er du sikker på, at din patient har diabetisk ketoacidose–relateret cerebralt ødem? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?
cerebralt ødem er en potentielt livstruende komplikation af diabetisk ketoacidose (DKA) og er ansvarlig for størstedelen af diabetesrelaterede dødsfald hos børn.
cerebralt ødem forekommer typisk efter flere timers behandling med insulin og intravenøse væsker, men kan også forekomme på tidspunktet for præsentation af DKA, før behandlingen påbegyndes.
risikoen for cerebralt ødem er relateret til sværhedsgraden af acidose, hypokapni og dehydrering på tidspunktet for præsentationen af DKA. Selvom alvorligt, klinisk tilsyneladende cerebralt ødem forekommer i kun 1% af DKA-episoder hos børn, har adskillige undersøgelser vist, at mildt cerebralt ødem, der kun er forbundet med minimale eller ingen ændringer i mental status, er til stede hos de fleste børn under DKA-behandling.
forholdet mellem intravenøs væskebehandling og risikoen for DKA-relateret cerebralt ødem diskuteres ofte; der er imidlertid ingen klare sammenhænge mellem brugen af særlige væskebehandlingsprotokoller og øget risiko for DKA-relateret cerebralt ødem. På nuværende tidspunkt er det ukendt, om og hvordan cerebralt ødem kan forhindres. Behandling for klinisk tilsyneladende cerebralt ødem involverer typisk anvendelse af hyperosmolære midler (mannitol eller hypertonisk saltvand).
DKA-relateret cerebralt ødem er en klinisk diagnose. Billeddannelsesundersøgelser kan være nyttige, men er ikke altid endelige. De mest almindelige symptomer på DKA-relateret cerebralt ødem inkluderer ændringer i mental status (forvirring, irritabilitet, obtundation) forbundet med svær hovedpine, gentagelse af opkast, anfald, hypertension, upassende langsommere hjerterytme og/eller tegn på øget intrakranielt tryk.1% af DKA-episoder hos børn), antyder nylige data, at størstedelen af børn med DKA har mildt subklinisk cerebralt ødem. I de fleste tilfælde er dette ødem asymptomatisk eller forbundet med kun mindre ændringer i mental status. Dette milde ødem er ikke tydeligt tydeligt på billeddannelsesundersøgelser udført under episoder med DKA, men kan påvises, når man sammenligner billeddannelsesundersøgelser under en episode af DKA med billeddannelsesundersøgelser af den samme patient efter bedring fra DKA.
fordi DKA-relateret cerebralt ødem præsenterer i et kontinuum af sværhedsgrader med forskellige grader af ødemer og forskellige grader af mental statusændringer, kan det være vanskeligt at beslutte, på hvilket tidspunkt en patient skal diagnosticeres med klinisk relevant cerebralt ødem.
hvornår opstår diabetisk ketoacidose-relateret cerebralt ødem typisk?
DKA-relateret cerebralt ødem forekommer oftest efter flere timers DKA-behandling med insulin og intravenøse væsker, men kan også forekomme på tidspunktet for præsentation til akutafdelingen, inden behandlingen administreres.
hvilke børn har størst risiko for diabetisk ketoacidose–relateret cerebralt ødem?
epidemiologiske undersøgelser viser, at DKA-relateret cerebralt ødem forekommer hyppigst hos børn med svær acidose og svær hypokapni samt markant dehydrering (høje urinstofkoncentrationer i blodet derudover er en mindre stigning i målt serumnatriumkoncentration under DKA-behandling, da serumglukosekoncentrationen falder, blevet identificeret som forbundet med større risiko for DKA-relateret cerebralt ødem. Fordi yngre børn har en tendens til at have mere alvorlig acidose og dehydrering, er DKA-relateret cerebralt ødem mere almindeligt hos yngre patienter.
hvilke andre komplikationer af diabetisk ketoacidose deler nogle af disse symptomer?
andre intrakranielle komplikationer forårsaget af DKA kan have symptomer svarende til DKA-relateret cerebralt ødem. Disse omfatter intrakranielle tromboser, cerebrale infarkter og cerebral blødning. Beslaglæggelser under DKA kan også (sjældent) være relateret til elektrolytubalance eller hypoglykæmi. Derudover kan alvorlig acidose og / eller svær hyperosmolalitet forårsage deprimeret sensorium på tidspunktet for præsentation af DKA.det kan være vanskeligt at differentiere ændringer i mental status som følge af metaboliske ændringer forbundet med DKA fra ændret mental status som følge af DKA-relateret cerebralt ødem. Hyppig og løbende vurdering af mentale statusændringer som reaktion på DKA-behandling er nyttig i denne henseende. Hjerneafbildningsundersøgelser kan også give nyttige oplysninger, selvom disse undersøgelser ikke altid er unormale i DKA-relateret cerebralt ødem (se nedenfor).
hvad fik denne sygdom til at udvikle sig på dette tidspunkt?
