Diskussion
på tværs af aldre har krigstidens dødelighed set betydelige forbedringer, da battlefield medicine, og især triage, har forbedret tiden til behandling. Nyskabelser i hurtig triage af Napoleons hær under Dr. Larrey førte til betydelige reduktioner i amputationsdødelighed fra et historisk gennemsnit langt over 40% til næsten 25%.18,25,26 Battlefield triage yderligere forbedret i løbet af de næste 2 århundreder, først mest markant med indførelsen af antibiotika, og igen med anerkendelsen af “golden hour” – politikken, således at overlevelsesevne fra krigstidsskade i dag nu er større end 90%.4,13,19
i de seneste krige i Afghanistan og Irak er overlevelsesevnen forbedret så meget, at trods en 64% chance for dobbelt amputation efter eksplosionsskade forbliver dødeligheden så lav som 1.8%.23 denne forbedring i overlevelsesevne har imidlertid resulteret i den største forekomst af overlevende TBI under de igangværende krige i Afghanistan og Irak (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 i den nuværende serie havde 41% af patienterne comorbide skader ud over hovedskader, der krævede neurokirurgisk indgreb, men kun 3 patienter døde. Men på trods af denne bemærkelsesværdigt lave dødelighed havde 26% af patienterne stadig moderat til svær GCS-score ved udskrivning. Denne øgede overlevelsesevne fra TBI ses også på den civile side.32
som følge heraf skal flere patienter overveje deres næste skridt og livet efter skade. Overlevende kan have mange års handicap, en højere risiko for neurodegenerativ sygdom, og højere dødelighed af alle årsager.35 sammensætning af disse forhindringer med skøn over de livslange omkostninger ved svær TBI til cirka $400.000 pr.person (hvoraf cirka 80% stammer fra handicap og mistet produktivitet), vejen til bedring for disse patienter er udfordrende.9 terapeutiske indgreb efter skade er meget begrænsede og er primært fokuseret på styring af intrakranielt tryk, gendannelse af cerebral perfusion og forebyggelse af sekundær skade ved at opretholde homeostase.21 langvarig lægehjælp til disse patienter består primært af rehabiliterende tjenester, som har vist sig gavnlige for psykosocial, kognitiv og motorisk funktion.4,5,29 rehabiliteringsressourcer varierer dog alt efter statsfinansiering og tilgængelighed.10 udbydere nævner mangel på ressourcer som en betydelig hindring for rehabilitering.14 dårlig forsikringsdækning, begrænset transport, lav indkomst og manglende information og gennemsigtighed er også rapporteret som barrierer for rehabiliteringsadgang fra patientperspektivet.1,6,30 disse økonomiske og ressourcemæssige problemer gælder dog muligvis ikke for servicemedlemmer.
meget er også ubesvaret inden for langsigtet prognosticering. Den iboende heterogenitet af TBI og deraf følgende vanskeligheder med at etablere skadeklassificeringsskemaer gør det vanskeligt at identificere og sammenligne resultater.10,28 denne dårlige forståelse af prognosen oversætter til vanskeligheder med at identificere og administrere optimale rehabiliterende terapier.10 som sådan er udviklingen af effektive interventioner stærkt afhængig af en bedre forståelse af skadesundertypeprognose. I øjeblikket er der 9 åbne eller aktive kliniske forsøg fra National Institute of Neurological Disorders and Stroke, der studerer TBI, hvor 3 undersøger langsigtet prognose og resultater (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
demografien rapporteret heri fremhæver yderligere udfordringer, som især militære læger står overfor. Først, lokale statsborgere udgjorde den største demografiske gruppe, fremhæver kompleksiteten af militærmedicin i behandlingen af en belejret befolkning, der udtrykker forskellige overbevisninger socioøkonomisk, religiøst, og praktisk. For det andet, fordi langt de fleste patienter, der behandles i de nuværende konflikter, er lokale statsborgere, der udskrives inden for 24 timer fra militærtjeneste og observation, er evnen til at bestemme patientresultatet næsten ikke-eksisterende. For det tredje hindres indsamling af langsigtede resultater inden for de væbnede tjenester af overførsel af patienter generelt inden for 24 timer efter indlæggelse og den traditionelle afhængighed af 30-dages dødelighed som det primære resultatmål i militære rapporter.11
