kirurger siger, at preop-eksamen er afgørende for at udelukke alt, hvad der kan øge risikoen for en komplikation med samtidig bilateral kirurgi. (Billede venligst udlånt BJ Kurrn Johansson, MD.)
mange beslutninger i livet drejer sig om formildende risiko. Nogle forældre tager separate flyselskabsflyvninger, så en af dem overlever for at passe deres børn i tilfælde af et flystyrt; investorer spreder deres risiko ved at investere i en række aktier snarere end kun en; og kataraktkirurger udfører operationer med en forsinkelse mellem øjnene for at undgå potentielt at blinde patienten med en bilateral komplikation. Der er et stigende antal kirurger, imidlertid, både i USA og i udlandet, der siger, at samtidig, bilateral kataraktkirurgi er bedre for patienter og, potentielt, for sundhedssystemet. Her er et kig på denne kontroversielle praksis, og hvilke forhindringer det skal rydde, før det kan blive mere populært.kirurger, der udfører samtidig bilateral kataraktkirurgi, siger, at det giver patienterne en række fordele.Toronto, Ontario, kirurg Steve Arshinoff siger, at, mange år siden, han ville normalt kun gøre SB grå stær kirurgi på visse patienter, for hvem to ture til eller ville være vanskeligt, som en person med ned syndrom. I 1998 udførte han imidlertid sin første SB-sag på en person, der simpelthen ville have det gjort for nemheds skyld. Han accepterede at gøre det, og patienten underskrev en særlig samtykkeformular for det. “På dagen for hendes operation opererede jeg bilateralt på hende og gjorde de første øjne på måske 15 andre mennesker,” husker Dr. Arshinoff. “Den næste dag på kontoret var hun ekstatisk, meget mere end hendes kolleger postop patienter, fordi hun kunne se godt ud af begge øjne. De andre havde fået det ene øje gjort og havde de problemer, der var forbundet med at vente på, at det andet øje skulle gøres. Da jeg indså, hvor glad hun var, jeg troede, at jeg måske ville løsne mine kriterier og gøre et par flere mennesker, hvis de ville have det gjort.”Nu, 17 år og næsten 5.000 bilaterale sager senere, udfører han det på 80 til 90 procent af sine patienter og er blevet en af medstifterne af International Society of Bilateral Cataract Surgeons.Dr. Arshinoff siger, at fordelene ved postop vision virkelig bliver vigtige for patienter med høje brydningsfejl. “Lad os sige, at du har nogen, der har en brydningsfejl på +8 D eller -8 d,” siger han. “Når du korrigerer det i kun et øje, er han virkelig uarbejdsdygtig, indtil det andet øje er gjort, fordi han ser dobbelt. Så for alle disse typer patienter, i stedet for at prøve at gå på kompromis og gøre dem meget myopiske eller meget hyperopiske, kan du sigte mod enhver brydningsfejl, som du synes er bedst for dem ved at udføre bilateral operation. Hvis du implanterer multifokale linser, har du færre problemer, fordi når du er færdig, kan begge øjne straks se tæt og på afstand; du behøver ikke bekymre dig om, at patienterne sammenligner et øje med et multifokalt til et uden det. Det er ikke, at en multifokal IOL er dårlig—det er bare anderledes, og det tager tid at tilpasse sig. Og folk tilpasser sig tingene bedre, når hele deres system tilpasser sig det, ikke kun halvdelen af det.”
nogle patienter er nødt til at rejse en lang afstand for kataraktkirurgi, og at tage den tur to gange ud over alle de ekstra opfølgningsbesøg for hvert øje kan være en modgang, som mange anerkender, er en af hovedårsagerne til at gøre SB. Kirurger siger dog, at denne bekvemmelighed kan nydes af enhver patient, ikke kun sjældne trængselstilfælde. Sloan Rush anerkender fordelene ved SB kirurgi, og er medlem af ISBCS. For at hjælpe med at måle operationens gavnlige effekt på patientens oplevelse udførte han for nylig en prospektiv undersøgelse af SB-kirurgi vs. sekventiel kataraktkirurgi. “Med operationerne adskilt, var vores patienter i gennemsnit 7,1 besøg på mit kontor,” siger han. “Med samtidig bilateral operation var de i gennemsnit 3,3 besøg. Det er en væsentlig funktion for vores patientpopulation, hvoraf mere end halvdelen rejser fra mere end 60 miles væk. Faktisk var den samlede tilbagelagte afstand 522 miles for de samtidige operationspatienter vs. 969 miles for de sekventielle, en forskel, der var statistisk signifikant. Restitutionstiden var også meget hurtigere; patienter med samtidig operation genvandt deres bedst korrigerede syn på 3,3 uger sammenlignet med 5,9 uger for sekventielle patienter.”
