den nylige øgede interesse for diagnose og håndtering af perikardiel sygdom har parallelt med innovationer inden for ekkokardiografi, hjertecomputertomografi og hjertemagnetisk resonansbilleddannelse (CMR).1,2 Men i den nuværende æra, hvor effektiv og omkostningseffektiv sundhedspleje er passende understreget ,er et integreret spørgsmål: “hvilken patient med mistænkt eller kendt perikardiel sygdom har brug for en CMR efter en omfattende klinisk og ekkokardiografisk vurdering?”Generelt forfølges yderligere test, hvis en diagnose forbliver usikker, eller hvis der er behov for yderligere test for at lede patientstyring. Med CMR og perikardielle sygdomme kan disse generelle kategorier destilleres til to specifikke scenarier. For det første er der stadig mistanke om konstrictiv fysiologi, men endnu ikke bekræftet, efter et ekkokardiogram? For det andet kan perikardial betændelse bidrage til en patients symptomer og dermed berettige initiering eller intensivering af antiinflammatorisk behandling?

Hvordan tilføjer CMR til evalueringen for konstrictiv fysiologi?

for at løse det første spørgsmål er et ekkokardiogram med åndedrætsværn den første diagnostiske test. På grund af perikardiel tethering er konstrictiv perikarditis kendetegnet ved ikke-kompatible hjertekamre, fremtrædende respiratorisk variation i hjertestrøm og fremhævet tidlig diastolisk fyldning. Ekkokardiografiske træk ved denne patofysiologi inkluderer en diastolisk septal bounce, respirofasisk ventrikulær septalskift, en plethorisk inferior vena cava (IVC), signifikant respiratorisk variation i mitral (25%)og tricuspid tilstrømning (40%), en bevaret eller øget septal e’ hastighed (prit 0.8 cm / s)og leverveneekspiratorisk enddiastolisk reverseringshastighed/ diastolisk strømning fremad 0,8. Kombinationen af respirofasisk ventrikulær septalskift med en af de to sidstnævnte træk forekommer følsom og specifik, når “kirurgisk bekræftet indsnævring” bruges som guldstandard.3 Derudover kan den samlede globale langsgående stamme bevares i konstrictiv perikarditis, 4, 5, men langsgående stamme kan reduceres regionalt i de venstre ventrikulære anterolaterale og højre ventrikulære frie vægge, formodentlig på grund af nedsat deformation af disse segmenter relateret til tethering.6

hos en patient med fremtrædende hjertesvigt symptomer, respirofasisk ventrikulær septal skift, en øget septal e’ hastighed, nedsat anterolateral global langsgående stamme og en udvidet IVC er diagnosen konstrictiv perikarditis sikker. Efter ekkokardiografi vil mange patienter imidlertid have funktioner både til fordel for og imod diagnosen konstrictiv perikarditis, især hos patienter med strålingshjertesygdom. For disse patienter kan CMR være nyttigt. Med CMR er yderligere bevis for interventrikulær afhængighed mulig med cine-billeddannelse i realtid af septalbevægelse under respiration.7 CMR giver også yderligere anatomisk information, der understøtter konstrictiv perikarditis, herunder øget perikardietykkelse, konisk deformitet i højre ventrikel og rørformet deformitet i venstre ventrikel. I en nylig undersøgelse blev 8 det hierarkiske forhold mellem forskellige CMR-variabler vurderet (Figur 1), igen ved hjælp af “kirurgisk bekræftet indsnævring” som referencestandard. Relativ interventrikulær septaludflugt med åndedræt gav den bedste diskrimination. Når septaludflugt blev kombineret med øget perikardietykkelse ved anvendelse af patienter med perikardiel sygdom, men ingen indsnævring og patienter uden perikardiel sygdom som kontrol, var følsomheden 100%, og specificiteten var 90%. Derfor, hvis diagnosen konstrictiv perikarditis er usikker, kan CMR give vigtig bekræftende information.

Figur 1: CMR-Fund i konstrictiv perikarditis

hvordan vurderer CMR for perikardial inflammation ved akut/tilbagevendende perikarditis og konstriktiv perikarditis?

til forskel fra den hæmodynamiske vurdering, hvor ekkokardiografi og CMR er komplementære, giver ekkokardiografi lidt indsigt i perikardiel betændelse bortset fra perikardieeffusion og øget perikardiel lysstyrke. Omvendt kan CMR vurdere vævskarakteriseringen og informere både skarpheden og intensiteten af perikardial inflammation. Nuværende vurderinger for perikardial betændelse med CMR inkluderer ødemvægtet kort-tau inversion-recovery fast spin-echo images (T2 STIR) og perikardial forsinket hyperenhancement (DHE) efter administration af gadolinium. Øget perikardial signal på T2 OMRØRINGSSEKVENSER er i overensstemmelse med perikardial ødem9 og indikerer normalt akut betændelse. I modsætning til myokardial DHE, der indikerer fibrose, er det histologiske korrelat af perikardial DHE neovaskularisering og fibroblastproliferation10. Denne organiserende perikarditis repræsenterer løbende betændelse, mens en patient med konstrictiv perikarditis og intet DHE-signal er mere tilbøjelige til at have fibrose og nedsat vaskularitet. Derfor er en patient med øget perikardial T2STIR og DHE-signal sandsynligvis akut betændt, og en patient uden øget T2STIR, men med øget DHE er sandsynligvis i et subakut stadium af sygdommen eller løser på antiinflammatorisk behandling. En patient med konstrictiv perikarditis, der hverken har øget T2STIR eller DHE, er sandsynligvis i en kronisk eller “udbrændt”fase af sygdommen (figur 2). Endelig understøtter fraværet af perikardial DHE hos en patient med tilbagevendende brystsmerter, hvor perikarditis er i forskellen, forfølgelsen af andre diagnoser.