Dekompressive kraniektomier omfattede næsten en fjerdedel af alle udførte procedurer, hvilket afspejler den foretrukne anvendelse af kirurgisk dekompression til styring af intrakranielt tryk i indstillingen af ressourcebegrænsede slagmarksteatre.2,27 vedrørende skademekanisme i denne serie LED 37% af patienterne blastskader og 40% LED stump traume. Desuden antyder vores data, at mange patienter, der evalueres for hovedskade, kun har milde underskud ved ankomsten, hvor 47% af patienterne har en GCS-score på 13 eller derover. Men på trods af denne” milde “kategori af TBI er der voksende bekymring for, at disse patienter er i fare for langvarige følger af traumatiske eller hjernerystende skader, og i betragtning af deres” milde ” betegnelse risikerer de at gå tabt for opfølgning.12 af yderligere interesse havde patienter, der opretholdt enhver comorbid skade ud over TBI i denne serie, en signifikant højere forekomst af pupil-nonreaktivitet ved ankomsten, hvilket medførte dårligere langsigtede resultater. Litteraturen antyder, at comorbid skade faktisk er forbundet med dårligere resultater, men dette forhold er endnu ikke fuldt ud belyst.20 i betragtning af de kendte skadelige virkninger af inflammation og iskæmi på TBI-patofysiologi følger det, at yderligere steder med legemsbeskadigelse og blodtab kan kræve en højere vejafgift på et allerede beskattet nervesystem.16
Der er stigende interesse for identifikation og langsigtede resultater af mild TBI, såsom kronisk traumatisk encefalopati, med interesse for de histopatologiske og neuropsykiatriske virkninger af hjerneskade. Psykiatriske symptomer som suicidalitet og depression får også opmærksomhed som mulige følger af aksonal skade fra eksplosionsskade.7,12 genopblussen af interesse for TBI-følgevirkninger giver en håbefuld mulighed for øget forskning inden for TBI-patofysiologi, resultat og behandling. På trods af faldende amerikansk engagement i krigene i Afghanistan og Irak, globale konflikter i områder som Syrien, Yemen, Ukraine, og Veneto fortsætter og forbliver potentielle steder for slagmarken TBI. Kampteatret giver en unik mulighed for systematisk at evaluere hovedskader, hvor praktikere ser store mængder patienter, der typisk behandles på en enkelt institution på en måde, der ikke værdsættes i den civile verden. Bedre organisering er nødvendig for nøjagtigt at fange virkningerne efter behandlingen i både allierede væbnede tjenester og lokale statsborgere, som sandsynligvis fortsat vil udgøre en betydelig del af TBI. Øget fokus på langsigtede resultater og rehabiliterende foranstaltninger er også nødvendigt for at forbedre livskvaliteten for patienter, der overlever TBI.
der er flere begrænsninger for dette papir. For det første er resultaterne udtrykt her begrænset i de givne oplysninger. Demografiske data, præsentation, procedure og resultatdata blev prospektivt registreret af seniorforfatteren, men var ikke underlagt en standardiseret protokol. Nogle demografiske data mangler Derfor eller var utilgængelige, hvilket begrænser vores evne til at fortolke disse fund. For det andet begrænser manglen på resultatdata, som tidligere blev diskuteret, vores evne til at bestemme effektiviteten af behandlingen baseret på præsentation eller til at bestemme variabler, der kan påvirke resultatet. For det tredje, fordi dette er en demografisk rapport om kampulykker, der ikke rapporterer resultater, kan vi ikke give nogen anbefaling om nogen behandling eller generaliserbarheden af resultatet til den generelle befolkning. Imidlertid, disse begrænsninger fremhæver behovet for systemisk evaluering og forskning inden for militærmedicin for at hjælpe med at kaste lys over denne fascinerende, men morbid skade.
