originale papirer

evaluering af samlede lymfocyttal som erstatning for CD4-tællinger i opfølgningen af AIDS-patienter

vurdering af samlede lymfocyttal som erstatning for CD4-tællinger i opfølgningen af AIDS-patienter

; Carlos BritesI, III

Iinfektiøse sygdomme Forskningsenhed, Professor Edgard Santos Hospital, Federal University of Bahia
Iihematology Service, Professor Edgard Santos Hospital ,Federal University of Bahia
Iiiinfektiøse sygdomme Foundation of Bahia; Salvador, BA, Brasilien

adresse for korrespondance

abstrakt

denne undersøgelse evaluerede det samlede lymfocyttal (TLC) som en erstatningsmarkør for CD4+ celletællinger for at identificere patienter, der har brug for profylakse mod opportunistisk infektion (CD4 < 200 celler/mm3) og patienter med CD4 < 350 celler/mm3 (brasiliansk tærskelværdi af CD4-tælling for at definere aids). Vi vurderede TLC-og CD4+ – celletallet på 1.174 HIV-inficerede patienter i Salvador, Brasilien, fra maj 2003 til September 2004. CD4 + celletællinger blev udført ved strømningscytometri, og TLC blev målt med en automatiseret hæmatologisk tæller. Det gennemsnitlige CD4-tal var 430 celler / mm3 (interval: 4 til 2.531 celler/mm3). Gennemsnitlig TLC var 1.900 celler/mm3 (interval: 300 til 6.200 celler/mm3). Ved anvendelse af en tærskelværdi på 1.000 celler/mm3 for TLC var den positive forudsigelsesværdi (PPV) 77% for CD4 < 200 celler/mm3, men følsomheden var kun 29%, mens den negative forudsigelsesværdi (NPV) var 88% med 98% specificitet. Lignende fund blev observeret for CD4 count < 350. Ved anvendelse af den samme tærskelværdi på 1.000 celler/mm3 for TLC var følsomheden 14% og specificitet 99% (PPV= 94%; NPV=62%). I 70/1.510 (5%) af prøverne var summen af CD4-og CD8-celletællinger større end TLC,og i 27% (419/1. 510) var denne sum under 65% af TLC. TLC har en høj specificitet til at identificere patienter til profylakse, men en ret lav følsomhed. Det er ikke nyttigt som et alternativ til CD4+ T-celletællinger som markør hos HIV-inficerede patienter.

nøgleord: Lymfocyttællinger, CD4-tællinger, AIDS.

ifølge UNAIDS er mere end 45 millioner mennesker blevet inficeret af den humane immundefektvirus (HIV) siden det første tilfælde blev beskrevet i 1981. Over 90% af HIV-inficerede mennesker bor i udviklingslande. AIDS-epidemien har resulteret i en enorm omkostning i form af tab af menneskeliv og livskvalitet på verdensplan, især i Afrika, hvor 70% af dødsfaldene fra HIV-1-infektion har fundet sted .

der er en voksende enighed om, at HIV-epidemien i udviklingslandene kræver behandling med antiretrovirale lægemidler . Fordelene ved højaktiv-antiretroviral terapi (HAART) er veldokumenterede. På grund af dets høje omkostninger har få mennesker i udviklingslande i øjeblikket adgang til antiretroviral terapi (ART). Nylige initiativer fra Verdenssundhedsorganisationen (hvem) til opskalering af ART i ressourcebegrænsede indstillinger resulterer i, at et stigende antal HIV-inficerede patienter har adgang til ART. I velressourcer er beslutningen om at indlede ART overvejende baseret på tilstedeværelsen af HIV-relaterede symptomer og på CD4+ T-celletal i henhold til de nuværende retningslinjer .

absolutte CD4+ T-celletællinger og CD4+-procenter har udgjort grundpillekriterierne for overvågning af progression hos HIV-1-inficerede patienter. CD4+ T-celletal <200 celle/mm3 eller en CD4+ procentdel < 20% er forbundet med en øget risiko for Pneumocystis jiroveci pneumoni eller infektion med andre opportunistiske patogener. Profylakse mod P. jiroveci anbefales, når CD4+ T-celletallet falder til < 200 celle/mm .

