Diskussion
CCA ‘ er kan findes tilfældigt på neuroimaging eller kan blive symptomatisk på forskellige måder, herunder brud. Selvom det er sjældent, kan CCA ‘ er præsentere med brud i enten den kavernøse sinus eller det subarachnoide rum. Direkte CCF ‘ er kan resultere, hvis en CCA bryder ind i den kavernøse sinus. I en undersøgelse var forekomsten af CCF ved en brudt CCA 1,5%.3 Hvis en CCA eroderer gennem sphenoidbenet ind i den maksillære bihule, kan brud resultere i katastrofal næseblod. Forlængelse af en CCA i det subarachnoide rum, lejlighedsvis set som ‘dural talje’ ved cerebral angiografi, kan disponere for SAH.4 risikoen for SAH fra CCA ‘ er er i forhold til størrelse, hvor aneurismer <12 mm har en 0% brudrisiko over 5 år, mens de >25 mm har en 6,4% brudrisiko i samme tidsperiode.5 CCAs 13-24 mm i størrelse har en 5 års brudrisiko på 3,0%.5 i vores serie præsenterede tre patienter med CCA ‘ er SAH og havde ingen andre aneurismer identificeret ved digital subtraktionsangiografi. I alle tre tilfælde begyndte aneurismehalsen i den kavernøse halspulsårer, men aneurismen var overgang til det subarachnoide rum.
mere almindeligt forekommer CCA ‘ er med enten smerte eller visuelle symptomer, især når de når en kæmpe størrelse. Smerter er normalt ansigts-eller retro-orbital på stedet, men generaliseret hovedpine kan også rapporteres. Diplopi er det mest almindelige visuelle symptom og skyldes parese af den tredje, fjerde eller sjette kraniale nerver. Inddragelse af en hvilken som helst af divisionerne i den femte kraniale nerve kan resultere i analgesi eller hypalgesi på dette område. Enhver kombination af kraniale nerver i den kavernøse sinus kan blive påvirket, og graden af symptomer er meget variabel.6
symptomatiske CCA ‘ er, specifikt dem, der har brudt eller forårsager kraniale neuropatier, har traditionelt gennemgået behandling for at forhindre genblødning eller permanent oculoparesis og synstab.2 flere undersøgelser har fundet bedre resultater i forbedring eller stabilisering af smertesymptomer og neuro-oftalmologiske underskud hos patienter med CCA ‘ er, der modtager behandling versus dem, der ikke gør det.7 8 en undersøgelse viste imidlertid, at behandlingen kun havde en signifikant effekt på patienter, der havde smerter, men ikke på patienter, der havde diplopi.9 opfølgende visuel analyse var ikke inkluderet i vores undersøgelse, da kun 86 patienter (76%) havde beskrivelser af deres visuelle symptomer efter behandling ved angiografisk opfølgning. Inkludering af data fra denne udvalgte patientgruppe ville ikke være en nøjagtig afspejling af de 113 aneurismer, der blev behandlet i denne serie, da det opfattes, at patienter med tilbagevendende eller resterende symptomer er mere tilbøjelige til at følge op og præsentere en selektionsforstyrrelse.
traditionelt er asymptomatiske læsioner, især når de er små, ikke blevet behandlet, da de har lav risiko for patienten.10 11 imidlertid kan man overveje behandling af store asymptomatiske CCA ‘ er i håb om at forhindre fremtidige symptomer, fordi når disse aneurismer forstørres, kan de frembringe en masseeffekt på strukturer i den kavernøse sinus og potentielt føre til kraniale neuropatier. Derudover kan store CCA ‘ er ombygge boney-grænserne for den kavernøse bihule og vokse ind i det subarachnoide rum eller den maksillære bihule, der fører til potentiel SAH eller alvorlig næseblod, hvis de brister. I vores serie var den gennemsnitlige størrelse af CCA ‘er, der præsenterede med kraniale nervepalsier, 17 mm, og CCA’ er, der præsenterede med SAH, var 15,3 mm.
kirurgiske tilgange til direkte reparation af CCA ‘ er er teknisk udfordrende, især for større aneurismer, og medfører en høj risiko for kranial nervesygdom. Af disse grunde har endovaskulære tilgange stort set fortrængt kirurgisk styring som den primære behandlingsmodalitet for CCA ‘ er. Endovaskulær ofring af ICA, oprindeligt med aftagelige balloner og for nylig med elektrolytisk aftagelige spoler, har vist sig at være en effektiv metode til at udelukke CCA ‘ er fra hjernecirkulationen.12-15 der er dog op til 25% risiko for at udvikle cerebrale infarkter, hvis ICA ofres uden at afgøre, om der er tilstrækkelig sikkerhed cerebral blodgennemstrømning.16 Ballontest okklusion af ICA efterfulgt af enten enkelt fotonemission CT eller anden billeddannelse kan hjælpe med at identificere, hvilke patienter der er i høj risiko for at udvikle cerebrale infarkter og muliggøre en ekstrakraniel til intrakraniel bypass, der skal udføres inden ICA-ofring.17 18 alternativt har ballontest okklusion med hypotensiv udfordring og klinisk undersøgelse også vist sig at være et acceptabelt middel til at få adgang til sikkerhedscirkulationen uden brug af kvantitativ billeddannelse.19
selvom ICA-offer til tider er nødvendigt, er aneurysmudslettelse med ICA-konservering den mest ønskelige behandlingsmetode. Dette kan opnås i mindre CCA ‘ er med smalle halse ved hjælp af aftagelige spoler alene.20 Desværre er mange CCA ‘ er, der kræver behandling, Store og kan have ekstremt brede halse, nogle gange endda omfatte hele ICA. Ballonomdannelse af aneurysmhalsen kan bruges til behandling af nogle bredhalsede CCA ‘ er, men er af begrænset anvendelse, når aneurismen er fusiform eller ikke har nogen mærkbar hals. Med tilsætning af neurovaskulære stenter til det neurointerventionelle armamentarium kan selv disse ekstremt udfordrende læsioner behandles med ICA-konservering. Stentassisteret coiling, enten med Open cell Neuroform (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) eller closed cell Enterprise (Codman neurovaskulær, Raynham, Massachusetts, USA) stents, tillader rekonstruktion af ICA-væggen efterfulgt af embolisering af aneurismen. Dette er i øjeblikket vores foretrukne behandlingsmetode for store Bredhalsede CCA ‘ er, hvor næsten halvdelen af tilfældene i vores serie kræver stenthjælp (47%). Nye endovaskulære behandlingsmuligheder for disse læsioner inkluderer let navigerbare overdækkede stenttransplantater, stå alene strømningsafledere som Rørledningsemboliseringsanordningen (ev3, Irvine, Californien, USA) og flydende emboliske midler såsom Onyks (ev3).
hyppigheden af ufuldstændig behandling, gentagelse og genbehandling er høj ved behandling af store CCA ‘ er via den endovaskulære vej med ICA-konservering. Specifikt havde vi en 25% rate af resterende aneurisme ved opfølgende billeddannelse, hvor 12% af patienterne viste genvækst og 11,5% var signifikante nok til at kræve genbehandling. Imidlertid er risikoen for endovaskulær behandling af CCA ‘ er lav, med kun 3,5% klinisk signifikante tromboemboliske hændelser, der forekommer i vores serie.