link Revping, Sverige, kirurg BJ Kurrrn Johansson siger at gøre det andet øje samme dag som det første hjælper kirurgen med at styre det andet tilfælde. “Skulle der være nogen lille ting, der gør operationen vanskeligere end standard, er det faktisk bedre at gøre det andet øje med det samme,” siger han. “Dette skyldes, at min plan for operation kan raffineres baseret på resultatet af den første operation. Selvfølgelig kan du bemærke vanskeligheden i patientjournalen for at hjælpe med at planlægge en anden operation flere uger senere, men jeg har fundet ud af, at det for det meste er en fordel at have den første operation i tankerne, når du straks fortsætter med det andet øje, så længe der ikke har været en betydelig komplikation med den første. For en betydelig komplikation skal du udsætte det andet øjes operation.”
som med enhver operation har SB kontraindikationer. “Vi beder patienter om at sove på ryggen de første par dage,” siger Dr. Arshinoff. “Dette er for at undgå at ligge på deres øjne. Nogle kan dog ikke sove på ryggen på grund af gigt, så vi gør et øje ad gangen. Vi er også bekymrede for mennesker, der ikke synes at være meget rene og ikke er i stand til at tage sig af sig selv. Og hvis der er nogen bekymringer med nethinden, linsen, hornhinden eller noget andet, eller de har en kronisk infektion i bindehinden eller lågene, er vi mere forsigtige.”
Dr. Johansson siger, at det kræver omhyggelig patientvalg. “Du skal være opmærksom på faktorer, der øger risikoen for en komplikation,” siger han. “Dette inkluderer endoteldystrofi eller diabetisk retinopati med centrale ændringer. Vær også opmærksom på potentialet for patientens manglende overholdelse af postop-pleje. Og hvis du har mistanke om afhængighed eller demens, er det stadig muligt at fortsætte, men sørg for, at der er et netværk af pleje omkring patienten.”
Hvorfor kirurger er forsigtige
at lægge økonomiske problemer til side, set fra et patientplejesynspunkt drejer kirurgernes primære bekymringer med SB-kataraktkirurgi sig om operationens evne til at forårsage et problem for begge øjne og at miste fordelen ved at bruge det første øjes resultat til at planlægge det andet øjes operation.
“En af de frygt, vi alle har, er frygten for potentiel bilateral endophthalmitis,” siger Nick Mamalis, MD, professor i oftalmologi og visuelle videnskaber ved University of Utah School of Medicine. “Det ville være en potentiel katastrofe. Heldigvis er den rapporterede forekomst af bilateral endophthalmitis meget lav, når der anvendes passende teknikker til præoperativ patientforberedelse og intraoperativ/postoperativ antibiotika. Et andet bekymringsområde er toksisk anterior segmentsyndrom. Dette er et problem, fordi når TASS opstår, har det en tendens til at klynge sig i et kirurgisk center eller et operationsstue. Problemet med TASS er, at du ikke ved, at det er sket før næste dag. TASS-klynger er forårsaget af alle slags ting, herunder utilstrækkelig instrumentrensning og sterilisering, endotoksinforurening og produkter, der er forkert mærket eller blandet forkert. Så teoretisk set er der en lille risiko for, at du kan få bilateral TASS hos en patient. Igen er det ikke blevet rapporteret, men er en teoretisk bekymring. Selv hvis du behandlede hvert øje som en separat procedure under en samtidig, bilateral sag, hvis der var et problem med TASS i dit anlæg, fra sådanne årsager som forkert skylning af håndstykker eller utilstrækkelig