Sagsserier fra et Samfundshospital
patienter med PE er stratificeret til høj (massiv), mellemliggende (submassiv) og lav risiko, baseret på baseret på hæmodynamik, hjertebiomarkører, koagulationsbyrde og bevis for højre hjertestamme.1-4 patienter,der har ekkokardiografisk bevis for højre ventrikulær (RV) dysfunktion eller forhøjede hjertebiomarkører, kaldes at have submassiv PE, 5 som tegner sig for 25% af alle PE-patienter6 og har en dødelighed fra 3% til 15%.7 op til 18% af patienter med PE har vedvarende RV-dysfunktion på trods af behandling,8 hvilket betyder øget kortvarig dødelighed.8,9
rollen af systemisk trombolyse til behandling af sPE er kontroversiel. Der er ikke observeret nogen fordel ved systemisk trombolyse hos patienter med PE, som var normotensive.10 i det sidste årti har der imidlertid været stigende beviser for effektiviteten af kateter-rettet trombolyse (CDT) til behandling af sPE. Sammenlignet med systemisk trombolyse er CDT forbundet med lavere forekomst af død og større blødning (18,13% mod 8,43%).11 større undersøgelser har vist fordel gennem enten nedsat RV-dilatation12 eller reduceret lungearterietryk med ultimativ forbedring i RV-funktion.13,12,14
mange af undersøgelserne på denne arena var multicenterundersøgelser udført på et tertiært plejehospital, men omkring 85% af patienterne får pleje på et samfundshospital i Usa15 og litteraturen om anvendeligheden af CDT i en samfundsmiljø er sparsom.
metoder
studiedesign og studiepopulation
dette var en retrospektiv undersøgelse udført på Mercy Hospital og Mercy Philadelphia Hospital, som ligger tæt på hinanden i Philadelphia, Pennsylvania. Registreringer fra maj 2017 til marts 2019 blev gennemgået. Patienter 18 år, der havde bekræftet diagnose af PE på en computertomografi (CT) brystscanning ved indlæggelse, blev inkluderet i undersøgelsen. Godkendelse blev opnået fra institutionel gennemgang Board of Mercy Health System (MHS #2018-40), og et skriftligt informeret samtykke var ikke nødvendigt på grund af undersøgelsens retrospektive karakter.
statistisk analyse
Data blev indtastet i Microsoft og derefter konverteret til en SPSS-version til statistisk analyse. Kontinuerlige variabler blev udtrykt som middel – og standardafvigelse (SD), og kategoriske data blev præsenteret som absolutte værdier og procenter.
resultater
Baseline karakteristika
af de 176 patienter, der blev indlagt med en bekræftet diagnose af PE over et tidsrum på 22 måneder, blev 13% (n=22) af patienter, der havde CT-bevis for RV-stamme og forhøjede hjertebiomarkører vurderet for muligheden for CDT. Af disse 22 patienter fik 10 patienter udført CDT en gang, og en patient fik CDT udført to gange (n=11). Elleve patienter blev evalueret, men blev ikke anset for berettigede til proceduren.
ni af procedurerne blev udført ved interventionel kardiologi, og tre blev udført ved interventionel radiologi. Gennemsnitsalderen for de patienter, der gennemgik CDT, var 53 år, og deres gennemsnitlige BMI var 36 kg/m2. Patienter, der ikke havde CDT, havde en gennemsnitlig alder på 62 år og en gennemsnitlig BMI på 33 kg/m2.
hypoksi (mætning<88%) under optagelse var til stede hos 11 af de 22 patienter, der blev vurderet for muligheden for CDT. Seks af patienterne med hypoksi gennemgik CDT, og alle undtagen 2 af disse patienter krævede supplerende ilt under deres hospitalsophold. Blandt CDT-gruppen havde 2 patienter hypotension, der reagerede på væskeadministration, 3 havde en historie med tidligere PE, 1 havde en historie med gastrointestinal blødning, og 5 havde samtidig DVT. Patienterne med DVT havde andre risikofaktorer såsom hypertension (n=4), diabetes mellitus (n=1), cerebrovaskulær ulykke (n=1) og aktiv rygning (n=5). Baseline karakteristika og vitale tegn er beskrevet i tabel 1.
