incidens, styringsstrategier og påvirkning
incidensen af FN kan være så høj som 50% i faste tumorer og 80% i hæmatologiske maligniteter . Globalt set er dødeligheden forbundet med FN blandt kræftpatienter ekstremt høj fra 10-21%. Kemoterapi-induceret neutropeni er den største årsag til infektion-relaterede komplikationer hos cancerpatienter , herunder svampeinfektioner, sepsis som følge af sværebacterimi, lungebetændelse og andre luftvejsinfektioner,cerebrovaskulær sygdom og lidelser i lever og nyre .Globalt er dødeligheden forbundet med FN blandt kræftpatienter ekstremt høj fra 10 til 21% . Risikoen for død øges yderligere på grund af tilstedeværelsen af co-morbiditeter hos patienter, der udgør en yderligere risiko, disse inkluderer patientspecifikke egenskaber såsom alder, type malignitet, behandlingsregime, præstationsstatus, sundhed og ernæringsstatus og infektiøse komplikationer (figur 2) .
figur 2: skematisk repræsentation af begyndelsen neutropeni ogdens komplikationer.
i den nuværende behandling, hvis CIN forekommer i de første få cykluser af kemoterapi, resulterer det i signifikant dosisreduktion og forsinkelse i levering af efterfølgende cyklusser, hvilket kompromitterer effektiviteten af behandlingen og sygdomsfri / samlet overlevelse hos patienter behandlet med en helbredende hensigt . Stigende alder er forbundet meden højere risiko for kræft. Derudover fører alder også til nedsat knoglesmal reserve og kompromitterede lunge -, nyre-og leverfunktioner,hvilket yderligere øger risikoen for kemoterapi-inducerede komplikationer. Andre variabler, der bidrager til højere risiko for udviklingneutropeni, omfatter behandlingsregime, kemoterapimedicin eller kombination af lægemidler og tilhørende toksicitet (figur 2) .
CIN, når det ledsages af feber, skal behandlesstraks, da kroppen ikke længere kan forsvare sig mod en aktiv igangværende infektion, hvilket kan resultere i systemisk infektion ogsepsis . Patienter skal indlægges på hospitaletfor yderligere evaluering og behandling med broad-spectrumantibiotika skal påbegyndes inden for få timer efter udvikling af feber. Denpatienten overvåges på hospitalet, indtil neutrofilen tæller fuldt udgenoprette. De kan modtage terapeutiske injektioner af myeloide vækstfaktorer (f .eks. granulocytkoloni-stimulerende faktor (G-CSF) for at øge neutrofilproduktionen. Varighed af hospitalsindlæggelsevarierer fra et par dage til uger afhængigt af varigheden ogdybde af neutropeni . FN-patienter kan udskrives frahospital, når deres neutrofiltal er større end 0, 5h109/land der er ikke fundet tegn på infektion. Hos mange patienter, især med en alder over 60 år, og patienter med hæmatologiske maligniteter er genopretningen af neutrofiler meget langsom, hvilket gør langvarig indlæggelse og flere blodtransfusioner nødvendige .
derudover kan patienter, der lider af febril neutropeni, få profylaktisk G-CSF i løbet af de næste og efterfølgende kemoterapicykler. Profylaktisk G-CSF kan betydeligtreducere dybden og varigheden af neutropenisk nadir . Denlong-acting peg-filgrastim har flere fordele, herunder brugervenlighed til patient, forbedret overholdelse og større styrke . Flere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er) har vist sikkerheden og effekten af CSF-anvendelse hos patienter, der er indlagt på hospitalet med FN efter kræftkemoterapi. En nylig gennemgang af FN-patienter, der fik G-CSF ud over antibiotika, viste imidlertid ingen signifikant effekt på overallmortality . Selvom varigheden og dybden af neutropeniaseat blive reduceret hos deltagere,der fik G-CSF ogantibiotika sammenlignet med patienter, der fik antibiotika alene, reducerede G-CSF ikke signifikant risikoen for infektioner og relaterede komplikationer fra at forekomme under den neutropeniske episode. Risikoen for systemiske infektioner og sepsis øges i direkteproportion til sværhedsgraden og varigheden af neutropeni . En anden undersøgelse afslørede, at selvom myeloide vækstfaktorer, såsom G-CSF, reducerer varigheden og dybden af neutropeni (figur 3), men reducerede ikke infektion og tilhørende sygelighed og dødelighed.