årsagerne til DKA-relateret cerebralt ødem er ikke godt forstået. Oprindeligt antog mange efterforskere, at DKA-relateret cerebralt ødem er forårsaget af hurtige fald i serumosmolalitet på grund af hurtig infusion af hypotoniske intravenøse væsker. Data fra kliniske og laboratorieundersøgelser antyder imidlertid ikke, at osmotiske ændringer er centrale for patogenesen af DKA-relateret cerebralt ødem. I stedet antyder nyere data, at DKA-relateret cerebralt ødem muligvis kan være forårsaget af cerebral hypoperfusion før DKA-behandling, med yderligere skade relateret til reperfusion, der forekommer under behandling med insulin og intravenøse væsker. Meget nylige undersøgelser antyder også, at forhøjede niveauer af inflammatoriske mediatorer og andre stoffer, der kan påvirke blod-hjerne-barrierefunktionen, kan spille en rolle.
hvilke laboratorieundersøgelser skal du anmode om at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?
DKA-relateret cerebralt ødem er en klinisk diagnose, og der er ingen bekræftende laboratorieundersøgelser. Billeddannelsesundersøgelser (se nedenfor) kan være nyttige, men er ikke altid endelige.
ville billeddannelsesundersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?
Hvis der er mistanke om klinisk relevant DKA-relateret cerebralt ødem, bør hjerneafbildningsundersøgelser (computertomografi eller magnetisk resonansafbildning ) overvejes stærkt. Billeddannelsesundersøgelser kan påvise tegn på ødem (reduceret ventrikulær størrelse, uhensigtsmæssige basilære cisterner eller intensitetsabnormiteter). Endnu vigtigere er CT eller MR vigtig for at udelukke andre årsager til ændringer i mental status under DKA, herunder hjerneinfarkt, hjerneblødning og/eller cerebral vaskulær trombose.
Bemærk, at indledende billeddannelsesundersøgelser hos børn med DKA-relateret cerebralt ødem kan være normale, og billeddannelsesresultater, der er i overensstemmelse med ødem, er muligvis ikke til stede før mange timer efter starten af symptoms.In del af denne grund har nogle efterforskere antaget, at ødemer og øget intrakranielt tryk faktisk kan være konsekvenser af cerebral skade (f.eks. skade relateret til cerebral iskæmi/reperfusion) snarere end hovedårsagerne til cerebral skade under DKA.
bekræftelse af diagnosen
en klinisk algoritme til diagnose af DKA-relateret cerebralt ødem er blevet foreslået i en undersøgelse (Muir et al., se referencer nedenfor). Denne algoritme er ikke blevet valideret i prospektive kliniske undersøgelser, men giver en omfattende liste over symptomer sammen med en klassificering af den relative betydning af hver. Ifølge algoritmen skal patienter diagnosticeres med klinisk relevant cerebralt ødem, hvis de har et af de “diagnostiske” kriterier, to “store” kriterier eller et “større” og to “mindre” kriterier.
hvert kriterium skal overholdes efter den indledende væskeoplivning.
mindre kriterier: gentagelse af opkastning, hovedpine, sløvhed / svær at vække fra søvn, diastolisk blodtryk læsning større end 90 mm Hg, alder mindre end 5 år
større kriterier: ændret mentation / svingende bevidsthedsniveau, vedvarende hjertefrekvensdeceleration (> 20 slag / min) ikke relateret til forbedret intravaskulært volumen eller søvntilstand, alder-upassende inkontinens
diagnostiske kriterier: unormal motorisk eller verbal reaktion på smerte, decerebrat eller decerebratpositionering, kranial nerveparese, unormalt (neurogen) åndedrætsmønster
hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har diabetisk ketoacidose/cerebralt ødem, hvilken behandling skal påbegyndes?
