abstrakt

vi gennemgik optegnelserne over 70 på hinanden følgende voksne patienter med meningitis efter en neurokirurgisk procedure for at bestemme de egenskaber, der kan hjælpe med at skelne en steril postoperativ kemisk meningitis fra bakteriel infektion. Spinalvæskeprofilerne i bakteriel og kemisk meningitis er ens. Undtagelserne er, at et antal hvide blodlegemer i spinalvæske >7500/liter (7500 liter 106/L) og et glukoseniveau på <10 mg/dl blev ikke fundet i nogen tilfælde af kemisk meningitis. Den kliniske indstilling og kliniske manifestationer var tydelige nok til, at intet antibiotikum blev administreret efter lændepunktur til 30 (43%) af de 70 patienter med postoperativ meningitis. Kemisk meningitis var sjælden efter operation, der involverede rygsøjlen og bihulerne. Patienter med kemisk meningitis havde ikke purulent sårdræning eller signifikant sår erytem eller ømhed, koma, nye fokale neurologiske fund eller indtræden af en ny anfaldsforstyrrelse. De havde sjældent temperaturer >39,4 liter C eller cerebrospinalvæske rhinorrhea eller otorrhea.

en steril meningitis vil udvikle sig hos visse patienter efter neurokirurgiske procedurer. Selvom en steril postoperativ meningitis er blevet beskrevet i den neurokirurgiske litteratur siden Cushing et al. , denne enhed er ikke kendt for mange specialister i infektionssygdomme og neurologi, der kan være involveret i pleje af patienter med meningitis. Der er kun begrænset information, der hjælper med at skelne sådanne patienter fra dem med bakteriel meningitis . Vi gennemgik egenskaberne hos 70 på hinanden følgende personer med meningitis efter neurokirurgi i et forsøg på bedre at beskrive enheden af “aseptisk postoperativ” eller “kemisk” meningitis og hjælpe med at differentiere den fra infektion. Meningitis forårsaget af en bakteriel infektion kan give negative kulturresultater . Derfor betragtede vi kun en postoperativ meningitis som ikke-infektiøs, hvis resultaterne af spinalvæskekulturer var negative, og patienten kom sig uden at modtage antibiotika.

patienter og metoder

patienter, der blev udskrevet fra Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, fra oktober 1982 til September 1993, som havde en rygmarv efter en neurokirurgisk procedure, blev identificeret ved at søge i en computerdatabase for lændepunkturer, og deres medicinske poster blev gennemgået. En computersøgning af positive spinalvæskeisolater fra mikrobiologilaboratoriet blev brugt som en sekundær datakilde. Postoperativ meningitis blev diagnosticeret, når patienten havde >5 leukocyt/larrl (>5 liter 106/L) i nonbloody spinalvæske. Hvis antallet af RBC ‘ er blev forøget, kræves et spinalvæske-VBC : RBC-forhold på >1 : 100 til inklusion. Patienter, der havde positive resultater af kulturer af spinalvæske med en signifikant organisme i fravær af pleocytose, blev inkluderet. Patienter med shunts og ommaya reservoirer blev udelukket. Patienter med 5-25 leukocyttal/l (5-25 kg 106/L), men ingen hovedpine, ændring i mental status eller feber (eller hvis feber var resultatet af en anden proces), og som havde negative resultater af spinalvæskekulturer og negative Gram pletresultater blev udelukket.

kemisk meningitis blev defineret som meningitis med negativ spinalvæske Gram-plet og negative resultater af spinalvæskekulturer plus patientgendannelse uden brug af noget antibiotisk middel efter rygmarvshanen. Bakteriel meningitis blev defineret som meningitis med positive resultater af spinalvæskekulturer for en signifikant organisme. Patienter med CSF-pleocytose og negative resultater af kulturer af CSF-prøver, men med et parameningealt infektionsfokus, blev også klassificeret som bakterielle infektioner. En patient med en indledende episode af kultur-negativ meningitis, men som havde en anden episode af CSF-pleocytose med et positivt resultat af kulturer af CSF-prøver 1 uge efter ophør af antibiotika blev også inkluderet. Personer med negative resultater af spinalvæske Gram pletter og negative resultater af spinalvæskekulturer, men som modtog antibiotika efter deres spinalhane blev klassificeret som “ubestemt årsag” (IC).

