efter en forsinket diagnose af Charcot-fod kan læger henvende sig til operation for at redde lemmen, selvom der er debatter omkring tidspunktet for operationen. I en grundig gennemgang af litteraturen gennemgår denne forfatter virkningen af eichenholts iscenesættelse på behandlingsinterventioner og vejer fordele og ulemper ved arthrodesis og eksostektomiprocedurer.

det ultimative mål ved behandling af en Charcot-fod er vedligeholdelse af en stabil, plantigrade-fod, som let kan skoddes, hvilket minimerer risikoen for callus, mavesår, infektion og amputation. Guldstandarden for behandling forbliver immobilisering i en total kontaktstøbning (TCC).1-4 i betragtning af at diagnosen af en Charcot-fod ofte er forsinket, udvikles stive foddeformiteter, hvilket øger risikoen for større amputation i nedre ekstremiteter med 15-40 gange og får podiatriske kirurger til at overveje kirurgisk indgreb til bjærgning af lemmer.5-19

den korrekte timing af kirurgisk indgreb, specifikt det optimale eichenholts stadium, hvor kirurgisk indgreb forekommer, forbliver kontroversielt. Kirurgi i den akutte fase af Charcot har historisk været en relativ kontraindikation. Der er mangel på litteratur vedrørende kirurgisk indgreb i fase 0 Charcot.7,20 det er bedst at behandle patienter diagnosticeret i fase 0 med støbt immobilisering med eller uden vægtbærende begrænsninger. Størstedelen af litteraturen, der involverer kirurgisk behandling af akut Charcot, involverer resultater af procedurer udført i fase 1, når en eller anden form for osseøs sammenbrud allerede er forekommet.3,14,21-23

bekymringen med operation på en akut Charcot-fod ligger hos de potentielle komplikationer (sårhelingskomplikationer og infektion), der kan opstå ved at operere på et ødematøst lem.2,4,7,10,14,21,24-26 den primære bekymring er imidlertid med kvaliteten af knoglen. Da knoglen gennemgår en patogen proces med osteoklastisk resorption og fragmentering, er der bekymring for dens evne til at opretholde optimal fikseringskøb. Dette kan føre til komplikationer såsom maskinfejl, pseudarthrosis, forsinket union eller ikke-union.4,7,21,25

hvilke undersøgelser siger om kirurgiske resultater
Shibata og kolleger rapporterede om fire patienter, der havde ankel arthrodesis på grund af akut ankel Charcot sekundær til spedalskhed.20 de anvendte intramedullære negle, Kirschner-ledninger og hæfteklammer til fiksering på grund af den dårlige kvalitet af knoglen. Den gennemsnitlige patientalder var 48 år, og den gennemsnitlige opfølgningstid var 61 måneder. Komplet arthrodese forekom hos alle patienter i gennemsnit seks måneder. To patienter udviklede et forbigående sår. Forfatterne mente, at hvis plantigrade vægtbærende var muligt i de tidlige stadier, afstivning eller immobilisering var alt, hvad der var nødvendigt for behandling. Forfatterne følte gentagen infektion og dybe sår i ankelen eller forfoden er de eneste indikationer for kirurgisk indgreb.20

Myerson og kolleger rapporterede om ni patienter med Fase 1 Charcot fod, der havde kirurgisk indgreb.23 Den gennemsnitlige varighed af postoperativ immobilisering var fem måneder med de første otte til 10 ugers ikke-vægtbærende efterfulgt af vægtbærende som tolereret. Otte (88,9 procent) patienter havde en stabil, plantigrade fod ved 28 måneder postoperativ. Forfatterne rapporterede ingen komplikationer. Forfatterne udførte kun kirurgi hos patienter med en alvorlig, ustabil og reducerbar deformitet. Forfatterne mente, at kirurgi er kontraindiceret, hvis røntgenbilleder afslørede knogleresorption eller fragmentering på grund af bekymring over manglen på tilstrækkelig knoglemasse til sikkert køb af intern fiksering.Armstrong og kolleger rapporterede om 14 patienter med akut Charcot, der havde kirurgisk indgreb (ni eksostektomier, fem arthrodeseprocedurer).13 kirurgi forekom først, efter at patienterne nåede trin 3, og kun hvis de havde en deformitet, der havde potentialet til at resultere i sårdannelse. Patienter, der havde en arthrodeseprocedure, havde signifikant længere tider med postoperativ støbt immobilisering og vendte tilbage til skoudstyr sammenlignet med patienter, der havde en eksostektomi eller havde en tidlig diagnose og konservativ behandling. Den eneste komplikation, som forfatterne rapporterede, var en patient, der udviklede pseudarthrose i ankelen efter et forsøg på arthrodese. Denne patient havde efterfølgende konservativ behandling med en ankel-fodortose.