sterilisering, kan du ende med et bilateralt tilfælde af TASS. Hvis det var signifikant TASS, hvor du har hornhindeødem og/eller glaukom, ville det være svært at behandle.”SB-kirurgiske fortalere siger, at de helt forstår en kirurgs bekymring over bilaterale komplikationer, men er hurtige til at påpege, at hvis visse strenge kirurgiske protokoller følges, viser dataene, at bilaterale komplikationer synes at være yderst sjældne. Ifølge et papir om bilaterale komplikationer, der er medforfatter af Dr. Arshinoff, har der kun været fire dokumenterede forekomster af bilaterale komplikationer af SB-kataraktkirurgi siden 1952, og i hvert af dem blev et eller andet aspekt af den aseptiske protokol, som ISBCS foreslog, ikke fulgt korrekt.1 i undersøgelsen undersøgte forskerne medlemmerne af ISBCS om forekomsten af postop endophthalmitis og enhver bilateral endophthalmitis. I 95.606 tilfælde var der ingen tilfælde af bilateral infektion. Den samlede frekvens af postoperativ endophthalmitis, der forekom i kun et øje efter SB-operation, var 1:5.759, hvilket forskerne sagde sammenlignet positivt med 1:1.977 i de europæiske studier af intracamerale antibiotika og 0,028 procent i en stor retrospektiv amerikansk undersøgelse ved hjælp af topiske antibiotika.2,3 med intracamerale antibiotika faldt infektionshastigheden for ISBCS-kirurgerne til 1:14,352.1
den aseptiske protokol, der henvises til i undersøgelsen, og som SB-kirurgiske fortalere går ind for, kommer dybest set ned til behandling af hvert øje af den samme patient, som om det er en helt separat kirurgisk begivenhed. “Dette betyder en ny kirurgisk drapering til patienten, nye kjoler til kirurgen og sygeplejersken, ny forberedelse og rengøring af huden, nye forsyninger, nye håndstykker, ny instrumentbakke osv.,” siger Dr. Johansson. “Da vi først begyndte at udføre proceduren, fik vi patienten ind i rummet og fik hans første øje gjort. Vi ville så gøre en anden patients operation, så bringe den første patient tilbage til at gøre sit andet øje. Vi gjorde dette i to til tre måneder, bare for at gøre alle opmærksomme på, at operationerne er beregnet til at være adskilte.”Kirurger vil endda bruge BSS og viskoelastisk fra forskellige partier eller producenter bare for at være sikker.
En anden indvending rejst om SB kirurgi er, at det ikke tillader kirurgen enhver tid at lære fra det første øje for at forbedre brydningsresultatet på den anden. En undersøgelse, der kiggede på dette problem, viste, at ved at regne med en del af det første øjes afvigelse af den postop sfæriske ækvivalente brydningsfejl fra den, der forudsiges af den intraokulære linseformel, kan kirurgen muligvis forbedre brydningsresultatet af det andet øje.4 undersøgelsen bemærkede imidlertid, at da IOL ‘ er er lavet i trin på 0,5-D, kan dette mindske enhver gavnlig effekt af justering for det første øjes fejl, da det normalt ville være mindre end 0,5 D. Dr. Arshinoff siger, at nyere linseformler og biometri-teknologi gør det vanskeligere at presse enhver forbedring ud af det andet øje, hvis du venter mellem operationer. “En undersøgelse viste, at hvis man ser på forskellige metoder, falder fordelen ved at korrigere for det andet øje baseret på det første, når man bruger bedre og bedre teknikker,”5 siger han. “Grundlæggende, hvis du gør tingene nøjagtigt første gang, er der ingen fordel ved at korrigere for det første øjes fejl, fordi der næsten ikke er nogen fejl.”