hos patienter, der fik antibiotika efter deres rygmarv, blev det terapeutiske regime defineret som det IV-antibiotiske regime, der blev brugt i den længste del af behandlingsperioden. Postoperative CT-og MR-undersøgelser var tilgængelige hos 10 patienter med bakteriel meningitis og hos 6 patienter med kemisk meningitis og blev gennemgået af en neuroradiolog, der ikke var opmærksom på den postoperative kliniske information. I alt 11 patienter havde CT og 5 havde MR med eller uden CT; hos 9 af 16 patienter blev iv-kontrast administreret. Afdelingen for Neurokirurgi deltager næsten udelukkende til voksne patienter.

statistisk analyse blev udført ved hjælp af lrr2-analyser eller Fishers nøjagtige test, hvor det var relevant, for at bestemme signifikante sammenhænge mellem grupper og tilstedeværelsen eller fraværet af visse symptomer og fund. Når variabler var numeriske (f.eks. CSF-RBC-og leukocytantal), blev T-test for uafhængige prøver, der antog lige varians, brugt til at sammenligne patientgrupper. Data blev tabuleret og beregnet ved hjælp af SPSS-programmer, version 7.5.

resultater

alder og køn. De undersøgte patienters alder var ens i alle grupper. Størstedelen (19) af 30 patienter med kemisk meningitis var kvinder.

type operation. I alt 12 af 20 tilfælde af bakteriel meningitis forekom efter neurokirurgiske procedurer, der involverede paranasale bihuler eller rygsøjlen (tabel 1); kun 3 af de 30 tilfælde af kemisk meningitis forekom efter en sådan operation (P < .001). Af de 30 tilfælde af kemisk meningitis fulgte 20 posterior fossa kirurgi. Tolv tilfælde af bakteriel meningitis, 19 af kemisk meningitis og 11 af IC meningitis opstod efter en første neurokirurgisk procedure.

associerede lidelser. Forekomsten af diabetes og steroid administration før udviklingen af meningitis var ens i de forskellige grupper. Positive resultater af urinkulturer blev fundet for 2 af de 18 patienter med bakteriel meningitis, for hvem der blev udført en urinkultur (hos 1 patient blev den samme organisme fundet i både urin og spinalvæske). Positive resultater af urinkulturer blev også fundet for 6 ud af 25 patienter med kemisk meningitis.

Spinalvæskeresultater. Antallet af cerebrospinalvæskens leukocyttal (i rør 4, når det er tilgængeligt) varierede fra 39 til 7200/liter (39-7200 liter 106/L) for patienter med kemisk meningitis (figur 1). Fire ud af 20 patienter med bakteriel meningitis og ingen patient med kemisk meningitis havde et antal >7500 VBC/prisl (P = .021).

mere end 5 RBC / larrl blev fundet hos 17 ud af 20 patienter med bakteriel meningitis og hos 27 ud af 30 patienter med kemisk meningitis. Fire patienter med bakteriel meningitis havde karrus 5000 RBC/karrus, ligesom 17 patienter med kemisk meningitis og 5 patienter med IC-meningitis. Patienter med kemisk meningitis, der havde CSF-leukocytantal >5000/liter, havde højere CSF-RBC-tællinger (> 17.000 / liter; P = .002). Polymorfonukleære leukocytter dominerede i spinalvæsken hos 26 patienter med kemisk meningitis (gennemsnit på 70%).

Spinalvæskens glukoseniveauer var lave (<40 mg / dL eller mindre end halvdelen af blodglukoseniveauerne i nondiabetika eller mindre end en tredjedel af blodglukoseniveauerne hos diabetikere) hos 8 ud af 17 patienter med bakteriel meningitis, for hvem denne test var tilgængelig (figur 2) og for 6 ud af 30 patienter med kemisk meningitis (P = .095). Et glukoseniveau på < 10 mg/dL var sjældent til stede, men kun hos patienter med bakteriel meningitis eller med IC meningitis. Patienter med kemisk meningitis, der havde et nedsat CSF-glukoseniveau, havde normalt et højt CSF-RBC-antal (>15.000/prisl hos 5 ud af 6 patienter; P = .041). Det gennemsnitlige CSF-proteinniveau var ens i alle grupper (figur 3).