figur 2: CMR-iscenesættelse af perikardiel betændelse

Hvordan kan perikardial inflammation på CMR guide behandling?

i modsætning til at bruge CMR som et supplement til at vurdere for konstrictiv fysiologi eller til at diagnosticere perikarditis, er CMR ‘ s rolle til at styre antiinflammatorisk behandling hos patienter med perikardial inflammation mindre veletableret. Hos patienter med konstrictiv perikarditis identificerer perikardial DHE patienter, der sandsynligvis vil reagere på antiinflammatorisk terapi11, en enhed kaldet forbigående eller reversibel konstrictiv perikarditis. For nylig reducerede CMR-styret terapi i en retrospektiv undersøgelse af patienter med tilbagevendende perikarditis glukokortikoidbrug og antallet af tilbagefalde12. Selvom disse resultater er opmuntrende, er der stadig behov for mere forskning, herunder kliniske forsøg, for at definere, hvordan CMR-resultater bedst kan styre antiinflammatoriske regimer og behandlingsvarigheder for patienter med perikardial inflammation.

1. Klein AL, Abbara S, Agler DA, et al. American Society of Echocardiography kliniske anbefalinger til multimodalitet kardiovaskulær billeddannelse af patienter med perikardiel sygdom: godkendt af society for cardiovascular magnetic resonance and society of cardiovascular computed tomography. J Am Soc Ekkokardiogr. 2013;26:965-1012.
2. Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P, et al. European Association of Cardiovascular Imaging position paper: multimodalitet billeddannelse i perikardiel sygdom. Eur Hjerte J Cardiovasc Billeddannelse. 2015;16:12-31. Ling LH, Espinosa RE, et al. Ekkokardiografisk diagnose af konstrictiv perikarditis: Mayo Clinic kriterier. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:526–34.
3. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna et al. Forskellige mønstre af venstre ventrikulær mekanik adskiller konstrictiv perikarditis fra restriktiv kardiomyopati. J Am Coll Cardiol Img. 2008;1:29–38.
4. Amaki M, Savino J, Ain DL, et al. Diagnostisk overensstemmelse mellem ekkokardiografi og hjertemagnetisk resonansbaseret vævssporing til differentiering af konstrictiv perikarditis fra restriktiv kardiomyopati. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:819-827.
5. Kusunose K, Dahiya A, Popovic SB, et al. Biventrikulær mekanik i Constrictive Pericarditis sammenligning med restriktiv kardiomyopati og virkningen af Pericardiectomy. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:399–406.
6. Francone M, Dymarkovski S, Kalantsi M, et al. Vurdering af ventrikulær kobling med cine MR i realtid og dens værdi for at differentiere konstrictiv perikarditis fra restriktiv kardiomyopati. Eur Radiol. 2005;16:944–951.
7. Bolen MA, Rajiah P, Kusunose K, et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2015;31:859-866.
8. Young PM, Glockner JF, Michael EE, et al. MR-billeddannelsesresultater i 76 på hinanden følgende kirurgisk beviste tilfælde af perikardiel sygdom med CT og patologisk korrelation. Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28:1099–1109.
9. Bolen MA, Tan CD, et al. Perikardial forsinket Hyperenhancement med CMR-billeddannelse hos patienter med ConstrictivePericarditis, der gennemgår kirurgisk Perikardiektomi. J Am Coll Cardiol Img. 2011;4:1180–1191. Feng D, Glockner J, Kim K, et al. Hjertemagnetisk resonansbilleddannelse perikardial sen Gadoliniumforbedring og forhøjede inflammatoriske markører kan forudsige reversibiliteten af konstrictiv perikarditis efter antiinflammatorisk medicinsk behandling: En pilotundersøgelse. Omløb. 2011;124:1830–7.
10. Alraies MC, AlJaroudi m, Yarmohammadi H, et al. 2015. Nytten af Hjertemagnetisk Resonansstyret behandling hos patienter med tilbagevendende perikarditis. Am J Cardiol; 2015; 115: 542-547.

kliniske emner: hjertesvigt og kardiomyopatier, ikke-invasiv billeddannelse, perikardiel sygdom, akut hjertesvigt, ekkokardiografi / ultralyd, magnetisk resonansbilleddannelse

nøgleord: Brystsmerter, Citrus sinensis, indsnævring, diagnostiske Tests, rutine, ekkokardiografi, ødem, fibroblaster, Gadolinium, hjertesvigt, Hjerteventrikler, hæmodynamik, Leverårer, betændelse, magnetisk resonansafbildning, myokardium, perikardieeffusion, Pericarditis, Pericarditis, Constrictive, Pericardium, gentagelse, retrospektive undersøgelser, tomografi, Vena Cava, Inferior

< tilbage til lister