abstrakt

liggende bevidsthedstab er en relativt sjælden forekomst, der får undersøgelser af underliggende årsager så forskellige som hjertearytmi, hypoglykæmi og natlig epilepsi. Neuralt medieret synkope er sjældent impliceret som årsag til symptomer i liggende bevidsthedstab på grund af fraværet af ortostatisk stress og gravitationel relativ bevarelse af cerebral perfusion, men vi rapporterer her om et tilfælde af tilbagevendende, atypisk og besværlig vasovagal synkope, der forekommer om natten mens liggende. Diagnose hjulpet af head – up tilt table test og konservativ ledelse medførte fuldstændig opløsning af symptomer.

introduktion

liggende synkope er et usædvanligt symptom, der ses hyppigst (i forbindelse med hjerte-kar-sygdomme) i forbindelse med strukturel hjertesygdom og arytmi. 1 Vasovagal synkope, mens liggende er en sjælden forekomst på grund af fraværet af ortostatisk stress og tilstedeværelsen af gravitationseffekter, der opretholder tilstrækkelig cerebral perfusion. 2 her rapporterer vi sagen om en 65-årig mand med tilbagevendende natlig liggende præ-synkope og synkope sekundært til en usædvanlig præsentation af vasovagal synkope.

sagen

en 65-årig mand blev henvist til undersøgelse af tilbagevendende præ-synkope og synkope. Han beskrev præ-synkope ved mange lejligheder siden 1986, der næsten altid forekom, mens han lå fladt i sengen om natten efter indtagelse af et sent måltid, især et fedtholdigt eller krydret måltid. Ved tre af disse lejligheder fortsatte hans symptomer med at synkope. Under en episode følte han sig svedig, klam og kvalm med svær dyspepsi. Ved bedring opkastede han ofte og oplevede yderligere centrale brystsmerter. Sidstnævnte symptom udfældede tre indlæggelser på hospitalet. Elektrokardiogrammer på overfladen viste ingen iskæmiske forandringer, og hjertesymptomer blev ikke forhøjet på noget tidspunkt. Patienten havde også oplevet fire episoder med oprejst synkope efter langvarig stående i kirken. Patienten havde en kompleks tidligere medicinsk historie, herunder atrieflimren (krigsfarineret og digitaliseret), hypertension, hypogonadisme, osteoporose og arthritis.

ambulatorisk EKG og ekkokardiogram var ikke nyttige ved diagnosen, hvilket viste atrieflimren med en kontrolleret ventrikelfrekvens på den tidligere og normal venstre ventrikelfunktion på sidstnævnte. Vi fortsatte derefter med at 70 kilo hoved op tilt table test. Elleve minutter inde i vores standard italienske protokol 3 udviklede han sine sædvanlige præsyncopale symptomer. I løbet af de næste to minutter faldt blodtrykket før hjertefrekvensen, med synkope supervening med en minimum hjertefrekvens på 26 slag pr. 4 bevidsthed blev straks genvundet på antagelse af den liggende position.

i betragtning af længden af historie og positiv vippetest blev vasovagal synkope anset for at være den mest sandsynlige diagnose. De to atypiske træk ved vasovagal synkope var i dette tilfælde hændelsernes liggende karakter og brystsmerter. Det blev antaget, at ubehag i brystet var en manifestation af gastro-oesphageal tilbagesvaling udfældet ved forbrug af mad sent om aftenen, med den resulterende smerte, der forårsager psykisk lidelse tilstrækkelig til at inducere en vasovagal begivenhed. Konservativ rådgivning blev givet vedrørende forebyggelse og håndtering af vasovagal synkope. Patienten ændrede sin diæt og spisemønstre og symptomer løst uden behov for yderligere farmakologisk intervention.

