diskussion

hos atleter, der er involveret i kontaktsport, udsættes skulderleddet for mange gentagne belastninger. I denne undersøgelse fandt vi, at de fleste tilfælde af multidirektionel ustabilitet var forbundet med mindre gentagne traumer. Antallet af patienter, der havde en enkelt traumatisk episode, var lavt. I vores serie har kontaktatleterne sandsynligvis en underliggende slaphed i deres skuldre, der manifesterer sig efter gentagne traumer med strækning af de kapselformede ligamentstrukturer. De fleste af vores patienter havde ikke en Bankart-læsion, hvilket pegede på den underliggende slaphed og manglen på betydning af signifikant traume. Mange havde ikke-symptomatisk slaphed eller ustabilitet i den modsatte skulder.

Neer og Foster11 beskrev princippet om ringere kapselskift, ikke kun for at udslette den ringere pose og kapselredundans i retning af ustabilitet, men også for at reducere slaphed på den modsatte side. De brugte en kirurgisk tilgang, enten anterior eller posterior, afhængigt af den retning, hvor skulderen var mest ustabil. Vi fulgte de samme retningslinjer. De fleste forfattere11,13,16,17 har fulgt dette princip. Cooper og Brems18 brugte kun den forreste tilgang uanset den store ustabilitet, og de rapporterede et fremragende bevægelsesområde uden større begrænsninger. Selvom den underordnede kapselskiftoperation har fordelen ved at reducere slaphed i den modsatte retning af den kirurgiske tilgang, er fuldstændig korrektion af komponenten af posterior kapselslaphed vanskelig.

det klassiske koncept for multidirektionel ustabilitet er blevet ændret. Multidirektionel ustabilitet er defineret som ustabilitet i alle retninger. Dette er sandt, hvis leddet er medfødt ustabilt, men hos atleter, der udsættes for kontinuerlig stress, viser den ustabile skulder forskellige komponenter med overdreven slaphed eller ustabilitet. 10 beskrev, hvordan gentagne skader fra atletiske aktiviteter ofte strækker mange forskellige dele af kapslen, idet hver episode kun understreger den del af kapslen, der var stram i den bestemte position, hvor armen blev såret. Årsagen til, at erhvervet ustabilitet ofte er multidirektionel, kan være, at den kumulative effekt af flere mindre skader med armen i forskellige positioner er en globalt slap kapsel. Bigliani et al16 beskrev et spektrum af skade fra mindre slaphed af den ringere kapsel i ensrettet ustabilitet til mere slaphed i multidirektionel ustabilitet. De har brugt udtrykket tovejs til at beskrive ustabilitet i kun to retninger, som kunne placeres mellem ensrettet og multidirektionel ustabilitet. De fandt ud af, at kun seks patienter ud af 34, Der var blevet behandlet med en posterior inferior kapselskift, havde isoleret ustabilitet. Syv havde tovejs ustabilitet, og 22 havde multidirektionel ustabilitet. De anbefalede at korrigere så meget ringere slaphed som faktisk er til stede i hvert enkelt tilfælde. Vi er enige i disse begreber. I vores undersøgelse havde alle undtagen fem patienter med større anterior ustabilitet også posterior og ringere ustabilitet. Ustabilitet i alle retninger blev fundet hos alle, der havde symptomatisk posterior ustabilitet. Variationen og kombinationen af slaphed og ustabilitet i denne serie ville blive forklaret ved den kumulative virkning af gentagen stress på de forskellige dele af kapslen, sandsynligvis overlejret på en generelt slap ledd.

rækkevidden af fremadbøjning efter operationen var ens i begge grupper. Området for aktiv og passiv ekstern rotation, som viste sig at være reduceret med omkring 10 liter i forreste inferior kapselskift sammenlignet med det i posterior inferior kapselskift. Der var en forskel på to spinalsegmentniveauer i området for passiv intern rotation af begge grupper.

