stråling for lokalt avanceret sygdom
Kemoradiation kan overvejes for patienter med lokalt avanceret sygdom med tilstrækkelig præstationsstatus til at tilvejebringe konsoliderende lokal terapi og potentielt ned ad scenen cirka 10% til 15% af patienterne for at give dem mulighed for at gennemgå kirurgisk resektion.2,5,10,88,281-283 selvom det kan gives før eller efter systemisk kemoterapi, gives normalt 2 til 6 cyklusser med kemoterapi først.23 Dette muliggør behandling af mikrometastatisk sygdom på forhånd og undgår lokal terapi hos patienter, der vil udvikle metastatisk sygdom tidligt. Imidlertid kan kemoradiation foretrækkes først, hvis patienter har smerter eller obstruktive symptomer fra tumoren. Uanset rækkefølgen gives i alt mindst 6 cyklusser med systemisk kemoterapi typisk enten før eller efter kemoradiation. I nogle tilfælde vil patienter fortsætte kemoterapi, indtil progression eller behandlingsrelateret toksicitet bliver uoverkommelig. Gemcitabin, CI 5-FU og capecitabin kan alle anvendes som radiosensibilisatorer. Stråling doseres normalt ved 45 Til 56 Gy i 1,8 til 2,4 Gy fraktioner til 5-FU–baseret Terapi og 36 Gy i 2,4 Gy fraktioner til fulddosis gemcitabinbaseret terapi. Felterne vil være de samme som anvendt i neoadjuvant Terapi, og IMRT kan bruges til at spare stråling til sundt væv og minimere behandlingsrelateret toksicitet.2,5,10,88 nogle fase III forsøg har favoriseret tilføjelsen af kemoradiation, mens andre ikke har. ECOG4201 randomiserede lokalt avancerede/inoperable patienter til enten gemcitabin alene eller gemcitabinbaseret kemoradiation efterfulgt af gemcitabin. Selvom grad 4-toksiciteterne var signifikant højere i kemoradiationsarmen, var OS 11,1 måneder sammenlignet med 9,2 måneder i kemoterapiarmen alene.21 på den anden side randomiserede ffcd-sfro-forsøget lokalt avancerede patienter til gemcitabin alene eller CI 5-FU og cisplatin-kemoradiation efterfulgt af gemcitabin. Kemoradiationsarmen havde også mere øget toksicitet, og OS var kortere sammenlignet med kemoterapi alene.22 En retrospektiv analyse blev udført af GERCOR (Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie) faser II og III forsøg blev udført, hvor lokalt avancerede patienter fik systemisk kemoterapi på forhånd med mulighed for at få CI 5-FU–baseret kemoradiation, hvis der ikke var nogen progression. OS for gruppen, der modtog kemoradiation, var overlegen efter 15,0 måneder sammenlignet med 11,7 måneder for de patienter, der ikke modtog kemoradiation.23 Når gemcitabinbaseret kemoradiation blev sammenlignet med CI 5-FU–baseret kemoradiation i et prospektivt forsøg, var der en tendens til forbedret overlevelse i gemcitabingruppen, som ikke var statistisk signifikant, men der var højere toksicitet.284 i en retrospektiv analyse285 og en metaanalyse,286 havde gemcitabingrupperne en længere overlevelse sammenlignet med CI 5-FU eller capecitabin. På dette tidspunkt betragtes alle tre muligheder for radiosensibilisatorer. Gemcitabin kan gives i fuld dosis (1000 mg/m2 ugentligt) sikkert under strålingen.287.288 stråling med gemcitabin og oksaliplatin er også blevet undersøgt i fase II-forsøg og har gode virknings-og toksicitetsprofiler, men er ikke blevet sammenlignet med standardradiosensibilisatorer i fase III-forsøg.283.289 et nyligt fase III-forsøg randomiserede patienter til CI 5-FU standardstråling med eller uden en intratumoralt injiceret tnferade biologisk, som leverer TNFA til tumorceller ved genoverførsel. Patienterne fik derefter gemcitabin med / uden erlotinib efter afsluttet kemoradiation. Patienter med T1 til T3 sygdom havde en lille 1.9 måneders overlevelsesfordel i TNF-gruppen sammenlignet med standardterapigruppen med en minimal stigning i toksicitet. Ellers kunne tilsætningen af TNF ikke forbedre overlevelsen sammenlignet med standardarmen.290
stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT) ligner IMRT, idet den bruger flere felter af strålebehandling til at behandle planlægningsbehandlingsvolumen i overensstemmelse. Det leveres dog over en til fem behandlinger i modsætning til 25 Til 30 behandlinger og bruger en mindre margin omkring tumoren for at begrænse dosis til normalt væv. Dag er også højere (5 til 25 Gy) i modsætning til standardterapi (1,8 til 2,5 Gy). Kemoterapi gives ofte før og efter SBRT i modsætning til samtidig. Tidlige data med sbrt (25 GY-Kur 1-dosis) viste sygdomsstabilitet med høje niveauer af duodenal toksicitet.291 anvendelse af fraktioneret SBRT leveret i 3 til 5 fraktioner med specifikke begrænsninger for duodenal stråling ser ud til at resultere i forbedrede tumorresponser (cirka 40%) og mindre toksicitet.292-295 derudover resulterer et prospektivt multicenter klinisk forsøg, der evaluerer SBRT hos patienter med lokalt avanceret kræft i bugspytkirtlen, i mindre akut toksicitet og forbedret livskvalitet sammenlignet med standard kemoradiation.296 yderligere undersøgelser er nødvendige for at evaluere den optimale dosis fraktioneret SBRT og bestemme, hvordan man bedst integrerer SBRT i neoadjuvans-og adjuvansindstillingerne. I betragtning af den lave toksicitet og det korte forløb kan SBRT være gavnligt i den palliative indstilling hos patienter med en dårlig præstationsstatus.
