klinisk spørgsmål

hos patienter med stabil CAD, der gennemgår større valgfri vaskulær kirurgi, er der en dødelighedsfordel ved præoperativ kranspulsårerevaskularisering?

bundlinie

hos patienter med stabil CAD er der ingen dødelighedsfordel, der udfører koronararterierevaskularisering før elektiv vaskulær kirurgi.

hovedpunkter

patienter, der gennemgår valgfri vaskulær kirurgi, har en høj forekomst af CAD og risiko for peri-operative hjertekomplikationer. Hos sådanne patienter giver klinisk signifikant CAD en signifikant hjertedødelighed på hospitalet og 30 dage. Før karpe gennemgik patienter med stabil CAD ofte profylaktisk præoperativ revaskularisering for at mindske risikoen for hjertekomplikationer, når de gennemgik elektiv vaskulær kirurgi.

Koronararterierevaskulariseringsprofylakse (CARP) – forsøget sammenlignede præoperativ koronararterierevaskularisering med ingen revaskularisering. Blandt 5.859 patienter, der var planlagt til elektiv vaskulær kirurgi, gennemgik 1.190 højrisikopatienter koronar angiogram. Patienter med signifikant lm-sygdom, LVEF-20% eller svær aortastenose blev ekskluderet. De resterende 510 patienter (9% af den oprindelige kohorte) blev derefter randomiseret til enten præoperativ revaskularisering (PCI eller CABG) vs. ingen revaskularisering. Efter en median på 2.7 år var der ingen forskel i det primære resultat af langtidsdødelighed (22% mod 23% P=0,92). Derudover var der ingen forskel i 30-dages postoperative resultater såsom død, MI, slagtilfælde, reoperation og LOS.

en stor kritik er, at patienter med høj risiko (patienter med alvorligt reduceret LVEF, LM og 3vd), der kunne have draget fordel af revaskularisering, blev udelukket, hvilket efterlod patienter med relativt lavere risiko, der muligvis ikke drager fordel af yderligere intervention. Imidlertid har yderligere RCT ‘ er hos patienter med højere risiko vist blandede resultater. 2007 fald – v pilotundersøgelse randomiserede 101 højrisikopatienter til revaskularisering eller optimal medicinsk behandling og fandt ingen forskel i dødelighed eller MI efter 30 dage eller 1 år. På den anden side er 2009 RCT af Monaco et al. viste, at der i 208 mellem-til-højrisikopatienter ikke er nogen kortvarig fordel for revaskularisering, men potentiel langsigtet forbedring i dødelighed og CV-hændelser. (FALDFORSØGENE er for det meste blevet diskrediteret for forskningsforseelse, selvom faldet-V ikke er trukket tilbage, advarede JACC-redaktionerne mod at stole på resultaterne. ACC/AHA-retningslinjerne fra 2014 fastholder anbefalingen om, at præoperativ revaskularisering kun skal udføres hos patienter med en allerede eksisterende indikation for revaskularisering.

retningslinjer

ACC/AHA retningslinje om perioperativ CV-evaluering og styring af patienter, der gennemgår ikke-hjertekirurgi (2014, tilpasset)

• revaskularisering før ikke-hjertekirurgi anbefales under omstændigheder, hvor revaskularisering er indikeret i henhold til eksisterende retningslinjer for klinisk praksis (klasse i, niveau C)
• det anbefales ikke, at rutinemæssig koronar revaskularisering udføres før ikke-hjertekirurgi udelukkende for at reducere perioperative CV-hændelser (klasse i, niveau C) III, niveau B)

design

• multicenter, dobbeltblind, parallel-gruppe, randomiseret, kontrolleret forsøg
• N=510
  • præoperativ koronar revaskularisering (n=258)
  • ingen revaskularisering (n=252)
• indstilling: 18 va-centre i USA
• tilmelding: 1999-2003
• Median opfølgning: 2,7 år
• analyse: intention-to-treat
• primært resultat: Langtidsdødelighed

Population

inklusionskriterier

• elektiv vaskulær kirurgi til udvidelse af AAA eller svær claudication på grund af PAD
• større koronararterier med karrus 70% stenose og egnet til revaskularisering

eksklusionskriterier

• akut eller fremvoksende kirurgi
• alvorlig sameksisterende sygdom

li>

• tidligere revaskularisering uden tegn på tilbagevendende iskæmi
• nonobstructive CAD
• CAD ikke modtagelig for revaskularisering
• Lira 50% stenose af venstre MCA
• LVEF <20%
• alvorlig aortastenose