Simon og kolleger skrev artiklen mest citeret for at gå ind for tidlig kirurgisk indgreb i forvaltningen af akut Charcot.21 fjorten patienter med diabetes og Fase 1 Charcot valgt til tidlig kirurgisk indgreb af forskellige årsager. Disse grunde omfattede et eller flere af følgende: bekymring for potentielle komplikationer, hvis en foddeformitet udviklede sig; behovet for en nyretransplantation og effekten af dette på støbning; og de funktionelle og erhvervsmæssige vanskeligheder forbundet med langvarig immobilisering med konservativ behandling. Undersøgelsesforfatterne udførte en arthrodese for alle patienter og instruerede dem om at forblive ikke-vægtbærende, indtil radiografisk bevis for konsolidering var synlig. De overgik derefter patienter til assisteret vægtbærende i en kort benstøbning i et gennemsnit på 10 kg 3,3 uger, som blev efterfulgt af ikke-assisteret vægtbærende i en kort benstøbning i et gennemsnit på 15 kg 8,8 uger. Opfølgningstiden var 41 måneder. Den gennemsnitlige tid til at vende tilbage til normal sko gear var 27 til 14,4 uger. Undersøgelsesforfatterne rapporterede ingen komplikationer.

På trods af bekymring med den forlængede immobiliseringstid forbundet med konservativ styring af akut Charcot er en af grundene til at vælge kirurgisk indgreb, den gennemsnitlige tilbagevenden til sko gear tid efter kirurgisk indgreb i undersøgelsen var 27 uger.21 Dette er ikke signifikant forskelligt fra de 26 uger, som Armstrong og kolleger rapporterede for konservativ behandling af akut Charcot.13 man bør kun udføre operation i fase 0 og Fase 1 Charcot, hvis der er infektion, bekymring for hudnedbrydning, alvorlig dislokation eller ustabilitet, eller hvis konservativ behandling ikke har opnået en stabil, plantigrade fod.2-4,7,9,10,14,25rin 2 er angiveligt det optimale trin til åben reduktion og intern fiksering, eller arthrodesis, da enhver nuværende deformitet ofte stadig kan reduceres.16 den nuværende tendens er justering af arthrodesis ved hjælp af” superconstruct ” – konceptet, som Sammarco beskrev.27 de fire principper for en “superkonstruktion” er: 1) osseøs resektion til deformitetskorrektion og reduktion af spænding på blødt vævshylster; 2) arthrodesis, der strækker sig ud over de berørte led; 3) udnyttelse af udstyr, der anses for at være den stærkeste, som det bløde væv tillader; og 4) anvendelse af dette udstyr i en ny position, der maksimerer mekanisk funktion.27

indikationer for arthrodesis ved anvendelse af en “superkonstrukt” er en groft ustabil fod, tilbagevendende sårdannelse, mislykket konservativ behandling eller tidligere svigt i kirurgisk behandling bestående af en eksostektomi. Early og Hansen rapporterede om kirurgisk rekonstruktion hos 10 patienter med midtfod Charcot og tilbagevendende sårdannelse.28 opfølgningstiden var 28 måneder. Større komplikationer omfattede osteomyelitis, der krævede amputation under knæet (BKA) (to patienter) og død i den umiddelbare postoperative periode sekundært til myokardieinfarkt.1 de resterende syv patienter helede med mindre komplikationer, der forekom hos fire patienter (sårafsked hos tre patienter og en udstyrsfejl uden tab af korrektion).1,28

