velkommen til denne udgave af EKG Pointers, en emDOCs-serie designet til at give dig højt udbytte tips om EKG ‘ er for at holde dine fortolkningsevner skarpe. For en dybere dykke på EKG ‘ er, vil vi inkludere links til andre store EKG opskummet!

sagen:

Du får et opkald fra EMS om, at de bringer en 72-årig alkoholiker mand, der blev fundet ned af sin familie. Hans indledende traumevaluering er ikke bemærkelsesværdig, men når du tager ham til CT-scanneren, finder du en intraparenchymal blødning. Der er i øjeblikket ingen senge på ICU, så du er nødt til at gå ombord på ham i din ED i et par timer, indtil en af sengene frigøres. Det er et travlt skift, og du bliver ved med at forsøge at bevæge dig gennem patienter. Cirka 2 timer senere kommer en af dine sygeplejersker til at fortælle dig, at din patient bliver mere og mere hypertensiv og bradykardisk. Hans puls har været så lav som 30. Hun giver dig dette EKG:

dette EKG viser sinusrytme med en hastighed på 47. Der er en enkelt P-bølge før hver gang, hvilket gør en hjerteblok eller ventrikulær rytme usandsynlig.

du gennemgår hans vitaler i løbet af de sidste 2 timer og ser, at hans puls ved optagelse var i 80 ‘erne og nu er faldet til 30’ erne, mens hans blodtryk oprindeligt var 110/54 og nu er skyrocket til 187/125! Hvad kunne der ske?

denne patients præsentation er meget bekymrende for Cushings triade, hvilket er et tegn på forestående hjerneherniation. Cushings triade (først beskrevet af neurosurgeon, Dr. Harvey Cushing) er:

• Hypertension
• bradykardi
• uregelmæssige Respirationer

Hvorfor ser vi disse symptomer hos patienter med øget intrakranielt tryk?

højt intrakranielt tryk (ICP) er livstruende. Det forårsager et fald i cerebral blodgennemstrømning (CBF), hvilket fører til en stigning i kulsyre (CO2). Dette udløser et sympatisk svar, der får kroppen til at tro, at hjernen ikke får nok blod. Det fortæller resten af kroppen at klemme ned (vasokonstriktion) for at sende mere blod til hjernen. Dette symboliseres som at øge det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) i et forsøg på at øge cerebralt perfusionstryk (CPP). Baroreceptorerne i aortabuen og carotidarterierne ser det forhøjede blodtryk og forsøger at fortælle hjertet at slappe af, hvilket fører til bradykardi, men hjernen er stadig under belastning. Dette bliver en ond cirkel i hjernen, der forsøger at få mere blod, og baroreceptorerne forsøger at ækvilibrere, så du ser hypertension og bradykardi.

hvilke andre EKG-ændringer kan du se hos en patient med øget intrakranielt tryk?

nå, næsten alt! En nylig gennemgangsartikel af Takeuchi et. al. offentliggjort i Journal of Clinical Neuroscience fandt, at EKG-ændringer er ekstremt almindelige. De kiggede på EKG ‘ er opnået inden for 24 timer for 118 patienter med en intrakraniel blødning og fandt ud af, at 66 patienter (56%) havde EKG-ændringer. De ændringer, de fandt, var:

• ST depression (24%)
• venstre ventrikulær hypertrofi (20%)
• korrigeret KVT-interval (Kvtc) forlængelse (19%)
• t-bølgeinversion (19%).

sådanne ændringer menes at være neurogenisk medieret og kan efterligne hjerteiskæmi eller infarkt. Der er sagsrapporter om patienter, der præsenterer sig på hospitalet uden hjertestop, og når ROSC er opnået, har de et EKG, der er i overensstemmelse med STEMI. Cath lab bliver aktiveret, og patienten viser sig at have rene koronarer, men diagnosticeres senere med en intrakraniel blødning . Disse patienter kan også have forhøjet troponin, hvilket yderligere forvirrer diagnosen.

Hvad er “cerebrale” T-bølger?

“cerebrale” T-bølger er dybe, symmetriske, inverterede T-bølger set på et EKG hos patienter med store intrakranielle blødninger. Den nøjagtige mekanisme for blødning i hovedet, der forårsager EKG-ændringer, er i øjeblikket ukendt. Dr. Levis offentliggjorde for nylig et godt eksempel på cerebrale T-bølger i Permanente Journal i 2017 :

Bemærk de dybe, symmetriske og inverterede T-bølger, især mærkbar i V3-V6. Disse er i overensstemmelse med” cerebrale ” T-bølger.

livet i overhalingsbanen har en masse interessante eksempler på EKG-ændringer fra patienter med intrakranielle blødninger, især “cerebrale” T-bølger. Du kan se dem på: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/

Case konklusioner:

vores patient blev taget til CT-scanneren og fundet at have en stor intrakraniel blødning med flere millimeter midtlinjeskift. Han blev ført frem til OR for dekompression.

Tag hjemmepunkter:

• hos patienter med intrakraniel blødning kan hypertension og bradykardi være tegn på, at herniation forekommer.
• Der er mange uspecifikke EKG-ændringer set hos patienter med intrakraniel blødning inklusive ST-ændringer, forlængelse af KVT og T-bølgeinversioner.
• lejlighedsvis kan disse ændringer efterligne akutte koronarsyndromer inklusive STEMI og kan føre til fejldiagnose, unødvendige trombolytika eller PCI.
• nogle gange er det ikke hjertet…

vil du have mere skum?

LIFTL præsenterer et stort tilfælde af EKG-fund med forhøjet ICP.

Dr. Smith giver også nogle gode eksempler på Dr. Smiths EKG-Blog.