figur 3: neutropenisk nadir varighed og dybde afhænger afterapi, dosis, behandlingsvej og patientstatus. ANC-genopretningafhænger af regime og patientstatus. G-CSF reducerer neutrofilnadir varighed og intensitet.den multinationale sammenslutning af støttende pleje af kræft (MASCC) risiko-indeks scoringssystem blev designet til at identificerecancerpatienter med høj risiko for CIN . Værktøjet består af8 faktorer, der let kan vurderes ved optagelse med FN.Patienter med en score større end 21 betragtes som lav risiko, ogpatienter med lavere score betragtes som en højere risiko og har brug formere intensiv ledelse. Dårlige forudsigere for prognosen inkludereralder større end 60,moderate symptomer med febril neutropeni, hypotension, dehydrering, indlæggelsesstatus og tidligere svampeinfektion . MASCC-Risikoindekset kan identificere patienter med lav risiko for komplikationer, og at det kan bruges til at vælge patienter til yderligere overvågning og administration af omkostningseffektive terapier.MASCC Risk-indeks scoringssystemet er vist i (tabel 1). Thistool blev godkendt i 2002 af Infectious Diseases Society ofAmerica og er også blevet vedtaget af European Society ofmedical Oncology . MASCC risk scoring system er ekstremt nyttigt, da det giver sundhedsudbydere mulighed for at bestemme en patients risiko for at udvikle medicinske komplikationer fra CIN og infektioner.En patients behandlingsplan kan bestemmes ud fra deres risikokategori. Det er vigtigt at vide, om en patient forventes at slå høj risiko for at udvikle FN eller har en historie med FN for at tagepassende profylaktiske foranstaltninger . Den detaljerede behandlingsplan og klinisk styring af CIN er beskrevet i .
tabel 1: MASCC risiko indeks og vægte.
byrde af febril neutropeni refererer til generel klinisk statusunder påvirkning af den neutropeniske episode. Score ingen ormild symptom –5, moderat symptom — 3, svær symptom — 0, døende –0.
maksimal score muligt er 26. En score på > 21 overvejeslav risiko og en score på
Den Europæiske Organisation for forskning og behandling af kræft (EORTC) anbefaler rutinemæssig profylaktisk brug af G-CSF hos dem, der modtager et regime med en FN-risikoscore på over 20% for at opretholde effektiv kemoterapi dosisintensitet (figur 4). For patienter med en score på risikoscore på 10 til20% skal der foretages en individuel vurdering for at beslutte G-CSF-administration. Denne mellemliggende kategori repræsenterer 52,5% af kræftpatienterne, og der er signifikant variation i behandlingmodtaget . Mange patienter, der tilhører denne kategori ofteoplever FN Under deres første cyklus af kemoterapi. De klassificeres derefter som høj risiko og får G-CSF i efterfølgende cyklusser. Der er derfor behov for mere forskning i mellemregimer for at identificere patienter, der er i fare for FN. EORTC anbefaler ikke brug af G-CSF, når risikoen er mindre end 10% (Figur5). Imidlertid, hos patienter, hvor en dosis intens kemoterapeutisk regime menes at være gavnlig profylaktisk G-CSF anses for nødvendig for at have overlevelsesfordel. G–CSF anbefales også, når dosis intens kemoterapi anses for afgørende for effektiv kræftbehandling . Tidlig påvisning og diagnose af CIN vil derfor også gøre det muligt at administrere rettidig og hensigtsmæssig G-CSF-profylakse.
figur 4: Risikomodeller og håndtering af neutropeni (EORTC).