Diskussion

når en patient præsenterer en trylleformular af bevidstløshed om natten, epilepsi, hjertearytmier, søvnforstyrrelser, hyperventilationsangreb og hypoglykæmi overvejes normalt alle diagnoser. 5 hvad der ikke ofte overvejes som en potentiel årsag til natlig sammenbrud er vasovagal synkope. For det meste har synkope, der forekommer, mens patienten er liggende, en tendens til at argumentere mod de fleste former for neuralt medieret synkope (carotis sinus syndrom er muligvis en undtagelse). 2 vores er et af kun få tilfælde af liggende vasovagal synkope, der nogensinde er rapporteret.

Krediet et al.6 Rapporter en serie på 13 patienter med en gennemsnitlig alder på 45 år med tilbagevendende vasovagal synkope, der afbryder søvn. Patienterne havde historier, der var i overensstemmelse med vasovagal synkope, og de fleste havde oplevet vasovagale episoder i dagtimerne som reaktion på almindelige triggere. Syv patienter havde positive uprovokerede head up-vippetest med typiske prodromale symptomer. Interictal elektroencefalogram blev også udført hos syv patienter, hvoraf kun en viste epileptiform aktivitet. Iskos et al.2 Rapporter to tilfælde af liggende synkope. I begge tilfælde forekom synkope lige efter at have antaget liggende stilling, især om natten. En af patienterne opretholdt stabil puls og blodtryk under en lægemiddelfri head up tilt table-undersøgelse, men ved tilbagevenden til vandret position udviklede en to sekunders pause og samtidig hypotension forbundet med typiske prodromale symptomer. Det foreslås, at ‘omvendt hældning’ (dvs.at flytte patienten fra lodret stilling til liggende stilling) kan være en nyttig bekræftende diagnostisk test, når den står over for denne enhed.

mekanismen for vasovagal synkope er stadig omstridt. Unormale autonome reaktioner på forskellige stimuli forårsager refleksmedierede ændringer i hjerterytme eller vaskulær tone, i det omfang cerebral perfusion ikke kan opretholdes tilstrækkeligt. Et af udfældningsmidlerne til vasovagal synkope kan reduceres hjerteforbelastning sekundært til perifer venøs pooling. 7, 8 i tilfælde af liggende synkope er denne mekanisme usandsynligt at anvende. Det er også kendt, at ubehagelige følelsesstimuli i sig selv kan fremkalde en vasovagal reaktion hos modtagelige mennesker, selv i fravær af gravitationsstress. 9 Situationssynkope, for eksempel afføring eller hostesynkope, menes at være medieret ved stimulering af den medullære vasodepressorregion i hjernestammen via pludselig aktivering af mekanoreceptorer, der er til stede gennem kroppen (hjerte, lunger, tarm og blære). 7, 8 med hensyn til det ovenfor beskrevne tilfælde er den mest sandsynlige forklaring på synkope aktivering af smertestimuleringen formodet sekundær til gastro-oesphageal refluks via modulering af autonome reflekser. Det er også muligt, at strækreceptorer i spiserøret kan være blevet aktiveret.

det er vigtigt at huske, at neuralt medieret synkope kan præsentere atypisk, som det fremgår af vores tilfælde. Vasovagal synkope bør betragtes som en årsag til natlig synkope efter udelukkelse af mere alvorlige diagnoser såsom strukturel hjertesygdom, hjertearytmier og epilepsi. Fejldiagnosen af angreb kan have betydelige konsekvenser for patienten, især med hensyn til kørsel og upassende og invasiv undersøgelse og potentielt giftig medicin. 5 Vasovagal synkope er en vigtig diagnose at fastslå, da tilstanden er godartet, og patienten kan være beroliget. Omhyggelig historieoptagelse inklusive vidnehistorie, hvis tilgængelig, og undersøgelse er vigtig for at etablere diagnosen. En historie med synkope i dagtimerne som reaktion på almindelige triggere og en positiv vippetest kan hjælpe diagnosen. 6

interessekonflikt : ingen erklæret