PATIENTPRÆSENTATION

en 68-årig bengalsk mand indlagt på hospitalet for akut koronarsyndrom blev evalueret i dermatologisk konsultation for langvarig hudfarvet 4 cm til 5 cm hyperpigmenteret, hyperkeratotisk store runde knuder lige ringere end knæene bilateralt. Disse læsioner var intermitterende ubehagelige for patienten, hvis tidligere medicinske historie var signifikant for type II diabetes mellitus kontrolleret med metformin. Den sociale historie var bemærkelsesværdig for, at patienten var en hengiven Muslim, der bad fem gange om dagen. Resten af hans personlige, familie, medicinske eller kirurgiske historier var ikke-bidragende. Hvad er din diagnose? Huden har mange funktioner, hvoraf den ene er at beskytte kroppen mod ydre skader ved mekaniske kræfter og forskellige andre eksterne stimuli. Mange aktiviteter, herunder religiøs og kulturel praksis, kan være årsagen til hudlæsioner, som i det væsentlige svarer til erhvervsmæssige calluses. Calluses er godt afgrænset, hyperkeratotiske plaketter induceret af vedvarende og gentagne traumer, og deres placering antyder normalt diagnosen og etiologien.1 hyperkeratose er et normalt beskyttende respons i huden, som bliver patologisk, når callus vokser så stort, at det bliver symptomatisk, som i vores patient.2 hård hud på knæ, ankler og pande sekundært til gentagne traumer, der blev opretholdt under muslimsk bøn, er lejlighedsvis rapporteret i den dermatologiske litteratur.3,4 under bøn, tilbederen knæler og buer, med panden og knæene rører jorden. Denne bevægelse kan forekomme over 40 gange i løbet af de fem daglige bønner, hvilket resulterer i gentagne traumer på huden og efterfølgende callusdannelse.5 i Koranen findes der en sandsynlig henvisning til sådanne calluses i det følgende vers, “Deres (de troende) pander viser det mærke, der er efterladt ved hyppig udmattelse”, Surah Al-Fath (Koranen 48:29).6 der er også eksempler på bønner i kristendommen, hvoraf den mest berømte er apostlen Jakob. Først dokumenteret af Jerome i det 4.århundrede, blev James knæ siges at være afstumpede ligner en kamel knæ sekundært til hans religiøse hengivenhed.7 derudover er knæskaller blevet dokumenteret hos personer, der arbejder i knælende stillinger som minearbejdere, blikkenslagere og gulvskrubbere. Der er rapporteret om ankelhår hos mennesker, der arbejder med krydsede ankler, såsom linoleumlag. Endelig er calluses i midten af begge skinneben dokumenteret hos malere og papirhængere på grund af det konstante tryk fra en trin på stigen på et hudområde med minimalt subkutant fedt.3 vores patients calluses var pigmenterede calluses, som er blevet rapporteret hos Fitpatrick hud type IV og V patienter. Desuden svækkes stimuli, der normalt kan fremkalde smerter eller ubehag hos patienter, der lider af sensorisk neuropati, såsom dem med diabetes (vores patient) og spedalskhed, og derved disponerer huden for gentagne traumer og efterfølgende callusdannelse. Sensorisk deprivation kan også føre til en overdrevet form af disse calluses (dvs.ulcererede calluses).1

diagnose

diagnosen af calluses er i det væsentlige klinisk, og den bør fokusere på etiologien, herunder dem, der udvikler sig fra kulturel og hengiven praksis ud over dem, der skyldes gentagne traumer alene eller i kombination med neuropatier. Ofte er der en sammenslutning af calluses med ortopædiske fodproblemer, prædisponerende erhverv eller særlige hobbyer.3 differentialdiagnose mens vi foreslår, at vores patients tydeligt placerede calluses er resultatet af hans religiøse praksis, bør vorter inkluderes i differentialdiagnosen, da de ofte forveksles med calluses og omvendt.2 andre differentielle diagnoser kan omfatte majs / heloma, som i modsætning til calluses er betændt og ømt og prurigo knuder. Differentiering af en Callus fra en vorte Debridement — hvis det er nødvendigt at differentiere en callus fra en vorte, kan paring med et #15 kirurgisk blad udføres. Vorter, i modsætning til mekaniske læsioner, har tendens til at bløde ved skarp debridement. Hvis små sorte eller brune prikker er synlige efter fjernelse af det hyperkeratotiske væv, er tromboserede blodkar fanget i de cylindriske fremspring dannet af virussen.8 dermoskopi-Epiluminescerende mikroskopi (ELM), også kendt som dermatoskopi, kan også være nyttig til at differentiere vorter fra calluses. Under Alm vil homogene sorte til røde prikker og kugler, der repræsenterer tromboserede kapillærer såvel som papilliforme overflader eller afbrudte hudlinjer, være mere synlige, hvis læsionen er en viral vorte. Derudover vil trimning af overfladekeratin gøre kapillærerne mere fremtrædende, og efterfølgende Alm kan afsløre ledsagende røde lineære kar. I modsætning til vorter vil calluses under ELM fremstå som en homogen opacitet. 9