overvågning af personer med HIV-infektion/AIDS kræver brug af dyre værktøjer, som ikke er let tilgængelige i ressourcebegrænsede indstillinger . Identifikationen af laboratorieundersøgelser, der hjælper klinikeren med at forudsige progression, er nyttig ikke kun til at overvåge patienternes sygdomsudvikling, men også til at definere det rigtige tidspunkt til at starte behandling . I April 2002 anbefalede hvem brugen af absolut lymfocytantal som en alternativ markør, når et CD4 + celletal ikke er tilgængeligt eller ikke er overkommeligt: et samlet lymfocyttal på mindre end 1.000-1.200 lymfocytter/mm3 kunne anvendes som en tærskelværdi til initiering af antiretroviral behandling . Hvem har antydet, at total lymfocyttal (TLC) kunne fungere som en potentiel markør for immunsuppression, når CD4-tællinger ikke er tilgængelige, fordi TLC let opnås fra rutinemæssige komplette blodlegemer ved at multiplicere procentdelen af lymfocytter med antallet af hvide blodlegemer .

en udfordring for at bruge TLC til at forudsige sygdomsstadiet er, at det ikke lineært falder over tid under HIV-infektion, men snarere er der en periode med stabilitet efterfulgt af et hurtigere henfald, der går forud for Klinisk definerede AIDS. Desuden kan TLC også påvirkes af en række andre faktorer, der ikke er forbundet med sygdomsprogression .

absolut lymfocyttal såvel som CD4-celletællinger kan påvirkes af andre infektioner, såsom HTLV-i / II. De højere CD4 + lymfocyttal observeret ved HIV/HTLV co-infektion giver ikke immunologiske fordele og kan snarere afspejle HTLV-associeret ikke-specifik lymfocytproliferation . Dette kan også indføre en bias i evalueringen af sådanne patienter i områder, hvor samtidig infektion med disse midler er hyppig .

de tilgængelige beviser er kontroversielle med hensyn til brugen af TLC som markør for AIDS-iscenesættelse. Flere undersøgelser har vist en god sammenhæng mellem CD4+ T-celletal og det totale lymfocyttal (TLC) hos HIV-1-inficerede patienter. Andre har imidlertid ikke vist nogen sammenhæng mellem TLC og CD4+ celletællinger.

vi evaluerede nytten af TLC som en markør til iscenesættelse af HIV-sygdom, til initiering af antiretroviral terapi (CD4 > 350 celler/mm3, Brasiliansk grænse for at definere AIDS) eller til profylakse mod opportunistiske infektioner (CD4 < 200 celler/mm3) hos HIV+ individer i Salvador, Bahia, en brasiliansk by med socio-demografiske egenskaber, der ligner afrikanske byer.

materialer og metoder

denne prospektive observationsundersøgelse blev udført på AIDS-poliklinikkerne på Hospital Universit Kurrio Prof. Edgard Santos (HUPES), Federal University of Bahia. Alle patienter deltog i Retroviruslaboratoriet, og som blev evalueret med rutinemæssige CD4/8-celletællinger, blev inviteret til at deltage i undersøgelsen. Alle patienter (ældre end 18 år) blev bedt om at give skriftligt informeret samtykke, inden de kom ind i undersøgelsen. Protokollen blev godkendt af HUPES Research ethics committee.

