kirurgisk klipning:

en operation til at “klemme” aneurismen udføres ved at udføre en kraniotomi (åbne kraniet kirurgisk) og isolere aneurismen fra blodbanen ved at placere et eller flere klip over aneurismens hals. Dette eliminerer yderligere blodgennemstrømning i aneurismen, hvilket reducerer risikoen for brud betydeligt. Efter klipning af aneurismen er kraniumbenet fastgjort på dets oprindelige sted, og såret er lukket. Kirurgisk klipning af en aneurisme udføres altid af en uddannet og licenseret neurokirurg.

endovaskulær behandling:

en mindre invasiv teknik kaldet endovaskulær behandling kræver ikke en kraniotomi. Denne teknik bruger eksisterende rum i arterien til at levere implantater, der kan forsegle den svækkede aneurismevæg fra enhver yderligere kontakt med pulserende arteriel blodgennemstrømning. Adgang til blodkarene sker via et lille snit ved lysken. Under Røntgenvejledning bruges et mikrokateter til at nå og levere spoler ind i aneurismen for at inducere stagnation af blodgennemstrømningen i sækken, hvilket fører til trombose (koagulering) af aneurismen.

endovaskulær behandling kræver undertiden brug af en ekstra enhed, såsom en intrakraniel stent. Denne enhed muliggør behandling af et bredere omfang af aneurismer, der kan være vanskelige at behandle med spoler alene. Stenting med coiling anvender et lille fleksibelt cylindrisk netrør, der giver et stillads til coiling.

lavere porøsitetsstenter eller strømningsafledere opnår aneurisme okklusion uden at placere spoler i aneurismesækken. Disse enheder fungerer ved at omdirigere strømmen for at forblive inden i forældrekarret, hvilket også inducerer trombose i aneurismesækken.

endovaskulær coiling udføres af en uddannet og licenseret neurointerventionalist. En neurointerventionalist har specialiseret uddannelse i neurovidenskab, neuroimaging og neuroendovaskulær kirurgi for hjernen og rygsøjlen.

*resultater fra casestudier er ikke nødvendigvis vejledende for resultater i andre tilfælde. Resultaterne i andre tilfælde kan variere.

Figur 1. Coil Embolisering Figur 2. Embolisering af strømningsafledning

sikkerhed og komplikationer

mens den bedste metode til sikring af aneurismen skal bestemmes individuelt, skal patienter med en brudt cerebral aneurisme generelt behandles så hurtigt som muligt. Kirurgiske risici og resultater afhænger af, om aneurismen er brudt eller ej, størrelsen og placeringen af aneurismen og patientens alder og generelle helbred.

selvom hyppigheden af visse komplikationer kan variere, har både klipning og oprulning risici. Aneurysmbrud er den mest alvorlige komplikation af begge behandlinger. Ruptur kan forårsage intracerebral blødning (blødning i hjernen), efterfølgende koma eller død. Iskæmisk slagtilfælde, som er et slagtilfælde forårsaget af små emboli i blodbanen, er også en potentiel risiko for begge behandlinger.

hvilken procedure skal jeg have?

den valgte behandling for en intrakraniel aneurisme, som alle medicinske beslutninger, bør aftales af både lægen og patienten. I tilfælde af både brudte og uforstyrrede intrakranielle aneurismer bør den behandlende læge diskutere risici og fordele ved hver tilgængelig behandlingsmulighed. Lægen vil normalt fremsætte anbefalinger til en behandling frem for en anden, afhængigt af fakta i hvert enkelt tilfælde.

behandling af bristede aneurismer

resultater fra International Subarachnoid aneurisme Trial (ISAT), et randomiseret kontrolforsøg, der sammenlignede kirurgisk klipning med endovaskulær coiling i behandlingen af bristede aneurismer, blev offentliggjort i The Lancet i 2002. Undersøgelsen viste, at hos patienter, der var lige så velegnede til begge behandlingsmuligheder, producerede endovaskulær spolebehandling væsentligt bedre patientresultater end kirurgi med hensyn til overlevelse uden handicap efter et år. Den relative risiko for død eller signifikant handicap efter et år for patienter behandlet med spoler var 23,5% lavere end hos kirurgisk behandlede patienter, en absolut risikoreduktion på 7,4%. Undersøgelsesresultaterne var så overbevisende, at forsøget blev standset tidligt, fordi forsøgsstyringsudvalget fastslog, at det ikke længere var etisk at randomisere patienter til klipning.

langsigtet opfølgning fra ISAT-forsøget blev offentliggjort i 2009. Risikoen for død efter fem år var signifikant lavere i den oprullede gruppe end i den klippede gruppe. Der var en øget risiko for tilbagevendende blødning fra den oprullede gruppe sammenlignet med den klippede gruppe, men risikoen var lille.

behandling af uforstyrrede aneurismer

selvom der endnu ikke er udført et randomiseret klinisk forsøg med flere centre, der sammenligner endovaskulær coiling og kirurgisk behandling af uforstyrrede aneurismer, viste retrospektiv analyse, at endovaskulær coiling er forbundet med mindre risiko for negative resultater, kortere hospitalsophold og kortere restitutionstider sammenlignet med kirurgi.

klip versus spole?

andre faktorer end aneurismeanatomi er også vigtige, herunder alder, klinisk kvalitet, comorbide medicinske tilstande og aneurismeplacering. Selvom det stort set ikke er undersøgt, vil den mindre invasive karakter af endovaskulær oprulning sandsynligvis blive begunstiget med ældre alder, dårlig klinisk kvalitet, alvorlige comorbide medicinske tilstande og visse aneurismeplaceringer (f.eks. basilar tip). På trods af den fortsatte udvikling af endovaskulære teknikker (f.eks. stentassisteret coiling af bredhalsede aneurismer og strømningsafledning) er nogle brudte aneurismer muligvis ikke gunstige for endovaskulær coiling. For aneurismer med gunstig anatomi til oprulning fortsætter argumenterne for primær kirurgisk klipning imidlertid med at falde.

selvom der stadig er uløste kontroverser om den bedste behandlingsmulighed for en individuel patient, betragtes både kirurgisk klipning og endovaskulær oprulning som levedygtige behandlingsmuligheder i håndteringen af cerebrale aneurismer i dag.