mortalitet og comorbiditeter forbundet med FN kræver øjeblikkelig indlæggelse og behandling med antimikrobielle stoffer . En nylig undersøgelse, der evaluerede ressourceforbruget og omkostningerne ved hospitalsindlæggelse for FN inden for Det Irske sundhedssystem, fandt, at den gennemsnitlige pris pr .FN-episode var på 8915 på 718. En undersøgelse udført af Centers for Disease Control and Prevention fandt Usafundet, at der i 2012 var 108.419 (91.560 voksne og 16.859 børn) kræftpatienter indlagt på hospitalet med CIN til en samlet pris på $2,7 mia . Den gennemsnitlige opholdstid for voksne og børn var henholdsvis 9,6 og 8,5 dage med en gennemsnitlig hospitalsudgift på $ 24.770 og $26.000 pr .ophold. Desuden kompromitterer FN ofte den kemoterapeutiske behandling ved at kræve reduktion af dosis og/eller forsinkelse af behandlingscyklusser og påvirker derved behandlingsresultatet . Derfor er forvaltningen af CIN fortsat at væreet endnu uopfyldt klinisk behov i leveringen af kræft kemoterapi.
en undersøgelse foretaget af National Confidential Investigation intoPatient Outcome and Death (NCEPOD) i 2008 med titlen “SystemicAnti Cancer Therapy: for bedre eller værre?”gennemgang afpleje modtaget af patienter, der døde inden for 30 dage efter levering afkemoterapi, identificerede flere alvorlige mangler iforvaltningen af CIN i den eksisterende praksis . Alvorlige mangler blev identificeret i uddannelse og bevidsthed om risiciene ved FN i både patient og sundhedspersonale. Også klare protokoller for patientvurdering, behandling og hospitalsindlæggelse var ikke tilgængelige eller korrekt implementeret. NCEPOD anbefaledeat effektive strategier til diagnosticering og håndtering af febrileneutropeni bør være væsentlige komponenter i alle kræftplejetjenester. En nylig rapport om forventet økonomisk byrde og tab af produktivitet forbundet med kræftrelaterede dødeligheder anslogomkring 233.000 forventede dødsfald som følge af alle invasive kræftforekomster i Irland mellem 2011 og 2030 . Dette vil resultere i et produktivitetstab til en værdi af 73 mia .kr. Disse tab udgør ca.1,4% af Irlands BNP årligt. En årlig reduktion på 1% i dødeligheden reducerer produktivitetstab på grund af alle invasive kræftformer med 8,5 mia .kr. over 20 år. Selv om artiklen ikke specifikt drøftede den byrde, som Cin pålagde, er den potentielle virkning af ca.20% kræftrelaterede dødsfald, der opstår på grund af CIN, indlysende. En nylig undersøgelse evaluerede og vurderede omkostningerne og byrden ved indlæggelse med FN inden for deres sundhedssystem og fandt, at de gennemsnitlige omkostninger pr . Af dette de store omkostninger blev hospitalet stayat €6851 ± 549, – og yderligere omkostninger omfatter antibiotika €760 ± 156laboratory tests €538 ± 47 og blodtransfusioner €525 ± 189 .Undersøgelsen omfattede ikke omkostningerne ved G-CSF givet til patienterne. Det blev fundet, at opholdets længde var 7,3 kr. 0,5 dage. Der var 42fn – relaterede hospitalsindlæggelser på University Teaching Hospital,rapporterede Dublin i denne undersøgelse i løbet af et år (August 2008-juli2009) . Dette skitserer klart forekomsten og virkningen af Fnog den betydelige byrde for sundhedssystemet. Derfor er der et øjeblikkeligt og akut klinisk behov for hurtig påvisning af neutropeni og forebyggelse af sepsis for at forbedre patientens overlevelse og resultatet af kræftbehandling.
figur 5: overvågning af absolut neutrofiltal (ANC) førendetil rettidig diagnose og bedre styring af CIN. 1,2,3 angiver de mulige interventionspunkter, hvor overvågning af ANC kan have fordele i patientforvaltningen. ANC overvågning for at føre til rettidig påvisning og forebyggelse af CIN undgå indlæggelse og behandlingsafbrydelse. ANC-overvågning kan også hjælpe med at identificere de patienter, der kunne drage fordel af administreret G-CSF. ANC kan også hjælpe med at bestemme dosis og tidspunkt for næste kemoterapi administreret.