efter at have opnået skriftligt informeret samtykke blev immunologiske evalueringer udført. For at bestemme TLC-og CD4+ T-celletællinger blev blodprøver trukket ind i Vacutainer-rør med EDTA; 5 mL blodprøver blev taget fra patienterne, og prøverne blev analyseret samme dag. Alle prøver blev indsamlet mellem 8: 00 og 10: 00 for at undgå cirkadisk variation . TLC ‘ er blev talt med en hæmatologisk tæller (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Tyskland). T-celledelen blev bestemt ved anvendelse af et strømningscytometer (FACScalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systems, Franklin Lakes, USA) og trefarvede monoklonale antistoffer (CD3-peridinin chlorophyll protein , CD8 – fluorescein isothiocyanat og CD4 – phycoerythrin ) ifølge producentens anvisninger. De absolutte og procentvise CD4 + T-celletællinger blev automatisk beregnet med flydecytometerprogrammet (MultiSET). HTLV i og II seropositivitet blev bestemt af et positivt immunosorbentassay, bekræftet af vestlig blot (Biomarrieuks, Bokstel, Holanda). Viral belastning blev bestemt af NASBA-teknologi (NucliSens HIV-1 kt, Organon, Durham, USA). Alle resultater blev indført i en database.

vi tilmeldte 1.174 patienter, der havde besøgt klinikken mellem maj 2003 og September 2004 i denne undersøgelse. Demografiske data, såsom alder og køn, blev registreret. Patienterne blev opdelt i to grupper:

• HIV-inficerede patienter i behandling (N=1.104)

• HIV-inficerede patienter uden tidligere antiretroviral behandling (N=70).

følsomhed, specificitet og sandsynlighedsforhold med 95% konfidensintervaller (CIs) for forskellige cutoff-punkter i TLC for at forudsige et absolut CD4+ T-celletal < 200 celler/mm3, < 350 celler/mm3, CD4+ procent < 20% og < 15%, blev beregnet. Spearman-rank korrelationer blev beregnet for TLC og CD4+ T-celletællinger, CD4+ procent og CD8+ T – celletællinger og for at sammenligne antallet af CD4+ T-celler og CD8+ T-celler. Korrelationer blev beregnet for hele gruppen såvel som i grupper stratificeret med CD4+ T-celletællinger (< 200celler/mm3, 200 til 500 celler/mm3 og > 500 celler/mm3) og CD4+ T-celletællinger < 350 celle/mm3 eller > 350 celler/mm3.

alle analyser blev udført ved hjælp af SPSS 11.0.

resultater

samlet set blev 1.510 parrede TLC-og CD4+ T-celletællinger fra 1.174 patienter analyseret for at bestemme sammenhængen mellem TLC og CD4+ T-celletællinger og for at finde ud af, om TLC kan bruges til at forudsige CD4+ T-celletællinger i en klinisk indstilling.

blandt de 1.174 inkluderede patienter var 721 (61%) mænd. Alderen varierede fra 18 Til 82 år (gennemsnit: 39 år). Serologien for HTLV i og II viste 1.125 (96%) seronegative forsøgspersoner og 49 (4%) seropositiver. I alt 1.140 (94%) patienter havde tidligere modtaget antiretroviral behandling, og 70 (6%) var lægemiddel na-karrus.

de fleste af patienterne (74, 9%) havde kun en evaluering i undersøgelsesperioden, 25% havde to eller tre evalueringer, og kun en blev evalueret fire gange.

blandt de 1.510 observerede patienter havde 16,5% CD4+ T-celletal < 200 celler/mm3, 50% havde tællinger mellem 200 og 500 celler/mm3, og 33,5% havde tællinger på 3 500 celler/mm3. CD4 + T-celleprocenten var <20% og < 15% i henholdsvis 26,5% og 15% af observationerne. Næsten alle (99.8%) af patienterne med mindre end 200 CD4+ celler/mm3 havde også mindre end 15% CD4+ celler. I alt 41, 5% opfyldte forsøgspersonerne de brasilianske kriterier for at definere AIDS (CD4+ T-celletal < 350 celler/mm3).