histopatologi

selvom hudbiopsier generelt ikke er nødvendige til diagnosticering af denne tilstand, er histopatologisk calluses kendetegnet ved kompakt hyperkeratose, hypergranulose, acanthosis og potentielt en mild inflammatorisk infiltrat i den øvre dermis.3

Ledelse

behandling fokuserer på konservativ behandling ved at give symptomatisk lindring via debridement og keratolytika samt formulere en behandlingsplan, der inkluderer undgåelse af yderligere mekanisk skade på området. Hvis konservative foranstaltninger ikke giver symptomatisk kontrol, kan kirurgisk udskæring overvejes. Debridement-den primære behandlingsmetode for calluses er skarp debridement for at reducere mængden af hyperkeratotisk væv, hvilket giver næsten fuldstændig lindring til området. Keratolytika-topiske keratolytika, såsom dem, der indeholder enten salicylsyre eller urinstof, kan også anvendes. Disse midler bør dog anvendes med forsigtighed, især hos neuropatiske og immunkompromitterede patienter, fordi de kan forårsage skade på omgivende normale væv. Adfærdsmodifikation-da calluses er reaktive læsioner sekundært til øget mekanisk tryk eller friktion, når den skadesfremkaldende adfærd er identificeret, kan patienten muligvis indføre adfærdsmodifikationer for at reducere tryk eller friktion på området. En sådan adfærdsmodifikation er brugen af terapeutisk polstring, som kommer i mange former, såsom silikone og filt, og vil reducere mængden af mekanisk irritation på stedet for callus og derved bidrage til at lindre symptomer. Kirurgi-hvis de konservative foranstaltninger, der er skitseret ovenfor, mislykkes, kan kirurgi anses for at korrigere unormale mekaniske belastninger. Kirurgisk korrektion er normalt forbeholdt calluses af foden, hvor ortopædiske deformiteter resulterer i øget tryk til bestemte områder og efterfølgende callusdannelse.6 analgetika – rollen for analgetika i håndteringen af calluses er ikke blevet godt afgrænset i litteraturen, men kan også være værd at overveje hos patienter med betydelige niveauer af smerte. Selvom orale såvel som topiske og transdermale midler, såsom gabapentin og lidokain, i øjeblikket almindeligvis ordineres til neuropatisk smerte, er der ingen rapporter i litteraturen om, at disse medikamenter bruges specifikt til neuropatisk smerte relateret til calluses. Vores Patient patienten blev tilbudt keratolytika samt kirurgisk udskæring til symptomatisk behandling af hans læsioner. Men efter at have lært disse læsioner var sekundære til hans religiøse hengivenhed, afviste han yderligere behandling.

Resume

denne sag fremhæver virkningerne af gentagne bevægelser eller aktiviteter ved at forårsage callusdannelse, som kan forværres af neuropati. Diagnose af callus er hovedsageligt klinisk og kan hjælpes af ELM. Hudbiopsi kan også udføres om nødvendigt. Differentialdiagnose omfatter vorter, ligtorne, og purigo knuder. Behandlingsmuligheder inkluderer adfærdsmodifikationer, kirurgisk debridement eller keratolytika. Han er uddannet studerende ved Harvard School of Public Health, Boston, MA. Dr. Ibrahimi er bosiddende, Institut for dermatologi, Harvard Medical School og Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Kroshinsky er Instruktør i dermatologi, Institut for dermatologi, Harvard Medical School og Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Khachemoune, Sektionsredaktør for Derm, er med Institut for dermatologi, State University, Brooklyn, NY. Offentliggørelse: Forfatterne har ingen interessekonflikt med noget materiale, der præsenteres i denne måneds kolonne.