de primære ulemper forbundet med omlægningsartrodese er de længere operative tider; jo større potentiale for maskinrelaterede komplikationer; jo større potentiale for forsinkede fagforeninger, ikke-fagforeninger og pseudarthrosis; infektion; og langvarige begrænsninger af vægtbærende. De mest almindeligt rapporterede komplikationer er udstyrssvigt eller migration, ikke-union, infektion, sårafskedigelse, osteomyelitis og tilbagevendende sårdannelse. Forskere har også rapporteret om store komplikationer bestående af fortsat brud og deformitet, osteonekrose, dyb venøs trombose og større amputation af nedre ekstremiteter.27,29-34

hvad du skal vide om Eksostektomiproceduren
Når patienter har nået fase 3 Charcot, kan åben reduktion og intern fiksering eller arthrodese være vanskeligere på grund af den mængde knogle, som man muligvis skal resektere for at muliggøre deformitetskorrektion. Forfattere har anbefalet eksostektomi / ostektomi til dette trin, da disse procedurer kræver minimal dissektion og resulterer i fjernelse af de osseøse prominenser, der kan forårsage sårdannelse.13,16

man kan udføre denne procedure ved hjælp af en direkte eller indirekte tilgang. I en direkte tilgang forekommer knogleresektion direkte gennem sårdannelsen. En indirekte tilgang indebærer at lave et snit på det mediale eller laterale aspekt af foden over og støder op til sårets sted. Derefter ville man bruge en osteotom eller sagittal sav til at resektere den osseøse prominens. Fordelene ved en indirekte tilgang er undgåelse af et plantarinsnit og reduceret risiko for kontaminering, da kirurger ikke resekterer knogler direkte gennem sårdannelsen.36 rapporterede komplikationer efter eksostektomi er: forsinket heling, et ikke-helende sår, ustabilitet og behov for at konvertere til en arthrodese, hud/blødt vævsinfektion, osteomyelitis og amputation.35-40

vanskeligheden med eksostektomi ligger i at sikre, at man resekterer en tilstrækkelig mængde knogler for at minimere potentialet for tilbagevendende sårdannelse, samtidig med at man undgår overdreven resektion, hvilket potentielt kan destabilisere foden.36,37 der er i øjeblikket ingen bredt accepteret protokol til at kvantificere, hvor meget knogle der skal resekteres. Veman og kolleger beskriver en metode, hvor man udfører osseøs resektion på en sådan måde, at man “genskaber” fodens bue.34 de understreger en krøllet tilgang til osseøs resektion, der strækker sig fra det underordnede aspekt af den første metatarsal til det underordnede aspekt af calcaneus og ca.en tredjedel overordnet ind i fodbuen.Veman og kolleger rapporterede resultaterne af denne teknik hos 40 patienter (54 diabetiske midfoot sår).34 Den gennemsnitlige patientalder var 60 år, den gennemsnitlige varighed af ulceration var 212 dage, og den gennemsnitlige opfølgningstid var 38 måneder. Kirurger brugte en indirekte tilgang i alle tilfælde. Mindre komplikationer bestod af sårafskedigelse (en patient) og tilbagevendende sårdannelse (to patienter). I alt 29 amputationer forekom sekundært til kombineret infektion og perifer vaskulær sygdom. De 25 resterende ulcerationer tog i gennemsnit 129 dage at helbrede.Brodsky og Rouse rapporterede om 12 patienter (otte plantar mediale ulcerationer og fire plantar laterale ulcerationer), der havde en eksostektomi med en indirekte tilgang.35 Den gennemsnitlige patientalder var 56 år, og opfølgningstiden var 25 måneder. Ni (75 procent) patienter gik videre til vellykket heling af deres sårdannelser. Komplikationer bestod af serøs dræning (fire), forsinket heling (tre) og et tilbagevendende sår. To patienter døde af komplikationer, der ikke var relateret til foden. En patient med et tilbagevendende sår krævede en Syme ‘ s amputation, som forfatterne mente skyldtes den svage natur af plantarhuden sekundært til de fire tidligere udførte procedurer, herunder et hudtransplantat med delt tykkelse til plantarfoden.