det er vores Politik at immobilisere skulderen i tre til seks uger efter operationen for at tillade modning af arret og derefter starte aggressiv rehabilitering. De fleste forfattere anbefaler immobilisering i tre til seks uger. Lindenfeld19 rapporterede fordelen ved tidlig rehabilitering efter modificeret ringere kapselskift. De tillod 90 liter højde i løbet af de første tre uger, isometrisk træning i den tredje uge og modstandsøvelser med seks uger. Der blev ikke fundet subluksation eller dislokation hos 14 patienter. Ved den afsluttende undersøgelse havde de fleste af deres patienter god eller normal muskelstyrke. Skulderbevægelsen var tilfredsstillende. Genopretning af styrke i skuldermusklerne er vigtig for genopretning fra det kirurgiske traume og forebyggelse af gentagelse. Vi inkluderede styrkeøvelser i en trinvis progression med en kombination af proprioceptive øvelser. Sportsspecifikke øvelser, herunder plyometrics, var det sidste trin i rehabilitering, før de vendte tilbage til sport på højt niveau.

alle parametre i evalueringskriterierne viste forbedring efter operationen. Der var ingen begrænsninger i de grundlæggende funktioner i dagligdagen. I funktioner, der kræver skulderbevægelse og styrke, såsom at løfte, trække og bære, havde en eller to patienter i hver reparationsgruppe nogle vanskeligheder, men alle patienterne kunne udføre disse aktiviteter på trods af vanskelighederne. Flere patienter havde problemer med handlinger over hovedet, herunder brug af hånden over hovedet og kaste. Det var overraskende at finde ud af, at der for seks skuldre (37%) i den bageste inferior kapselskiftgruppe var vanskeligheder med at kaste sammenlignet med fem (14%) i den forreste reparationsgruppe. Procentdelen af dem, der havde problemer med overhead brug, var også højere i den bageste reparationsgruppe: 19% v 11%. Begrænsning af ekstern rotation er et velkendt problem efter anterior reparation af anterior ustabilitet; i vores undersøgelse havde den lille begrænsning af ekstern rotation ingen effekt på funktionen.

i den første rapport fra Neer og Foster11 af en serie på 32 patienter blev der kun noteret et utilfredsstillende resultat. Efter posterior skift rapporterede Bigliani et al16 80% succes efter fem års opfølgning. I en separat artikel rapporterede de også, at 58 (92%) af 63 patienter behandlet med anterior inferior shift kunne vende tilbage til deres sport.13 i undersøgelsen af Cooper og Brems var 18 39 (91%) af 43 skuldre tilfredsstillende to år efter operationen. Yamaguchi og Flatov17 rapporterede også, at 94% af 54 patienter, der blev behandlet med ringere kapselskift, blev vurderet som tilfredsstillende efter fem år. I en aktiv tjenestepopulation oplevede Lebar og Aleksandr20 kun et svigt efter ringere kapselskift udført hos 14 patienter. De følte, at en historie med en akut traumatisk begivenhed var forudsigelig for større forbedring af smerte og stabilitet. 21 rapporterede mindre gunstige resultater. De fandt tilfredsstillende resultater i 19 (41%) af 31. Vi mente, at det var et utilfredsstillende resultat, hvis en patient ikke kunne vende tilbage til deres sport, fordi alle patienter i denne undersøgelse var atleter. Efter anterior inferior kapselskift kunne fire patienter ud af 32 med en anterior reparation og to af 15 patienter med en posterior reparation ikke vende tilbage til deres sport. Af disse seks patienter havde fem haft bilaterale reparationer. Derfor skal prognosen for tilbagevenden til atletiske aktiviteter overvåges i nærvær af bilateral symptomatisk ustabilitet. Resultatet for 92% af patienterne ville blive klassificeret som godt eller fremragende ud fra deres daglige aktiviteter, men kun 82% vendte med succes tilbage til sport efter anterior reparation, 75% efter en posterior reparation og 17% efter bilaterale reparationer.

Vi fandt ud af, at kapselskiftproceduren fungerede godt for multidirektionel ustabilitet i den atletiske befolkning. Reparationen blev med succes udført ved at nærme skulderen fra den store symptomatiske retning af ustabilitet. Samlet set var vores resultater bedre for anterior reparationer end for posterior reparationer. Prognosen for tilbagevenden til sport på højt niveau er dårlig for bilateral ustabilitet.