Case præsentation

en 19-årig mand uden tidligere medicinsk historie blev henvist til hospitalet med brystsmerter og et mærkeligt precordial klik. Han var ikke-ryger og havde aldrig taget ulovlige stoffer. Tre uger tidligere oplevede han en akut precordial skarp smerte. I det øjeblik led han af en gastroenteritis. Mens gastrointestinale symptomer forsvandt fuldstændigt, fortsatte brystsmerter i mild amplitude. Smerten steg ved inspiration. Dette blev oprindeligt mistænkt for at være en perikarditis sekundær til viral gastroenteritis. På trods af ikke-steroid antiinflammatorisk lægemiddelbehandling fortsatte symptomerne, og derfor præsenterede han på vores akutafdeling. En anden grund til hans henvisning var et forbigående ‘klik’, der kunne høres på venstre brystkant under auskultation. Patienten bemærkede, at den klikkende, poppende lyd havde været sporadisk til stede i 3 uger og kunne til tider være meget høj. Ved en sådan lejlighed formåede han at optage lyden digitalt med sin smartphone, da den kunne høres selv uden brug af et stetoskop (supplerende materiale online, Audio S1). Patienten havde ingen andre symptomer, især ingen åndenød.

fysisk undersøgelse afslørede en fit ung mand med et kropsmasseindeks på 18,3 kg / m2. Hans vitale parametre var beroligende: normalt blodtryk, feber var fraværende, iltmætning var 99%. Der var en normal lunge-og hjerte-auskultation bortset fra den sporadiske kliklyd på venstre brystkant, bekræftet i akutafdelingen (ED). Resultaterne af arteriel blodgas, fuldt blodtal og biokemi var normale, herunder hæmoglobin (Hb), leukocytter, C-reaktivt protein, D-dimerniveau og troponiner, undtagen lungeemboli og akut myokardieinfarkt. Ved ED blev brystradiografen rapporteret normal. Elektrokardiografi viste en sinusrytme på 78 b. p.m., KRS 88 ms, KRS-akse 88 k, uden repolariseringsforstyrrelser, fremtrædende r-og S-bølger, sandsynligvis relateret til den slanke sammensætning af manden, i mangel af tegn på bindevævssygdom (Figur 1).

en viral perikarditis eller hjerteventilpatologi blev oprindeligt mistænkt, og patienten blev indlagt på hospitalet. Behandling med acetylsalicylsyre i en dosis på 1 g tre gange om dagen blev startet, men lindrede ikke smerten fuldstændigt. Efter omhyggelig geninspektion af røntgenbillede af brystet den følgende dag blev der fundet en lille apikal venstre sidet pneumothoraks (figur 2). Ekkokardiografisk analyse var helt normal uden tegn på perikardiel sygdom eller perikardial effusion, valvulær patologi eller venstre ventrikulær hypertrofi. En computertomografi (CT) i brystet bekræftede en venstre sidet pneumothoraks på mindst 1 cm ved toppen, 1,2 cm ved lateral side og 4 cm ved lungebasen. Ved siden af mediastinum var pneumotoraks 1 cm. Der var ingen pneumomediastinum (figur 3).

et lille apikalt brystafløb blev indsat. Det blev fjernet 4 dage senere, og patienten kunne udskrives i god stand uden flere klik. Opfølgningen var begivenhedsløs. En CT-scanning i brystet 1 år senere blev rapporteret normal.

Diskussion

primær spontan pneumothoraks har en forekomst på 18-28 / 100 000 tilfælde hos mænd og 1,2–6/100 000 hos kvinder.7 typiske symptomer, selvom nogle gange mindre eller endda fraværende, inkluderer dyspnø og brystsmerter. Nogle patienter har kardiorespiratorisk lidelse, takypnø, takykardi og hypotension, hvilket antyder en truende spændingspneumothoraks. Ved fysisk undersøgelse er klassiske fund reduceret lungeudvidelse, hyper-resonans og formindskede åndedrætslyde ved siden af pneumothoraks, men disse fund kan være subtile.7

i<1% af pneumothorakserne kan der høres et hørbart klik.8 Denne præordiale, puls-synkrone lyd kaldes Hammans tegn. Selvom det er sjældent, er det en nøglefunktion til diagnose, da det er patognomonisk for pneumomediastinum eller for venstre sidet pneumothoraks.9

Hammans tegn bør ikke forveksles med Hammans syndrom, som er en kombination af spontan pneumomediastinum og subkutan emfysem under forhold med forhøjet intrathoracisk tryk eller Valsalva manøvre (f.eks. langvarig fødsel, astma, kraftig opkastning).10 sjældent er begge tilstande, Hammans tegn og syndrom, sameksisterende.