Spearman-rank korrelationer mellem TLC og CD4+ T-celler, CD4+ procent og CD8+ T-celler er opsummeret i tabel 1. Der var en stærk sammenhæng mellem TLC og CD4+ T-celletal (r = 0,581) inden for gruppen, men det svækkede betydeligt, når patienterne blev stratificeret i grupper i henhold til deres CD4+ T-celletal. Korrelationer mellem TLC og CD4+ T-celler for hele gruppen såvel som for undergrupperne er afbildet i Figur 1. Ingen signifikant korrelation (r=-0.019) blev påvist mellem TLC og CD4+ celleprocenter for hele gruppen. Interessant nok, da observationerne blev stratificeret ifølge CD4+ T-celletal, opstod der en stærk negativ korrelation. Omvendt blev der påvist en stærk positiv korrelation (r=0,763) mellem TLC og CD8+ celletællingerne for hele gruppen. En svag korrelation blev også fundet mellem CD4+ og CD8+ T-celler (r=0,280).

Når vi brugte en tærskelværdi på 1.700 celle/mm3, opnåede vi en maksimal kombination af følsomhed (76,3%), specificitet (65,2%) og NPV (93,1%), men PPV var kun en 31, 1% for et CD4-celletal < 200 celler/mm3. Den samme grænse gav maksimal kombineret følsomhed (59,4%) og specificitet (75,8%) for et CD4-celletal < 350 celler/mm3 (tabel 2 og 3).

en TLC af < 1.700 celler/mm3 havde en følsomhed på kun 45,8% til at detektere patienter med en CD4+ procentdel < 20% og en specificitet på 60,1%. Den samme tærskelværdi gav en følsomhed på 49, 8% og en specificitet på 60% til at forudsige patienter med CD4+ procentdel < 15% (Tabel 4).

Når TLC-afskæringsværdien blev sænket, steg specificiteten på bekostning af nedsat følsomhed. Vi registrerede ikke nogen forskel i korrelationen mellem CD4+ T-celletal og TLC, når patienter blev sammenlignet i henhold til HTLV-serologiresultater.

Diskussion

allerede i 1988 blev det konkluderet, at en absolut CD4-tærskel på 200 celler / mm3 kunne definere, hvornår profylaksebehandling skulle påbegyndes for at reducere risikoen for Pneumocystis jiroveci pneumoni. Andre tidlige undersøgelser identificerede vigtigheden af et absolut CD4-afskæringspunkt på 50-100 celler/mm3 for øget risiko for Mycobacterium avium bakteriæmi, toksoplasmoseog cytomegalovirusinfektioner. Fordelen ved profylakse mod opportunistiske infektioner (OIs) hos HIV-positive patienter med CD4-antal < 200 celler/mm3 er veldokumenteret. For nylig er der vist bevis for, at tidlig profylakse, når CD4-tællingen når < 350 celler/mm3, reducerer signifikant andre bakterielle og parasitære infektioner, der er almindelige hos HIV-positive patienter, såsom bakteriel lungebetændelse, isosporiasis og salmonellose .

imidlertid er sophysticeret udstyr nødvendigt til lymfocytsubpopulationsanalyse, såsom strømningscytometre, som ikke er tilgængelige i de fleste laboratorier i ressourcebegrænsede indstillinger . Vi fandt ud af, at TLC, en bredt tilgængelig og billig parameter, ikke kan bruges til at erstatte CD4-tælling som en rutinemæssig markør for immunstatus og til at definere det bedste tidspunkt at indlede Oi-profylakse.

flere undersøgelser har antydet, at TLC kan bruges til at forudsige CD4+ T-celletal hos HIV / AIDS-patienter. Fournier og Sosenko indikerede, at det samlede lymfocytantal har klinisk nytte som en forudsigelse for AIDS-scenen. Derudover i en undersøgelse, der involverede 828 patienter (2.866 observationer) i USA, Blatt et al. fandt, at TLC var en nyttig indikator for signifikant immunsuppression, defineret som et CD4+ T-celletal < 200 celler/mm3. Kumarasamy et al. rapporterede, at TLC kunne tjene som et billigt værktøj til at identificere en patient, der er i fare for OI, og til at bestemme, hvornår man skal starte profylakse i ressourcebegrænsede indstillinger. I modsætning til andre undersøgelser fandt vi, at TLC ikke er en god forudsigelse for CD4+ T-celletallet, som også fundet af Akinola et al. og Vand der Ryst et al. .