Baseline karakteristika

• Alder: 67 år
• ngina 38%, tidligere MI og 41%, tidligere CHF 8%, tidligere TIA/CVA 19%, DM med insulin 19%, nuværende ryger 48%
• Sort 3.7, HGB 13,9, TC 179, LDL 106, HDL 37, hgba1c 6,7%, CRP 0,4, homocystein
• LVEF 55%, 3V CAD 33%, tidligere CABG 15%
• indikation for kirurgi: Abdominal aneurisme 33% eller alvorlige symptomer på PAD 67%

interventioner

• randomiseret til enten præoperativ revaskularisering eller ingen revaskularisering (enten PCI 59% eller CABG 41%) før valgfri større vaskulær kirurgi
• begge arme modtog standard perioperativ medicin (85% betablokkere, 73% aspirin, 54% statiner, 93% heparin)
• begge arme blev fulgt op inden 30 dage og et år og evalueret med hjertesymer, EKG og ekkokardiografi.

resultater

sammenligninger er revaskularisering vs. ingen revaskularisering.

primære resultater

dødelighed af alle årsager ved 2,7 år 22% vs. 23% (RR 0,98; 95% CI 0,70-1,37, P=0,92)

sekundære resultater

postoperativ MI inden for 30 dage Positive symptomer: 11,6% vs. 14,3% (P=0,37) Positive symptomer og EKG: 8,4% vs. 8,4% (p=0,99) slagtilfælde inden for 30 dage 0,4% vs. 0,8% (p=0,59) tab af lemmer inden for 30 dage 0,4% vs. 2,1% (P=0,11) dialyse inden for 30 dage 0,4% vs. 0,4% (p=0,97) reoperation inden for 30 dage 7,6% vs. 7,6% (p=0,99) samlede dage i ICU 2 vs. 2 (p=0,25) samlede dage på hospitalet 6,5 vs. 7 (p=0.29)

kritik

• patientpopulation stort set mandlig (98%) begrænser generaliserbarheden.
• størstedelen af studiepatienterne havde normal LVEF og kun en eller to karsygdomme, hvilket kan skjule fordelen ved præoperativ revaskularisering hos patienter med højere risiko.

finansiering

• Department of Veterans Affairs

yderligere læsning

1. Herts, NR, et al. “Koronararteriesygdom hos perifere vaskulære patienter. En klassificering på 1000 koronar angiogrammer og resultater af kirurgisk behandling.”Ann Surg. 1984 Februar; 199 (2): 223-233.
2. Ruby ST, et al. “Koronararteriesygdom hos patienter, der kræver reparation af abdominal aortaaneurisme. Selektiv anvendelse af en kombineret operation.”Ann Surg. 1985 Juni;201(6): 758-764.
3. Sprung J, et al. “Analyse af risikofaktorer for myokardieinfarkt og hjertedødelighed efter større vaskulær kirurgi.”Anæstesiologi. 2000 Juli; 93 (1): 129-140.
4. Jamieson et al. “Indflydelse af iskæmisk hjertesygdom på tidlig og sen dødelighed efter operation for perifer okklusiv vaskulær sygdom.” Omløb. 1982 Aug;66 (2 Pt 2): l92-7
5. Poldermans D, et al. “Et klinisk randomiseret forsøg til evaluering af sikkerheden ved en ikke-invasiv tilgang hos højrisikopatienter, der gennemgår større vaskulær kirurgi: fald-v pilotundersøgelse.”JACC. 2007;49(17):1763-1769. Monaco m, Et Al. “Systematisk strategi for profylaktisk koronarangiografi forbedrer langsigtet resultat efter større vaskulær kirurgi hos mellem – til højrisikopatienter: en prospektiv, randomiseret undersøgelse.”JACC. 2009 Sep 8;54 (11) 989-996
6. JACC redaktører. “Meddelelse om bekymring.”JACC. 2012;60(25):2696-2697.
7. Fleisher LA, et al. “ACC/AHA-retningslinje fra 2014 om perioperativ kardiovaskulær evaluering og styring af patienter, der gennemgår ikke-hjertekirurgi: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis.” Omløb. 2014 Dec 9;130 (24) e278-333
8. Fleisher LA, et al. “ACC/AHA-retningslinje fra 2014 om perioperativ kardiovaskulær evaluering og styring af patienter, der gennemgår ikke-hjertekirurgi: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis.” Omløb. 2014 Dec 9;130(24)e278-333