Myerson og kolleger rapporterede om 12 patienter, der havde en eksostektomi.39 otte af patienterne forblev med en stabil fod fri for sårdannelse efter 32 måneder postoperativ. Rapporterede komplikationer var tre konverteringer til arthrodesis (to sekundære til ustabilitet) og en amputation sekundær til infektion efter tre måneder postoperativ.

Catansariti og kolleger rapporterede om 20 patienter (27 sår i mellemfoden), der havde en ostektomi.38 kirurger brugte en direkte tilgang til 21 ulcerationer (13 mediale, otte laterale) og en indirekte tilgang til seks ulcerationer (fem mediale, en laterale). Tolv (60 procent) patienter havde vellykket heling af deres sårdannelse. Komplikationer bestod af en ustabilitet i mellemfoden, en bagfod/ankel Charcot, en tilbagevendende ulceration, der kræver medial plantararterieklapdækning, en bløddelsinfektion, osteomyelitis hos to patienter, et ikke-helende sår og en BKA. Komplikationer forekom oftere med plantar laterale ulcerationer. Den eneste komplikation, der opstod med en plantar medial sårdannelse, var den ene BKA.

Laurinaviciene og kolleger fandt også en højere forekomst af komplikationer relateret til plantar laterale mellemfodssår efter en eksostektomi.36 i deres undersøgelse af 20 patienter med 27 ulcerationer (18 mediale og ni laterale) med en gennemsnitlig opfølgningstid på 22 måneder fortsatte 17 mediale ulcerationer med at fuldføre heling sammenlignet med tre laterale ulcerationer.Rosenblum og kolleger rapporterede om 31 patienter (32 ulcerationer), der havde en eksostektomi.37 Den gennemsnitlige patientalder var 51 år. Den gennemsnitlige varighed af ulcerationen var 13 måneder. Sårdannelsesdybde varierede fra overfladisk til dyb, men ikke sondering til knogler og sondering til knogler. Kirurger ellipsede ulcerationer < 3 cm i diameter og udførte primær lukning. Kirurger ellipsede ulcerationer >3 cm i diameter og lukkede dem med en lokal fasciokutan klap overliggende en fleksor digitorum brevis muskelklap. Opfølgningstiden var 21 måneder. Enogtyve sårdannelser forblev helede. Elleve ulcerationer havde efterfølgende sårafskedigelse og gentagelse, som forfatterne tilskrev utilstrækkelig knogleresektion.

Hvad skal man diskutere med patienten om Charcot-kirurgi
når det kommer til overvejelse af kirurgisk indgreb hos en patient med Charcot-fod, bør der være en ærlig diskussion om de potentielle komplikationer. Man bør diskutere følgende punkter med hver patient.

• potentialet for postoperativ infektion og komplikationer med hud, blødt væv og knogleheling er højt.
• forsøg på bjærgning og genopbygning af lemmer vil tage et minimumsforpligtelse fra patienten på 12 måneders postoperativ bedring, hvilket vil omfatte en betydelig del af tiden, hvor vægtbærende begrænsninger vil være på plads.
• fremtidig kirurgisk indgreb kan være påkrævet, og potentialet for større amputation i nedre ekstremiteter eksisterer fortsat.

hvis patienten ikke ønsker forsøg på bjærgning af lemmer, er delvis amputation af foden for at udrydde deformitetsområdet en mulighed. Dette ville kræve mindst seks til 12 uger med en eller anden form for vægtbærende begrænsning. Efter kirurgisk indgreb skal der være streng overholdelse af en livslang rutine dedikeret til hygiejne i underekstremiteterne, fodpleje og brug af korrekt ortotik, skoudstyr og afstivning. En primær BKA er også en mulighed.

den behandlende læge skal involvere patientens familie og supportnetværk i disse diskussioner, så de er opmærksomme på, hvad behandling indebærer. Man bør også diskutere tilgængeligheden af patientens hjem til brug af en kørestol, rullator, krykker osv. Skal patienten bruge trapper? Er alle de områder, hvor patienten skal gå tilgængelige? En konsultation med fysioterapi kan være gavnlig ved at have patienter trænet i korrekt brug af ambulationshjælpemidler for at opretholde deres vægtbærende begrænsninger sikkert.