CT – og ekkokardiogrambaserede parametre
alle patienter, der gennemgik CDT, havde bilateral PEs med et RV/LV-forhold>0,9 (interval 0,9-3,1). Alle undtagen en patient havde ekkokardiografiske tegn på højre hjertestamme. Blandt de 12 ekkokardiogrammer blev der set tegn på unormal septal bevægelse i halvdelen af ekkokardiogrammerne, og tricuspid regurgitation blev observeret i 8 af ekkokardiogrammerne. Alle patienter i CDT-gruppen havde symptomer i 7 dage med KPT. I gruppen, der ikke kvalificerede sig til CDT, havde 45% (n=5) af patienterne RV-hypokinesis på ekkokardiogram. Resultater fra CT og ekkokardiografi er beskrevet i tabel 2.
CDT teknik
der var proceduremæssige forskelle mellem interventionel kardiologi og interventionel radiologi teknikker til CDT. Mens interventionel radiologi brugte den traditionelle femoral vene-tilgang til de 3 tilfælde, der blev udført af dem, brugte interventionel kardiologi den indre jugular ven, brachial venen og basilical venen tilgange ud over konventionel femoral adgang. Alle patienter havde to katetre placeret i alle tilfælde af bilateral PE. Varigheden af alteplase (tPA) varierede blandt tilfældene, som opsummeret i tabel 3, og den gennemsnitlige samlede varighed af tPA var 23.5 mg. I 11 af de 12 tilfælde blev heparin anvendt sammen med tPA i en reduceret dosis. Detaljer om CDT og komplikationer i hvert tilfælde er opsummeret i tabel 3, og et fluoroskopisk billede af proceduren er afbildet i Figur 1.
opfølgning
blandt de patienter, der gennemgik CDT, havde 7 opfølgningsundersøgelser, der bestod af enten gentagen højre hjertekateterisering (RHC), ekkokardiogram eller CT i brystet, der viste reduktion i lungearterietryk eller opløsning af RV-stamme. En patient havde forværret RV-svigt og blev overført til et tertiært plejehospital. Patientopfølgningsresultater er opsummeret i tabel 4.
Diskussion
af patientpopulationen inkluderet i undersøgelsen blev 13% evalueret for muligheden for CDT, men kun halvdelen af patienterne gennemgik proceduren. Alle patienter, der gennemgik CDT, havde et RV/LV-forhold >0,9 og hjertebiomarkører (troponinhøjde eller natriuretisk peptid Pro-hjerne) over referenceområdet. Patienten, der havde CDT uden tegn på RV-dysfunktion på ekkokardiogrammet, havde signifikant troponinhøjde og ufuldstændig højre bundtgrenblok på elektrokardiogram, hvilket antyder, at ekkokardiogrammet kan have været en underlæst.
CDT-gruppen havde en yngre gennemsnitsalder og var mere overvægtig sammenlignet med gruppen, der ikke havde CDT. Ingen af patienterne havde koagulopati, og vores undersøgelsespopulation havde risikofaktorer for koagulopati, der var identiske med den generelle befolkning. Vi brugte ikke ultralydassisteret trombolyse; alle vores tilfælde blev konventionelt udført.
vores første sag blev udført i maj 2017, og varigheden af den givne TPA var 12 timer. Da der ikke var enighed om varigheden af tPA og den langsigtede indvirkning på RV-dysfunktion, varierede varigheden i alle vores tilfælde16,14 og var baseret på niveauet af fibrinogen.17 fire af 12 tilfælde havde tPA i 24 timer. Da undersøgelser afslørede nytten af lavere doser i mindre Varighed,16 Der var en tendens på vores hospital mod at bruge minimale doser over tid. Disse undersøgelser blev imidlertid udført med ultralyd-associeret trombolyse. Flere data er nødvendige for at udvide anvendeligheden af at bruge lavere varighed af tPA med standard CDT. Den minimale varighed af anvendt tPA var hos patient 5 i 6 timer; en gentagen højre hjertekateterisering blev udført 4 dage senere og viste reduktion i lungearterietryk fra 78/28 mm Hg til 61/18 mm Hg.
virkningen af heparin med tPA på patientresultater kræver yderligere forskning. Tidligere undersøgelser har vist, at der er en signifikant fordel ved anvendelse af systemisk tPA med heparin;18,19 anvendelse af systemisk tPA sammen med heparin efter CDT er imidlertid ikke undersøgt. Mens systemisk tPA bruger en meget høj dosis og øger risikoen for større blødninger til at variere fra cirka 9,2% 20 til 19,2%,21 doserne af tPA, der anvendes i CDT, er meget lavere. Vi brugte en reduceret dosis heparin med tPA i de fleste tilfælde (n=10). Denne strategi er i tråd med mange andre undersøgelser.14
den bolusdosis, der blev anvendt i de fleste tilfælde, var 2 mg, hvilket svarer til den dosis, der blev anvendt i tidligere undersøgelser.22 vi havde et par patienter, der fik en lavere bolusdosis eller ikke modtog nogen bolus (n=3), da der ikke er enighed om nogen højere fordel ved øgede doser. Flere undersøgelser er nødvendige for at standardisere praksis.