Intracameral antibiotika
brugen af intracameral antibiotika er en af grundene til SB-kirurgi, men da denne metode ikke er meget udbredt i USA, repræsenterer den endnu en forhindring. (For en grundig diskussion af nye tendenser inden for antibiotika, se kronologisk artikel om S.28.) Neal H. Shorstein, MD, en øjenlæge og associeret chef for kvalitet med Kaiser Permanente health system i valnød Creek, Californien., siger resultaterne af en undersøgelse, han udførte, viser imidlertid, at intracameral er værd at forfølge.
i undersøgelsen sagde dr. Shorstein og hans kolleger brugte forskellige antibiotiske teknikker i tre forskellige tidsperioder. I 2007 modtog kataraktpatienter postop antibiotiske dråber. I 2008 og 2009 modtog de ud over dråberne intracameral cefuroksimum, medmindre de var kontraindiceret. Derefter, i 2010 og 2011, fik alle patienter intracameral cefuroksimum, moksifloksacin eller vancomycin, med tilsætning af topiske dråber tilbage til kirurgen. I sidste ende var antallet af endophthalmitis 3,13:1.000 i 2007, 1,43:1.000 i 2008/2009 og 0,14:1.000 i 2010/2011.6 der var et tilfælde af endophthalmitis hos 2.038 patienter uden en posterior kapselbrud, der kun fik intracameral og intet topisk antibiotikum (0,49:1.000). “Med fremkomsten af intracameral antibiotika og med de markante reduktioner i endophthalmitis, som vi har set hos Kaiser Permanente, tror jeg, at dette åbner døren på en relativt kort tidslinje for at begynde at tænke på bilateral operation samme dag,” siger Dr. Shorstein.selvom komplikationsdataene til sidst vandt kirurgernes hjerter og sind i USA, ville SB-kataraktkirurgi komme til et hårdt stop for så vidt angår refusion. For at sige det enkelt: kirurger mister penge hver gang de gør det, fordi centrene for Medicare & Medicaid Services betaler kun halvdelen for det andet øje, hvis det gøres samtidig.”i USA er det latterligt at betale 50 procent til kirurgen og ambulatorisk kirurgi center for det andet øje,” argumenterer Dr. Arshinoff. “Når du foretager to øjenoperationer som denne, er det ikke som om du laver patientens grå stær og derefter laver en kombineret grå stær og filtreringsprocedure, hvor du bruger det samme instrument og bare ændrer yderligere to kirurgiske trin. Med samtidig bilateral kirurgi ændrer du alle gardiner, alle instrumenter, ved hjælp af en anden OVD—omkostningerne er dobbelt. Desuden, når patienten kommer tilbage til postop besøg, han pådrager sig flere omkostninger til sundhedssystemet; uanset hvordan det er struktureret, nogen betaler.”
Amarillo, kirurg Sloan Rushs personale er uddannet til at sikre, at alle ved, hvilket øje der opereres. De tager også intraoperative time-outs for at bekræfte linsen. (Billede med tilladelse til Sloan Rush, MD. i Dr. Rushs analyse af SB-kirurgi i sin praksis udførte han også en omkostningsanalyse for at bestemme, hvordan SB-kirurgi kunne gøres til at arbejde i USA. “Vi fremsætter anbefalinger i vores undersøgelse om, at hvis CMS implementerede en simpel regelændring, ville SB-kirurgi være økonomisk fordelagtig ikke kun for Medicare, men for patienter, læger og ASC’ er. Vi fandt ud af, at den samlede refusion for lægen for begge øjne udført samme dag er $1.340. Hvis øjnene er færdige på separate dage, er refusionen $1.705. Refusionen for ASC, hvis operationerne udføres samme dag, er $1.813 mod $2.369, når de udføres på separate dage. Der var et betydeligt tab der. En udgift, der ikke ville eksistere for SB eyes, er imidlertid preop-vurderingen for det andet øje, som i gennemsnit er $81.59.”vi anbefaler, at hvis du foretager operationerne samme dag, betaler Medicare dig 190 procent,” fortsætter Dr. Rush. “Dette skyldes, at du stadig leverer postop-pleje, dog med færre besøg, så måske skal lægen være villig til at tage et lille hit der. Baseret på Medicares refusion for en ensidig, ikke-kompliceret grå stær i 2013—$629.91—ville vores forslag spare Medicare $62.99 for hver patient, der gennemgik bilateral operation samme dag. Når dette tilføjes til $81.59 gemt fra at eliminere den mellemliggende eksamen, er de samlede potentielle besparelser til Medicare $144.58.”