Mannitol (0,25-1 g / kg) er den hyppigst anvendte behandling for DKA-relateret cerebralt ødem. Mannitol bør gives, så snart en klinisk diagnose af DKA-relateret cerebralt ødem er stillet. Anekdotisk bevis fra sagsserier af børn med DKA-relateret cerebralt ødem antyder, at hurtig administration af mannitol kan være til gavn, men data fra randomiserede forsøg eller andre kliniske studier mangler.
virkningsmekanismen for mannitol forstås ikke godt. Hurtige kliniske forbedringer hos patienter behandlet med mannitol antyder, at andre virkninger end direkte osmotisk fjernelse af vand fra hjerneparenchyma kan være vigtige. Mannitolbehandling menes at forbedre blodviskositeten og cerebralt perfusionstryk og derved forbedre cerebral blodgennemstrømning.
Sagsrapporter fra børn med DKA-relateret cerebralt ødem antyder også, at hypertonisk (3%) saltvand kan være gavnligt som behandling for øget intrakranielt tryk. Den relative effektivitet af hypertonisk saltvandsbehandling sammenlignet med mannitol er uklar.
Intubation med hyperventilation for at reducere intrakranielt tryk anvendes undertiden hos patienter med DKA-relateret cerebralt ødem. Da mental status er vanskelig at vurdere hos sederede patienter, bør intubation dog kun bruges, når det er absolut nødvendigt. Derudover fandt en undersøgelse en sammenhæng mellem intubation med hyperventilation og dårlige resultater af DKA-relateret cerebralt ødem. Af denne grund bør PCO2-niveauer hos intuberede patienter med DKA-relateret cerebralt ødem, når det er muligt, opretholdes på det niveau, der forventes for patientens grad af acidose og kun reduceres yderligere, når andre muligheder for behandling af forhøjet intrakranielt tryk er mislykkedes.
Hvad er de negative virkninger forbundet med hver behandlingsmulighed?
behandling med mannitol kan øge tabet af frit vand og elektrolyt og resultere i elektrolytfluktuationer. Omhyggelig opmærksomhed på væske-og elektrolytbalance efter administration af mannitol er vigtig. Mannitolbehandling kan have varierende virkninger på blodtrykket og kan i første omgang forårsage forbigående milde stigninger i intrakranielt tryk.
Hvad er de mulige resultater af diabetisk ketoacidose-relateret cerebralt ødem?
DKA-relateret cerebralt ødem har høje dødelighed og permanent neurologisk sygelighed. 20% -25% af børn, hvor klinisk relevant cerebralt ødem udvikler sig, dør og yderligere 20% -25% lider permanent hjerneskade. Uønskede resultater af DKA-relateret cerebralt ødem er mere almindelige blandt børn med mere dybe abnormiteter i mental status på tidspunktet for diagnosen DKA-relateret cerebralt ødem og hos dem med højere urinstofkoncentrationer i blodet på tidspunktet for den første præsentation med DKA.
Hvad forårsager denne sygdom og hvor hyppigt er det?
DKA-relateret cerebralt ødem forekommer i 0,3% -0,9% af DKA-episoder hos børn. Årsagerne til DKA-relateret cerebralt ødem og cerebral skade diskuteres fortsat. Indledende hypoteser fokuserede på den mulige rolle osmotiske ændringer og infusion af hypotoniske væsker, men data fra kliniske undersøgelser har generelt ikke understøttet en vigtig rolle for osmotiske udsving i forårsager DKA-relateret cerebralt ødem. Nyere data viser, at patienter med størst risiko for DKA-relateret cerebralt ødem er dem med større dehydrering og større hypokapni ved præsentation af DKA, hvilket øger muligheden for, at cerebral hypoperfusion kan spille en rolle.