Vi fandt en god sammenhæng mellem TLC og CD4 tæller med Spearman rank test (r=0.581). Det var imidlertid svagere end det, der blev observeret i Indien (r=0, 744), England (r=0, 76), Nordamerika (r = 0, 77) og Sydafrika (r=0, 70). Andre forfattere opnåede også en stærkere sammenhæng mellem disse parametre (r=0,68); Badri og træ (r=0,61); og Pascale et al. (r=0, 68)]. I modsætning hertil Akinola et al. viste en dårlig korrelation (r=0.43), når man sammenligner alle fund.

Kumarasamy et al. fandt, at en TLC < 1.400 celler/mm3 havde en 76% PPV og en 86% NPV; det var 73% følsomt og 88% specifikt for et CD4-antal < 200 celler/mm3. De fandt også, at en TLC < 1.700 celler/mm3 havde en 86% PPV, 69% NPV og var 70% følsom og 86% specifik for et CD4-antal < 350 celler/mm3. Tilsvarende, Blatt et al. demonstreret, at en TLC < 1.400 celler/mm3 var 80% følsom og 90% specifik for et CD4-antal < 200 celler/mm3.

Post et al. evalueret TLC og CD4 + T-celletællinger af 831 HIV / AIDS-patienter fra Sydafrika som forudsigere for at udvikle AIDS eller død. De konkluderede, at en TLC på <1.250 celle/mm3 og et CD4+ T-celletal på < 200 celler/mm3 var lige forudsigere for sygdomsprogression og kunne bruges som en cutoff til start af profylakse.

Vi fandt, at med en tærskelværdi på 1.700 celler/mm3 for TLC var den positive forudsigelige værdi kun 31,1% for CD4< 200 celler/mm3, og følsomheden var 76,3%. Den negative prædiktive værdi var 93,1% med en specificitet på 65,2%. Et bedre resultat blev observeret for grænsen på 350 celler/mm3, som præsenterede den bedste korrelation med en TLC på 1.700 celler/mm3 (SE = 59,4%, SPE = 75,8%).

Ved anvendelse af grænsen på 1.700 celler/mm3 for TLC ville kun 7% af patienterne under behandling have mindre end 200 celler/mm3 CD4. Dette betyder, at en sådan grænse kunne bruges til sikkert at påvise alvorligt immunodeprimerede patienter, kandidater til profylakse mod OIs. Ved hjælp af denne tærskelværdi som en foreløbig screening kunne en estimeret økonomi på op til 60% af ressourcerne til overvågning af HIV-patienter opnås.

Vi fandt ingen sammenhæng mellem TLC og CD4 T-celleprocent i denne gruppe af patienter. Faktisk opstod en ret stærk negativ korrelation, da observationerne blev stratificeret af CD4-tællinger. Dette svarer til det, der blev fundet af Beck et al. , Blatt et al. Van Der Ryst et al. .

Vi fandt ikke stærke korrelationer baseret på de fire indekser, der blev målt (PPV, NPV, følsomhed og specificitet). Alt i alt indikerer disse resultater, at selv om der findes en statistisk sammenhæng mellem TLC og CD4+ T-celletællinger, er TLC ikke en god forudsigelse for CD4+ T-celletællinger. Efter aftale med Akinola et al. , konkluderer vi, at TLC ikke ville være en sikker markør for CD4+ T-celletællinger hos HIV-inficerede patienter. Det kunne dog bruges som en foreløbig screening til at definere befolkningen med den højeste risiko for udvikling af OIs og til at indikere behovet for profylakse. En tærskelværdi på 1.700 lymfocytter var den mest nyttige til at identificere sådanne patienter.

1. UNAIDS / HVEM. Global Report 2004. 2004.

2. Gange S. J. L. B., Phair J., Riddler S. A., et al. Hurtige fald i total lymfocytantal og hæmoglobin i HIV-infektion begynder ved CD4-lymfocytantal, der retfærdiggør antiretroviral behandling. AIDS 2003; 17:119-31.