En situation i USA, hvor økonomi ikke er et problem med SB-kirurgi, er i Kaiser Permanente health system, især i dele af Colorado og Californien. Kaiser Permanente ‘ s Dr. Shorstein siger, at hans systems kirurger udfører mere og mere SB-operation, hvor en kirurgs praksis især gør mellem 40 og 50 procent af hans 1.000 årlige tilfælde på denne måde. Årsagen til, at det er økonomisk levedygtigt hos Kaiser Permanente, er, at det er et integreret system, hvor individuelle læger ikke indgår kontrakt med Medicare, men i stedet refunderes af sundhedssystemet, så de kan udføre den operation, de føler er bedst, med korrekt informeret samtykke. “I vores integrerede sundhedsorganisation er der ingen af de incitamenter, der er på plads i den private sektor, hvor bilaterale operationer samme dag ikke refunderes fuldt ud,” siger Dr. Shorstein. “Så hvis patienten ønsker at få begge øjne gjort på samme dag som et spørgsmål om bekvemmelighed og hurtig genopretning, er barriererne for det virkelig ikke der i vores organisation.”
med så mange sager udført på institutionelt niveau, ville kirurger være ivrige efter at høre om resultaterne af Kaiser Permanente SB-operationer. Dr. Shorstein siger, at data er på vej. “Vi ser på data som bilaterale komplikationer lige nu,” siger han. “Vi har et team på mit lokale hospital, der udfører en fejltilstande og effektanalyse. FMEA ser på alle vores processer i klinikken og OR for at identificere eventuelle fejl i systemet med bilateral, samme dag kataraktkirurgi. Vi håber at rapportere vores resultater i en undersøgelse i år. Tre af os på mit hospital har gjort det i 12 til 18 måneder på en meget kontrolleret måde. Dette skyldes, at der med bilateral operation samme dag er en række områder, der potentielt kan være mere tilbøjelige til en fejl end med separate dages operationer. Når begge øjne er færdige samme dag, du har to linser i OR, et ark papir med forskellige linser cirklet for hvert øje og ekstra data om hvert øje, der flyder rundt, der potentielt kan forveksles. Det har været en temmelig udtømmende proces at forsøge at afdække enhver tænkelig Faldgrube i systemet, da vi forventer at øge vores bilaterale kataraktkirurgiske tilbud.”Dr. Arshinoff siger, at han mener, at kirurger kunne få succes med SB-operation, hvis de gav det en chance, og refusionsproblemer faldt på plads. “Der er altid et argument om, hvorfor ikke at gøre en procedure,” siger han. “Og så, en dag, gør du en procedure som bilateral, samme dag kirurgi på de værste patienter, som en person med ned syndrom, der er begrænset til sin seng, og finde ud af, at han gør OK. Men den type patient er den, der sandsynligvis havde den højeste risiko. Så hvis du kan gøre ham, Hvorfor kan du ikke gøre alle? Sandheden er, at du kan.”Anmeldelse
1. Arshinoff S, Bastianelli P. forekomst af postoperativ endophthalmitis efter øjeblikkelig sekventiel bilateral kataraktkirurgi. J Katarakt Bryder Surg 2011; 37: 2105-2114.
2 . ESCRS endophthalmitis studiegruppe. Profylakse af postoperativ endophthalmitis efter kataraktkirurgi: resultater af
ESCRS multicenterstudie og identifikation af risikofaktorer.
J grå stær Refract Surg 2007; 33:978-988.
3. F. C., Parrott MB, Flynn Jr., et al. Nosokomial akut postoperativ endophthalmitis på et universitetsundervisningshospital (2002-2009). Am J Ophthalmol 2010; 150:392-398.
4. Covert DJ, Henry CR, Koenig SB. Intraokulær linsekraftvalg i det andet øje hos patienter, der gennemgår bilateral, sekventiel kataraktekstraktion. Oftalmologi 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. brug af andre øjedata til beregning af intraokulær linsekraft til det andet øje. Oftalmologi 2011; 118:9:1710.
6. Shorstein NH, vinder kl, Herrinton LJ. Nedsat postoperativ endophthalmitis sats efter institution af intracameral antibiotika i en nordlige Californien øje afdeling. J Katarakt Bryder Surg 2013; 39: 1: 8-14.