overvej også at kræve en kort periode med postoperativ indlæggelse for at sikre patientsikkerhed, minimere komplikationer i den akutte postoperative genopretningsfase og styrke de rette måder for patienter til sikkert at opretholde deres vægtbærende begrænsninger. Man bør også uddanne patienten og familien om, hvordan de skal opretholde sig selv ved udskrivning til hjemmet og hjælpe med at diskutere antitrombotisk profylakse, når det kræves hos disse patienter.Dr. Schade er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons og American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine.
De synspunkter, der udtrykkes, er forfatterens og afspejler ikke den officielle politik for hærens afdeling, Forsvarsministeriet eller den amerikanske regering.

1. Han er en af de mest kendte i verden. Nuværende praksis mønstre i behandlingen af Charcot fod. Fod Ankel Int. 2000;21(11):916-20.

2. Kirurgisk versus imødekommende behandling for Charcot artropati i mellemfoden. Fod Ankel Int. 2004;25(8):545-9.

3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. skal man overveje primær kirurgisk rekonstruktion i charcot artropati af fødderne? 2010; 468 (4): 1002-11.

4. Det er en af de mest almindelige årsager til diabetes, der er forbundet med diabetes, og det er en af de mest almindelige årsager til diabetes. Diabetes Pleje. 2011;34(9):2123-9.

5. Giurini JM, Chrsan JS, Gibbons GV, Habersha GM. Charcots sygdom hos diabetespatienter. Korrekt diagnose kan forhindre progressiv deformitet. Postgrad Med. 1991;89(4):163-9.

6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. Charcot-foden i diabetes: seks nøglepunkter. Am Fam Læge. 1998;57(11):2705-10.

7. Sinacore DR, Medrington NC. Anerkendelse og håndtering af akutte neuropatiske (Charcot) arthropatier i fod og ankel. J Orthop Sport Phys Ther. 1999;29(12):736-46.

8. Sommer TC, Lee TH. Charcot fod: det diagnostiske dilemma. Am Fam Læge. 2001; 64(9):1591-8.

9. Yu GV, Hudson JR. evaluering og behandling af fase 0 Charcots neuroarthropati af fod og ankel. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(4):210-20.

10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. Charcot fælles sygdom i diabetes mellitus. Ann Vasc Surg. 2003; 17 (5): 571-80.

11. Chantelau E. Farerne ved udsættelse: effekter af tidlig vs. forsinket påvisning og behandling af begyndende Charcot-brud. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12.

12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Vestbroek TE, Maas M. Neuro-osteoarthropati af fodradiologen: ven eller fjende? Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14(3):365-76.

13. Armstrong GD, Todd, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. Den naturlige historie med akut Charcots artropati i en diabetisk fodspecialitetsklinik. Diabet Med. 1997;14(5):357-63.

14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Charcot artropati af diabetisk fod. Nuværende begreber og gennemgang af 36 sager. Scand J Surg. 2002; 91 (2): 195-201.

15. Nytten af en kort vurdering batteri til tidlig påvisning af Charcot fod deformitet hos patienter med diabetes. J Fod Ankel Surg. 2004; 43(2):87-92.

16. Sella EJ, Barrette C. iscenesættelse af Charcot neuroarthropathy langs den mediale søjle af foden i diabetespatienten. J Fod Ankel Surg. 1999; 38(1):34-40.

17. Shah MK, Hugghins SY. Charcots LED: en overset diagnose. J La State Med Soc. 2002; 154(5):246-50; diskussion 250.

18. DG, Sung m, DG, Armstrong DG. Konsekvenserne af selvtilfredshed: styring af virkningerne af ukendte Charcot fødder. Diabet Med. 2011;28(2):195-8.

19. Unge MJ, Marshall A, Adams JE, Selby PL, Boulton aj. Osteopeni, neurologisk dysfunktion og udvikling af Charcot neuroarthropati. Diabetes Pleje. 1995;18(1):34-8.