Dyredata antyder, at cerebrale metaboliske ændringer, der forekommer under DKA, ligner dem, der er karakteristiske for hypoksisk / iskæmisk hjerneskade. Desuden viser dyredata reduceret cerebral blodgennemstrømning og cytotoksisk ødem under ubehandlet DKA. Under DKA-behandling med insulin og intravenøse væsker øges cerebral blodgennemstrømning, og vasogent ødem udvikler sig. Ligheder mellem disse fund og dem, der er typiske for iskæmi/reperfusionsskade, øger muligheden for, at cerebral skade forårsaget af DKA kan skyldes cerebral hypoperfusion før behandling og virkningerne af reperfusion under behandling med insulin og intravenøse væsker.
hvordan forårsager disse patogener/gener / eksponeringer sygdommen?
patogenesen af DKA-relateret cerebralt ødem og cerebral skade forstås ikke godt. Det er kendt, at børn med større hypokapni, større acidose og mere alvorlig dehydrering har den højeste risiko for DKA-relateret cerebralt ødem. Ifølge en hypotese fører hypokapni og svær dehydrering under DKA til reduktioner i cerebral blodgennemstrømning. Hyperglykæmi kan også direkte bidrage til cerebral hypoperfusion, og dyreforsøg viser reduceret cerebral blodgennemstrømning under hyperglykæmi. Under DKA-behandling med insulin og intravenøse væsker forekommer reperfusion af tidligere hypoperfuserede cerebrale væv, hvilket resulterer i reperfusionsskade. Hyperglykæmi har vist sig at forværre mange aspekter af cerebral reperfusionsskade og kan ligeledes spille en rolle i DKA-relateret cerebral skade.
hvilke komplikationer kan du forvente af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?
DKA-relateret cerebralt ødem har høje dødelighed og permanent neurologisk sygelighed. Selvom nogle patienter kommer sig fuldt ud, kan andre manifestere øget intrakranielt tryk (nogle med tegn, der er i overensstemmelse med “Cushings triade”: hypertension, bradykardi og uregelmæssig respiration eller apnø) og kan udvikle sig til cerebral herniation. Selv i fravær af øget intrakranielt tryk kan der dog forekomme fokal eller diffus cerebral skade.20% -25% af børn med klinisk relevant DKA-relateret cerebralt ødem dør, og yderligere 20% -25% lider permanent hjerneskade. Neurologisk skade forårsaget af DKA-relateret cerebralt ødem kan være fokal eller mere generaliseret, herunder intellektuelle svækkelser, hukommelsesdysfunktion, tale – /sprognedsættelser, hemiparesis/kvadriparese, hypopituitarisme og vedvarende vegetativ tilstand.
Hvordan kan diabetisk ketoacidose–relateret cerebralt ødem forhindres?
på nuværende tidspunkt er det uklart, om eller hvordan DKA-relateret cerebralt ødem kan forhindres. Meget debat har centreret sig om, hvorvidt DKA-relateret cerebralt ødem kan forhindres ved brug af en bestemt intravenøs væske (og insulin) protokol til DKA-behandling. Et igangværende, stort, multicenter klinisk forsøg, der sammenligner intravenøse væskebehandlingsprotokoller til pædiatrisk DKA (Pediatric Emergency Care Applied Research netværk FLUID study, planlagt til at være afsluttet i 2016) kan besvare dette spørgsmål, men på nuværende tidspunkt er svaret ukendt.
da risikoen for DKA-relateret cerebralt ødem er relateret til DKA-sværhedsgrad (risikoen er større hos børn, der har større acidose, hypokapni og dehydrering), er hurtig anerkendelse af DKA og påbegyndelse af behandling på et tidligt tidspunkt vigtigt. For børn med kendt diabetes bør der gøres alt for at uddanne forældre og patienter om symptomer på ketose og vigtigheden af hurtig behandling, når ketose opdages derhjemme. (Se kapitel om diabetisk ketoacidose.)
hvad er beviset?
Marcin, J, Glaser, N, Barnet, P. “Kliniske og terapeutiske faktorer forbundet med negative resultater hos børn med diabetisk ketoacidose-relateret cerebralt ødem”. J Pediatr . vol. 141. 2002. s. 793-7.
Glaser, N, Yuen, N, Anderson, S. “cerebrale metaboliske ændringer hos rotter med diabetisk ketoacidose: virkninger af behandling med insulin og intravenøse væsker og virkninger af bumetanid”. Diabetes . vol. 59. 2010. s. 702-9. “diabetisk ketoacidose hos unge rotter er forbundet med reaktiv gliose og aktivering af mikroglia i hippocampus”. Pediatr Diabetes. 2015 Jan 16.
Ma, L, Roberts, JS, Pihoker, C. “Transcranial Doppler-baseret vurdering af cerebral autoregulering hos kritisk syge børn under diabetisk ketoacidosebehandling”. Pediatr Crit Care Med. vol. 15. 2014 okt. s. 742-9.