lydens oprindelse er blevet undersøgt i næsten et århundrede. Under Første Verdenskrig var det kendt, at soldater med venstre sidede brystsår kunne producere intermitterende hørbare lyde.2,3 i 1928 præsenterede Lister4 for første gang en sag, der beskrev en perikardial banke som et tegn på en spontan pneumotoraks. I 1937 undersøgte Hamman1 flere patienter med precordial klik og fandt, at tegnet var patognomonisk for tilstedeværelsen af luft i mediastinum. Selvom tegnet var forbundet med hans navn, beskrev Scadding og træ i 193911 en række patienter med spontan pneumothoraks, der også præsenterede et præordialt systolisk klik. Hamman indrømmede, at nogle af hans patienter havde en pneumothoraks, men han troede, at dette var sekundært med luft, der lækker fra mediastinum ind i pleuralrummet. I tresserne blev hørbare klik undersøgt med et fonokardiogram af Roelandt et al.12 i 1969 konkluderede de, at disse ekstra hjertelyde i spontan pneumothoraks kunne høres som klik under systole såvel som under diastol, selvom de var mere fremtrædende under systole. Hos nogle patienter kan lyden endda efterligne en hjertemusling.

patofysiologien af Hammans tegn forbliver uklar. Det er blevet foreslået, at små luftlommer i mediastinum (i tilfælde af pneumomediastinum) eller tæt på grænsen til venstre ventrikel, i tilfælde af venstre sidet pneumothoraks, komprimeres, skubbes og flyttes under systoliske sammentrækninger. Brystvæggen fungerer som en forstærker og fremkalder den rytmiske lyd. Dette kan forklare, hvorfor Hammans tegn forsvinder, når pneumotoraksen løser sig, men også mindskes, når pneumotoraksen udvides.13

i de senere år har kun få sagsrapporter beskrevet Hammans tegn, da det er sjældent og kun sker forbigående.9,14-16 i 2018 omfattede en sagsrapport fra en patient med pneumomediastinum en optagelse af Hammans tegn, der blev hørt ved auskultation med et stetoskop.5 i 2019 blev et andet tilfælde af Hammans tegn, sekundært til en venstre sidet pneumothoraks, registreret på akutafdelingen. De hørbare klik syntes ikke at være i forhold til hjerteslagene.6 så vidt vi ved, er dette første gang, hvor en patient selv digitalt har optaget høje, hørbare klik. Disse klik ligner hjerteslag og kan bidrage til hans pneumothoraks, der støder op til venstre ventrikel. Selvfølgelig hos patienter, der præsenterer med at klikke mediastinale lyde valvulær patologi såsom mitralklapprolaps bør indgå i differentialdiagnosen. Imidlertid er forståelse af dette fænomen vigtigt, fordi det er et nøgletegn for tidlig diagnose og forhindrer unødvendige diagnostiske tests.9,13

konklusion

Vi rapporterer sagen om en 19-årig mand, der led en spontan venstre sidet pneumothoraks. Denne tilstand resulterede i, at patienten hørte hørbare klik i uger, et klinisk tegn kendt som Hammans tegn. Fordi det er sjældent og ikke konstant til stede, er det bemærkelsesværdigt, at patienten var i stand til at optage sine kliklyde med sin smartphone. Læger forbinder ikke altid mediastinale kliklyde med venstre sidet pneumothoraks. Derfor understreger denne sag vigtigheden af at genkende denne tilstand i differentialdiagnosen.

Lead author biography

Dr. Nadeem Jimidar født i Belgien, uddannet som læge i 2018 med stor forskel på universitetet. Under medicinskolen var han et aktivt medlem af European Medical Students Association. På grund af en stor interesse for kardiologi startede han efterfølgende sit ophold i kardiologi i Sint Dimpnasiekenhuis Geel, Belgien.

supplerende materiale

supplerende materiale findes på European Heart Journal – Case Reports online.

Slide sets: et fuldt redigeret diassæt, der beskriver denne sag og er egnet til lokal præsentation, er tilgængelig online som supplerende data.

samtykke: forfatteren / forfatterne bekræfter, at skriftligt samtykke til indsendelse og offentliggørelse af denne sagsrapport inklusive billede(er) og tilhørende tekst er opnået fra patienten i overensstemmelse med COPE-vejledning.

interessekonflikt: ingen erklæret.