3. Badri M., træ R. nytten af det samlede lymfocytantal til overvågning af higly aktiv antiretroviral terapi i ressourcebegrænsede indstillinger. AIDS 2003; 17: 541-45.

4. Van der Ryste K. M., Joubert G., Steyn M., et al. Korrelation mellem total lymfocytantal. absolut CD4 + tæller. CD4 + procentdel i en gruppe af HIV-1-inficerede Sydafrikanske patienter. J erhverver immundefekt Syndr og Human Retrovirologi 1998; 19 (3): 238-44.

5. Akinola O. O., Adediran I. A., Onayemi O., et al. Søgningen efter en forudsigelse for CD4-celletælling fortsætter: Total lymfocytantal er ikke en erstatning for CD4-celletælling i håndteringen af HIV-inficerede individer i en ressourcebegrænset indstilling. Clin Inficere Dis 2004; 39: 579-81.

6. Pascale J. M. I. M., Contreras P., Gomes B., Et Al. Immunologiske markører od sygdomsprogression hos patienter inficeret med den humane immundefektvirus. Clin og diagnostisk laboratorium Immunol 1997; 4 (4): 474-7.

7. Kumarasamy N. M. A., Flanigan T. P., Hemalatha R., et al. Total lymfocyttælling (TLC) er et nyttigt værktøj til timing af opportunistisk infektionsprofylakse i Indien og andre ressourcebegrænsede lande. JAIDS 2002; 31: 378-83.

8. Guimar Larsen M. L. B. F., Telles P. R., Galv Larsen-Castro B., Et Al. Retrovirusinfektioner i en prøve af injicerende stofbrugere i Rio de Janeiro By. Brasilien: udbredelse af HIV-1-undertyper. og samtidig infektion med HTLV-I/II. J Clin Virol 2001;21:143-51.

9. Langvarig ikke-progression af HIV-1 hos en patient, der er inficeret med HTLV-II. Diagn Microbiol inficerer Dis 1999;35: 269-70.

10. Schechter M. R., Machado L. L., Pinto M. E., Et Al. Forudsigelse af CD4-tællinger hos HIV-inficerede Brasilianske individer: en model baseret på Verdenssundhedsorganisationens Iscenesættelsessystem. JAIDS 1994; 7: 163-8.

11. Malone J. L., Gray G. C., Et Al. Kilder til variabilitet i gentagne T-hjælper lymfocyttal fra HIV-1 type 1-inficerede patienter: Total lymfocytter tæller udsving og døgncyklus er vigtige. J Erhverver Immun Defic Syndr 1990;3:144-51.

12. Gebo K. A., Keruly J. C., Moore R. D. absolut CD4 vs CD4 procent for at forudsige risikoen for opportunistisk sygdom ved HIV-infektion. J Erhverver Immun Defic Syndr 2004;36:1028-33.

13. DER. Opskalering af antiretroviral terapi i ressourcebegrænsede indstillinger: behandlingsretningslinjer for en folkesundhedstilgang. Geneve, 2003.

14. Fournier A. M., Sosenko J. M. Forholdet mellem det samlede lymfocytantal og CD4-lymfocytantal hos patienter inficeret med Human immundefektvirus. Am J Med Sci 1992; 304 (2): 79-82.

15. Total lymfocyttal som en forudsigelse for absolut CD4+-antal og CD4+ – procentdel hos HIV-inficerede personer. JAMA 1993; 269 (5): 622-6.

16. Beck E. J., Gompels M. M., Pinching A. J. korrelation mellem total og CD4 lymfocyttællinger i HIV-infektion: ikke at gøre det gode til en fjende af de ikke så perfekte. Int J STD AIDS 1996; 7 (6): 422-8.

17. Jacobson M. A., Khayam-Bashi H., Deeks S. G., et al. Absolut eller totalt lymfocyttal som markør for CD4 T-lymfocytkriteriet for initiering af antiretroviral behandling.”AIDS 2003; 17(6): 917-9.

18. Post F. A. Maartens G. CD4 og total lymfocyttal som forudsigere for hiv-sygdomsprogression. 1996; 89: 505-8.