20. Shibata T, Tada K, Hashisume C. resultaterne af arthrodesis af anklen for leprotisk neuroarthropati. J Knogle Fælles Surg Am. 1990;72(5):749-56.

21. Simon SR, Denniston NL, dl, Santner TJ, Denniston NL. Arthrodesis som et tidligt alternativ til ikke-operativ styring af charcot artropati af diabetisk fod. J Knogle Fælles Surg Am. 2000; 82-a (7):939-50.

22. Behandling af Eichenholts stadium i Charcot fod artropati med en vægtbærende total kontaktstøbning. Fod Ankel Int. 2006;27(5):324-9.

23. Myerson MS, Henderson HR. Behandling af midfoot diabetisk neuroarthropati. Fod Ankel Int. 1994;15(5):233-41.

24. M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Fast boltfiksering af den mediale søjle i charcot midtfod artropati. J Fod Ankel Surg. 2013; 52(1):88-94.

25. Ulbrecht JS, DK. Charcot-foden: medicinsk og kirurgisk terapi. Curr Diab Rep. 2008; 8 (6): 444-51.

26. Aktuelle emner anmeldelse: Charcot neuroarthropathy af foden og anklen. Fod Ankel Int. 2005;26(1):46-63.

27. Vu T, Chen PY, Chen CH, Vang CL. Doppler spectrum analyse: et potentielt nyttigt diagnostisk værktøj til planlægning af behandling af patienter med Charcot arthropati af foden? J Knogle Fælles Surg Br. 2012;94(3):344-7.

28. Sammarco VJ. Superkonstruktioner i behandlingen af charcot fod deformitet: plantar plating, låst plating, og aksial skrue fiksering. Fod Ankel Clin. 2009; 14(3):393-407.

29. Tidlig JS, Hansen ST. kirurgisk rekonstruktion af diabetisk fod: en bjærgning tilgang til midtfod sammenbrud. Fod Ankel Int. 1996; 17(6):325-30.

30. Assal M, Stern R. omlægning og udvidet fusion med brug af en medial søjleskrue til mellemfodsdeformiteter sekundært til diabetisk neuropati. J Knogle Fælles Surg Am. 2009; 91(4):812-20.

31. Garcia-Lavin SE, Sabo RT, Tam HS, Jerlin E. En retrospektiv analyse af 50 på hinanden følgende Charcot diabetic salvage rekonstruktioner. J Fod Ankel Surg. 2009; 48(1):30-8.

32. Beaming kolonnerne til Charcot diabetisk fodrekonstruktion: en retrospektiv analyse. J Fod Ankel Surg. 2011; 50(2):182-9.

33. Intramedullær fiksering af fodens mediale søjle med en solid bolt i Charcot midtfod artropati: en sagsrapport. J Fod Ankel Surg. 2012; 51(3):379-81.

34. Cullen BD, van Gompel G. Tidlige resultater med brug af midfoot fusion bolt i charcot arthropati. J Fod Ankel Surg. 2013; 52(2):235-8.

35. Behandling af diabetiske mellemfodssår. Ann Surg. 1992; 215 (6): 627-30; diskussion 630-2.

36. Brodsky, Rouse AM. Eksostektomi for symptomatiske knoglefremspring i diabetiske charcot fødder. Clin Orthop Relat Res. 1993; 296: 21-6.

37. Laurinaviciene R, Kirketerp-Møller K, Holstein PE. Eksostektomi for kronisk plantarsår i mellemfoden ved Charcot-deformitet. J Sårpleje. 2008; 17(2):53-8.

38. Rosenblum BI, Giurini JM, Miller LB, Chrsan JS, Habershaj GM. Neuropatiske ulcerationer plantar til lateral søjle hos patienter med Charcot foddeformitet: en fleksibel tilgang til bjærgning af lemmer. J Fod Ankel Surg. 1997; 36(5):360-3.

39. Ostektomi for diabetisk neuroarthropati, der involverer mellemfoden. J Fod Ankel Surg. 2000; 39(5):291-300.

40. Myerson MS, Henderson HR. Behandling af midfoot diabetisk neuroarthropati. Fod Ankel Int. 1994; 15(5):233-41.