den samlede succesrate for CDT er 86,5%, som bemærket af Kuo og kolleger.23 dette var imidlertid en kumulativ succesrate fra alle kateterbaserede interventioner af PE. Den samlede risiko for mindre og større komplikationsrate i undersøgelsen var henholdsvis 7,9% og 2,4% blandt de 594 patienter, der blev evalueret.23 En undersøgelse foretaget af Arora og kolleger rapporterede en samlet større blødningsrisiko på 8,43% hos CDT-patienter,11 og en retrospektiv undersøgelse viste tegn på større blødninger, der krævede intervention hos 8% af patienterne.24 ingen af vores patienter havde nogen større eller mindre procedureblødning, selvom der var 2 patienter, der havde komplikationer. En patient oplevede forværring af højre hjertesvigt, der førte til overførsel til et tertiært plejecenter, og den anden patient havde trombose på adgangsstedet. Patienten med forværret hjertesvigt havde også venstre ventrikulær svigt under præsentationen, mens alle andre patienter havde bevaret LV-funktion. Vi vil stille spørgsmålstegn ved, om patienter med lave LV-udstødningsfraktioner er kandidater til at gennemgå CDT sikkert, selvom der ikke kan drages nogen konklusion fra en enkelt sag. Den anden komplikation var trombose af basilikumveneadgangsstedet. I eftertid kan denne komplikation være blevet forhindret ved at bruge større kalibervener som adgangssteder, såsom den rigtige indre halsvene og femorale vener.
interessant nok havde brugen af CDT to gange i den samme patient gavnlige resultater. Patient 6 havde tilbagevendende PE på grund af manglende overholdelse af ny oral antikoagulant terapi. Vi ansat CDT igen, udnytte en anden adgang site, og patienten syntes at drage fordel. Så vidt vi ved, litteratur baseret på resultaterne af genansættelse af CDT er sparsom.
elleve patienter blev nægtet CDT, da 6 af dem ikke viste tegn på RV-dysfunktion på ekkokardiogrammet. Andre årsager til benægtelse af CDT var tegn på lungeinfarkt og øget blødningsrisiko med tPA, lavt antal blodplader, der førte til overførsel til mekanisk trombektomi, og tegn på samtidig infektion og undgåelse af aggressiv behandling baseret på patientanmodning. Disse patienter blev behandlet med antikoagulationsbehandling alene.
da denne undersøgelse var en retrospektiv undersøgelse i en indstilling af begrænsede ressourcer, kunne vi ikke få opfølgende billeddannelse på hver patient for at demonstrere fordel. Med den begrænsede mængde opfølgningsbilleddannelse mulig, vi var i stand til at demonstrere brugen af denne teknik med succes i en samfundsmiljø. Halvfjerds procent af patienterne blev tømt hjem uden ilt, og alle patienter havde nedsat iltbehov efter proceduren. Ingen dødelighed blev observeret, og kun 2 patienter havde 30-dages genindlæggelser for manglende overholdelse af antikoagulation og lægemiddelinteraktion.
konklusion
vores undersøgelse demonstrerer effektiviteten og sikkerheden ved CDT-brug på et samfundsbaseret hospital med begrænsede ressourcer. Denne retrospektive undersøgelse er unik, da den blev udført i en samfundsplejeindstilling, anvendte ikke ultralydsassocieret trombolyse, brugte alternative adgangssteder ud over femoral adgang, og viste sikkerheden ved gentagen CDT hos en patient med tilbagevendende PE.
offentliggørelse: forfatterne rapporterer ingen økonomiske forhold eller interessekonflikter vedrørende indholdet heri.
manuskript indsendt 21. juni 2019; manuskript accepteret 7. oktober 2019.
adresse til korrespondance: Reshma Golamari, MD, Chief Medical Resident,Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. E-mail: [email protected]
1. Martin C, Sobolevski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. systemisk trombolyse til lungeemboli: en gennemgang. P T. 2016; 41(12):770-775.