resultaterne af en spinalvæske Gram-plet var positive for 5 (25%) af 20 patienter med bakteriel meningitis. Spinalvæskekulturerne voksede blandede organismer i 3 tilfælde og en enkelt organisme i 17 tilfælde (tabel 2). Staphylococcus aureus. i ren eller blandet kultur, var den mest almindelige ætiologiske organisme fundet (8 af 20 patienter).

syv af 20 patienter med bakteriel meningitis havde positive resultater af blodkulturer, skønt 2 af isolaterne blev anset for at repræsentere forurenende stoffer. Fire af de 5 signifikante isolater var den samme organisme, der blev fundet i spinalvæsken. Af de 20 patienter med kemisk meningitis, der havde udført blodkulturer, var der en enkelt forekomst af positive resultater af en kultur af en blodprøve, som blev fundet efter opløsningen af meningitis.

hos 3 patienter med bakteriel meningitis, der havde modtaget nylige antibiotika, var de første resultater af CSF-kulturer negative, og efterfølgende resultater var positive. Fem yderligere patienter havde negative indledende resultater af CSF-kulturer med samtidige eller efterfølgende fund af et parameningealt infektionsfokus.

kliniske egenskaber

feberudbrud. Febersygdommen hos 24 patienter med kemisk meningitis, der førte til CSF-undersøgelse, startede på operationsdagen eller på den første postoperative dag (figur 4). Spinalvæskeundersøgelse blev udført i løbet af de første 2 postoperative dage for 12 af disse patienter. Hos 13 af patienterne med bakteriel meningitis var der en vis feber den første postoperative dag. Feber var dog ofte bifasisk, og febersygdommen, der førte til CSF-undersøgelse, startede i de første 2 postoperative dage for kun 5 af de 20 patienter med bakteriel meningitis. Spinalvæskeundersøgelse blev udført inden for de første 2 postoperative dage for 1 patient og inden for 1 uge efter operationen for 5. Tre patienter med bakteriel meningitis med CSF-lækager havde meningitis >100 dage efter operationen.

symptomer. En temperaturkrus 39,4kurs C (Tmaks 39,4kurs C) var til stede hos 6 patienter med bakteriel meningitis og hos 2 patienter med kemisk meningitis (tabel 3). Ingen af patienterne med kemisk meningitis havde temperaturer karrus 40 Karrus C. feber varede >1 uge hos 70% af patienterne med bakteriel meningitis og hos 40% af patienterne med kemisk meningitis. Tilsvarende andele af patienter i hver gruppe havde hovedpine, opkastning, nakkestivhed, somnolens, forvirring eller agitation. Perioder med bevidstløshed forekom hos 3 patienter med bakteriel meningitis, men blev ikke fundet hos nogen patient med kemisk meningitis. En patient med bakteriel meningitis og 1 patient med IC meningitis uden tidligere krampeanfald havde en krampeanfald.

sår abnormaliteter og CSF rhinorrhea. Hos 5 patienter med bakteriel meningitis var der dræning gennem næsen eller øret; hos 4 af disse patienter blev dræningen bekræftet at være spinalvæske enten ved glukosetest eller ved efterfølgende kirurgisk reparation. I alt 11 patienter havde sårabnormiteter på 1. Der var sårdræning hos 9 patienter, som var purulent hos 5; 7 patienter havde hævelse, ømhed eller erytem i såret. Fire patienter havde hverken nogen dræning fra næsen eller øret eller nogen sårabnormalitet.

to patienter med kemisk meningitis havde en ukarakteriseret dræning fra deres næse eller øre; 7 havde sår abnormaliteter i karrus 1, bestående af serosanguinøs dræning, hævelse eller subgaleal væske uden ømhed eller erytem eller minimal ømhed (2 patienter), hvoraf 1 havde 0 til +1 erytem. I alt 21 patienter havde ingen dræning fra næsen eller øret og ingen sårabnormalitet (P = .001).

billeddannelsesundersøgelser. Hos 4 ud af 10 patienter med bakteriel meningitis og hos 4 ud af 6 patienter med kemisk meningitis var blod synligt på det kirurgiske sted eller i ventriklerne eller ekstracerebrale rum. Hos 3 patienter med bakteriel meningitis og hos 1 patient med kemisk meningitis var blod inden for ventriklerne eller ekstracerebrale rum. Der var kontrastforbedring, normalt på det kirurgiske sted uden generaliseret meningealforbedring, for 3 ud af 6 patienter med bakteriel meningitis og for 2 ud af 3 patienter med kemisk meningitis, der fik et iv-kontrastmiddel.

respons på terapi. Defervescence inden for 3 dage efter start af iv-antibiotika forekom hos 6 patienter med bakteriel meningitis og hos 8 patienter med IC-meningitis og tog Kur 1 uge hos halvdelen af patienterne med bakteriel meningitis.

