et acceptabelt interval.8 dokumentet skitserede foreslåede procedurer for en sådan revision.

selvom behovet for løbende vurderinger af kirurgers komplikationsrater er tydeligt, viser tilgængelige undersøgelser, at disse data ikke er tilgængelige for læger, der rådgiver deres patienter om de potentielle risici og fordele ved CEA. Den amerikanske nationale undersøgelse af lægepraksis til sekundær og tertiær forebyggelse af slagtilfælde omfattede en tilfældig prøve af læger, der praktiserede i en lang række indstillinger i hele landet.21 undersøgelsen viste, at kun 19% af lægerne rapporterede, at de kendte den perioperative dødelighed, og kun 15% rapporterede at kende den perioperative slagtilfælde på hospitalet, hvor de udfører eller henviser patienter til at have CEA. Kun omkring 50% af neurologer og 60% af kirurger rapporterede, at de kendte disse satser. En anden nylig undersøgelse undersøgte kirurgiske programdirektører for medicinske centre i USA med et akkrediteret kirurgisk opholdsprogram.22 cirka en femtedel af dem, der svarede på undersøgelsen, angav, at deres programmer ikke systematisk overvågede cea-komplikationsrater. Specifikke komplikationsrater var ukendte i 40% af de programmer, der overvågede komplikationer.

På trods af overvældende kliniske data og flere retningslinjer og politiske udsagn er det klart, at data vedrørende kirurgiske komplikationsrater ikke er tilgængelige for læger, der henviser deres patienter til CEA. På grund af fiaskoen i det nuværende frivillige system, vi føler, at revisionen af komplikationsrater bør have mandat som en betingelse for hospitalscertificering af den fælles Kommission for akkreditering af sundhedsorganisationer. Som det fremgår af den tværfaglige konsensuserklæring fra Ad Hoc-udvalget for American Heart Association, “…udformningen af revisionen skal sikre objektiv, upartisk, faktuel information om kirurgisk sygelighed og dødelighed.”8 uden sikkerhed for, at kirurgiske komplikationsrater er inden for acceptable grænser, er det umuligt at afgøre, om en individuel patient skal gennemgå operationen.

Udtalelserne i denne redaktionelle er ikke nødvendigvis dem fra redaktørerne eller American Heart Association.

fodnoter