2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. lungeemboli: diagnose, risiko-stratificering, behandling og disposition af patienter på skadestuen. Clin Emerg Med. 2016;3(3):117–125.
3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, brygger R. kateter-rettet trombolyse til lungeemboli med mellemrisiko. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.
4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Behandling af massiv og submassiv lungeemboli, iliofemoral dyb venetrombose og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension. Omløb. 2011;123(16):1788-1830.
5. Clark D, McGiffin DC, Dell ‘ Italia LJ, Ahmed MI. Submassiv lungeemboli: hvor er vippepunktet? Omløb. 2013;127(24):2458-2464.
6. Det er, hvad jeg siger, Faintuch s, et al. Society of Interventional Radiology position statement om kateter-rettet terapi til akut lungeemboli. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.
7. Teleb M, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodrigues-Castro C, Porres-MU M, Mukherjee D. potentiel rolle systemisk trombolyse i akut submassiv mellemliggende risiko lungeemboli: gennemgang og fremtidsperspektiver. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.
8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Vedvarende højre ventrikulær dysfunktion, begrænsning af funktionel kapacitet, træningsintolerance og nedsat livskvalitet efter lungeemboli: systematisk gennemgang med metaanalyse. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.
9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. den prognostiske værdi af markører for højre ventrikulær dysfunktion i lungeemboli: en metaanalyse. Crit Care. 2011; 15 (2): R103.
10. Riera-Mestre A, Becattini C, Giustoshi M, Agnelli G. trombolyse hos hæmodynamisk stabile patienter med akut lungeemboli: en metaanalyse. 2014; 134 (6):1265-1271.
11. Arora S, Panaich SS, Ainani N, et al. Sammenligning af resultater på hospitalet og tilbagetagelseshastigheder ved akut lungeemboli mellem systemisk og kateterstyret trombolyse (fra den nationale Tilbagetagelsesdatabase). Am J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.
12. Kucher N, Boekstegers P, M. L. OJ, et al. Randomiseret, kontrolleret forsøg med ultralydassisteret kateterstyret trombolyse til akut lungeemboli med mellemrisiko. Omløb. 2014;129(4):479-486.
13. Kuo VT, Banerjee A, Kim PS, et al. Lungeemboli respons på fragmentering, embolektomi og Katetertrombolyse (perfekt): indledende resultater fra et prospektivt multicenterregister. Bryst. 2015;148(3):667-673.
14. G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. Et prospektivt, enkeltarms, multicenter-forsøg med ultralyd-lettet, kateter-rettet, lavdosis fibrinolyse til akut massiv og submassiv lungeemboli: SEATTLE II-undersøgelsen. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.
15. Hurtige fakta om amerikanske hospitaler, 2019. American Hospital Association. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Adgang Til 20. Februar 2020.
16. Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. Et randomiseret forsøg med den optimale varighed af akustisk Pulstrombolyseprocedure ved akut mellemrisiko-lungeemboli: OPTALYSE PE-forsøget. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.
17. Skeik N, Gits CC, Ehrenvald E, Cragg AH. Fibrinogenniveau som et surrogat for resultatet af trombolytisk terapi ved anvendelse af vævsplasminogenaktivator til akut intravaskulær trombose i nedre ekstremiteter. Vasc Endovaskulær Surg. 2013; 47 (7):519-523.
18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolyse til patienter med mellemrisiko lungeemboli. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.
19. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. moderat lungeemboli behandlet med trombolyse (fra “MOPETT” – forsøget). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.
20. Chatterjee S, Chakraborty A, Viberg I, et al. Trombolyse for lungeemboli og risiko for dødelighed af alle årsager, større blødninger og intrakraniel blødning: en metaanalyse. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.
21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber S. Forudsigere for større blødning efter fibrinolyse for akut lungeemboli. Am J Cardiol. 2006;97(1):127-129.
22. Engelberger RP, Kucher N. Kateterbaseret reperfusionsbehandling af lungeemboli. Omløb. 2011;124(19):2139-2144.
23. Kuo VT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, SSE DY, Hofmann LV. kateter-rettet terapi til behandling af massiv lungeemboli: systematisk gennemgang og metaanalyse af moderne teknikker. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.
24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Resayat C, salg CM. Kateterstyret, ultralydassisteret trombolyse er en sikker og effektiv behandling af lungeemboli, selv hos højrisikopatienter. J Vasc Surg Venøs Lymfatisk Lidelse. 2017;5(2):165-170.