Terapi. Hos 19 patienter med bakteriel meningitis blev antibiotikabehandling startet før deres rygmarv eller på dagen for proceduren. Hos 1 patient, der efterfølgende kom sig, og som havde en temperatur på 38 kr.C uden ændring i mental status, blev behandlingen startet 3 dage efter rygmarvshanen.

de terapeutiske regimer, der blev givet til patienter med bakteriel meningitis, var mere forskellige og oftere smalere i spektret end dem, der blev givet til empirisk behandlede patienter. Chloramphenicol blev ordineret til 3 patienter (1 patient hver med Bacteroides fragilis. Enterobacter. Klebsiella arter). Penicillin eller ampicillin blev ordineret til de 4 patienter med streptokokinfektion. Vancomycin, tredje generation af cephalosporiner og aminoglycosider blev ordineret hyppigere til patienter behandlet empirisk.

i alt 5 ud af 9 patienter med S. aureus og 4 ud af 5 patienter med aerob gramnegativ meningitis modtog >14 dage med iv-administrerede antibiotika; 6 blev behandlet i karrus 20 dage. En patient med IC-meningitis modtog >2 uger med iv-antibiotika (tabel 4). Et enkelt antibiotikum blev anvendt i det meste af behandlingsperioden hos 8 patienter med bakteriel meningitis og hos 3 patienter med IC-meningitis; resten modtog kombinationsbehandling.

resultat. I alt 27 patienter med kemisk meningitis blev set i opfølgning >2 uger efter udskrivning fra hospitalet (gennemsnit, 1, 5 måneder). Der blev ikke observeret dødsfald eller efterfølgende CNS-infektioner blandt patienter med kemisk meningitis. Den gennemsnitlige varighed af indlæggelse var 28,7 dage for patienter med bakteriel meningitis, 11,5 dage for patienter med kemisk meningitis og 17.8 dage for patienter med IC meningitis.

Diskussion

Cushing og efterfølgende beskrev andre forfattere en kultur-negativ, formodet kemisk meningitis. Finlayson og Penfield fandt denne proces i 1,6% af 1200 craniotomies og i 7% af suboccipital craniotomies for tumor. Carmel og kolleger fandt en kemisk meningitis hos 35 ud af 50 børn, der gennemgik posterior fossa-operation. I flere serier , kemisk meningitis tegner sig for de fleste tilfælde af meningitis set efter neurokirurgi.

de fleste forfattere mener, at bakteriel og kemisk meningitis har lignende kliniske og spinalvæskefund. En CSF-lækage og fokale neurologiske defekter blev kun observeret af Ross og kolleger hos patienter med bakteriel meningitis, og niveauerne af perifert HBC og CSF HBC og polymorfonukleære leukocytter var i gennemsnit noget højere i deres bakteriegruppe. Roland og kolleger fandt et CSF-glukoseniveau på 30 mg / dL og et CSF-leukocytantal på >3000/larrl hos deres 2 patienter med bakteriel meningitis. Undersøgelser af risikofaktorer for postoperativ infektion hos patienter, der gennemgår neurokirurgi , har fundet en øget risiko for infektion hos personer, der har tumorresektion, især til gliomer transsphenoidal kirurgi, og CSF lækager eller infektioner uden for nervesystemet .

vi gennemgik optegnelserne over 70 patienter med meningitis, der opstod efter neurokirurgiske procedurer. Spinalvæskefundene i kemisk meningitis svarede til dem hos patienter med bakteriel meningitis, normalt med en overvægt af polymorfonukleære VBC ‘ er, med eller uden et nedsat CSF-glukoseniveau og med eller uden et forhøjet CSF-proteinniveau. Imidlertid var et spinalvæske-leukocytantal på >7500/larl og et glukoseniveau på <10 mg/dl kun til stede hos patienter med bakteriel meningitis.

der var en række kliniske forskelle mellem patienter med kemisk meningitis og dem med bakteriel infektion. Få af patienterne med kemisk meningitis havde gennemgået procedurer, der involverede bihulerne eller rygsøjlen, skønt 60% af patienterne med bakteriel meningitis forekom efter disse typer procedurer.

CSF rhinorrhea og otorrhea blev ikke fundet ved kemisk meningitis, og sårbetændelse var usædvanlig og minimal, når den var til stede. Det var usædvanligt hos vores patienter med kemisk meningitis at have en temperatur >39,4 liter C. perioder med bevidstløshed, en ny begyndelse af anfaldsforstyrrelser og nye fokale neurologiske fund blev ikke set med kemisk meningitis. Kemisk meningitis forekom ofte i den umiddelbare postoperative periode med en temperaturstigning, der startede på operationsdagen eller den første postoperative dag, hos 24 ud af 30 patienter.

patogenesen af aseptisk postoperativ meningitis forstås ikke fuldstændigt. Det er blevet foreslået, at stoffer, der stammer fra nedbrydning af RBC ‘ er eller fra kirurgiske materialer, efter transektion af dura og arachnoid fører til en inflammatorisk reaktion (kemisk meningitis) . Eksperimentel injektion af forskellige stoffer i det subarachnoide rum (inklusive saltopløsning, luft, kasein og blod) har produceret en neutrofil pleocytose og klinisk sygdom . Denne eksperimentelle meningitis forekommer inden for 24 timer med persistens af pleocytose i 3 eller 4 uger. Hos vores patienter hjalp tilstedeværelsen af RBC ‘ er ikke med at skelne mellem bakteriel og kemisk meningitis, skønt meget høje CSF-RBC-tællinger (>5000/lutl) blev hyppigere set hos patienter med en aseptisk meningitis (P = .018).

behandling af alle patienter, der har postoperativ meningitis med empiriske antibiotika, kan føre til eksponering for unødvendige antibiotika, ekstra omkostninger og toksicitet. Varigheden af indlæggelse var 55% længere for vores patienter med IC meningitis end for patienter, der ikke blev behandlet med antibiotika.

respons på antibiotika er et upålideligt kriterium til diagnosticering eller udelukkelse af bakteriel meningitis. Halvdelen af vores patienter med påvist bakteriel meningitis forblev febril, på trods af antibiotikabehandling, i Kur 1 uge.

et empirisk behandlingsforløb på 10 dage for kulturnegativ sygdom er muligvis ikke længe nok til (kulturnegativ) S. aureus eller Gram-negativ meningitis (forårsaget af andre organismer end Hemophilus influens).

en potentiel tilgang til behandling af patienter med postoperativ meningitis er at behandle alle patienter med CSF-pleocytose i 2 eller 3 dage, indtil de foreløbige resultater af blod-og spinalvæskekulturer bliver tilgængelige og at afbryde behandlingen, hvis resultaterne er negative på det tidspunkt. Denne behandlingsplan er blevet forsøgt i et randomiseret forsøg i 1 lille serie . Alle de 11 patienter med negative resultater (i hvilke antibiotika blev afbrudt) blev genoprettet. I denne serie blev patienter med CSF-fistler og sårinfektioner imidlertid udelukket, og varigheden af opfølgningstiden blev ikke specificeret. Af vores patienter med bakteriel meningitis havde 15% oprindeligt negative resultater af CSF-kulturer; de havde modtaget antibiotika inden for ugen forud for deres lændepunktur. Yderligere 25% havde CSF-pleocytose med negative resultater af CSF-kulturer, men positive resultater af kulturer fra et parameningealt fokus.

kemisk meningitis er en almindelig komplikation efter neurokirurgi. Patienter med dette problem kan ofte differentieres fra patienter med bakteriel meningitis.

vi undgik at give antibiotikabehandling til 43% af vores patienter med postoperativ meningitis uden at bringe patienter med bakterielle infektioner i fare. Det er muligt, at denne sondring lettere kan foretages med klinisk erfaring. At skelne mellem de 2 enheder kan tilbyde et alternativ til enklere og måske overforenklede tilgange til behandling af patienter med postoperativ meningitis, såsom at bruge resultaterne af en indledende CSF-kultur som det eneste kriterium for at tage terapeutiske beslutninger, fordi resultaterne af spinalvæskekulturer kan være negative hos patienter med bakterielle infektioner i nervesystemet.

anerkendelse

Vi skylder Jerilynn P. Jacobson for hjælp til statistisk analyse.