som mange af min generation, tabet af Challenger space shuttle og dets besætningen på denne dag i 1986 var et afgørende øjeblik i vores barndom. For mange af mine amerikanske kammerater blev chokket naturligvis forstærket, fordi tilstedeværelsen af Christa McAuliffe, den første lærer i rummet, betød, at de så lanceringen live i deres klasseværelser.
men selv som en tolv-årig bor i Irland, jeg kan huske præcis, hvor jeg var, da jeg hørte radio bulletin bebuder tragedien og oplevede den skarpe pang af Forfærdelse og tab. Jeg fulgte nyhedsrapporter fra Rogers-Kommissionen, da den undersøgte katastrofen, og jublede, da opdagelsen to og et halvt år senere genoptog shuttle-operationer.
som de fleste antog jeg, at NASA og den amerikanske regering aldrig ville gentage nogen af de fejl, der var blevet afsløret som fører til syv astronauters død. Men jeg tog fejl, da sammenbruddet af Columbia ved genindtræden og tabet af dets besætning ville vise sig i 2003.
som IEEE Spectrum rapporterede i kølvandet på katastrofen, blev der foretaget mange forbedringer i kølvandet på Challenger ‘ s ødelæggelse, herunder redesign af de berygtede O-ringe, der gjorde det muligt for vildfarne raketudstødning at antænde rumfærgens eksterne brændstoftank og et forsøg på at sætte risikostyring på et fastere statistisk grundlag. Og NASA forsikrede os om, at ledelsesfejl, som havde ført agenturet til at ignorere gentagne advarselsskilte om, at O-ring-designet med fast brændstof var mangelfuldt, var blevet rettet.
i 2002, mens jeg dækkede space beat for Spectrum, mødtes jeg med NASAs daværende chefadministrator Sean O ‘ Keefe i agenturets hovedkvarter. På det tidspunkt blev der rejst spørgsmål om NASAs holdning til sikkerhed i sit samarbejde med det russiske rumprogram. O ‘ Keefe forsikrede mig om, at NASAs sikkerhedskultur var stærk, at ledere holdt en kopi af Rogers-Kommissionens rapport i deres skriveborde for at sikre, at de holdt sine lektioner til hjerte.
O ‘ Keefe var oprigtig. Jeg er ikke i tvivl om, at mange mennesker holdt en kopi af Rogers-betænkningen tæt på hånden, og at disse mennesker havde dedikeret sig til at sikre, at ingen af de fejl, der er beskrevet i det, ville blive gentaget.
men de mislykkedes. Og dette er den endelige, smertefulde lektion af Challenger: Du kan helt og oprigtigt tro, at du har lavet alle de rettelser, du har brug for, til det punkt, hvor du begynder at blive ret irriteret, hvis folk spørger dig, om du har rettet ting, og hvordan du har rettet dem (vidne til NASAs forsvar på sikkerhedsspørgsmål i 1990 ‘ erne). Og alligevel kan du lade tingene fortrydes med den ekstra fare for at have en falsk følelse af sikkerhed.Rogers-Kommissionen undersøgte ligesom alle grundige ulykkesrapporter både den nærmeste årsag til tabet af udfordreren—o-ring-udbrændingen—og de bredere systematiske problemer, der bidrog til denne fiasko. På det næste niveau fastslog Rogers-Kommissionen, at den mangelfulde beslutning om at lancere skytten på den bittert kolde januardag 3 årtier siden var resultatet af fejlkommunikation og mere forbandet:
“…en konflikt mellem tekniske data og ledelsesdomme og en NASA-ledelsesstruktur, der tillod interne flyvesikkerhedsproblemer at omgå vigtige Shuttle-ledere.”
men Kommissionen stoppede ikke der. De kiggede på hele shuttle-programmet, og hvordan NASA kom til at betjene et balky og dyrt rumfartøj, der manglede nogle af de grundlæggende sikkerhedsfunktioner i agenturets tidligere rumfartøjer, såsom et lanceringsflyvningstårn eller udstødningssæder. Og der fandt de grundlæggende problemer med, hvordan shuttle-programmet var blevet udviklet og finansieret helt fra begyndelsen:
“fra starten af Shuttle havde NASA annonceret et køretøj, der ville gøre rumoperationer rutine og økonomisk.’Jo større det årlige antal flyvninger, jo større grad af rutinisering og økonomi, så der blev lagt stor vægt på tidsplanen. Forsøget på at opbygge op til 24 missioner om året medførte imidlertid en række vanskeligheder…”
så hvordan gik det samme agentur, der trak månelandingerne med sådan elan, til en sådan stat? Fordi dens finansiering nu blev dryppet til den af kongressen på årsbasis. Derfor blev der truffet tekniske beslutninger, der øgede de samlede omkostninger til gengæld for kortsigtede besparelser for at holde programmet mere eller mindre inden for budgettet år for år.
selv det grundlæggende design af skytten repræsenterede et forsøg på at behage så mange mennesker som muligt. For eksempel var dets karakteristiske store vinger at give rumfartøjet tilstrækkelig kapacitet på tværs af rækkevidde til, at det kunne starte, hurtigt udføre en opgave i rummet og vende tilbage til dets lanceringssted efter en enkelt bane. Denne evne blev tilføjet for at lette visse typer militære missioner i et forsøg på at få forsvarsministeriet til at pony op midler. I sidste ende udførte rumfærgen faktisk aldrig en mission, der havde brug for den mængde kapacitet på tværs af rækkevidde, men den sad fast med vingerne. uanset hvor meget NASA ændrede tingene internt i kølvandet på Challenger-katastrofen, blev det tilbage med det grundlæggende problem at forsøge at gøre for meget med for lidt, med statslige finansieringsmekanismer, der favoriserede kortsigtede løsninger. Og det var stadig tilbage med rumfærgen, som mange i NASA nu var endnu mere følelsesmæssigt engagerede i. Alligevel var dette et køretøj, der i 2007 blev beskrevet af den daværende chefadministrator for NASA, Michael D. Griffin, som en blindgyde i sammenligning med Apollo – æraens tilgang til rumflyvning:
“Shuttle tilbyder virkelig fantastisk kapacitet, større end noget andet, vi vil se i lang tid, men udgifterne til at eje og betjene det eller et lignende system er simpelthen for store. Ethvert nyt system, for at få succes, skal tilbyde en meget, meget lavere faste ejeromkostninger. Rumfærgen blev designet til at være omkostningseffektiv med en ugentlig flyhastighed, et mål, der aldrig var troværdigt… de fleste af de næste 15 år vil blive brugt på at genskabe kapaciteter, vi engang havde, og kasseret.”
i sidste ende gik det pres, der fremmede den slags mangelfulde tænkning, der forkrøblede NASAs sikkerhedskultur inden lanceringen af Challenger, aldrig væk efter dens ødelæggelse. Og så må vi måske ikke blive overrasket over, at den tænkning sneg sig tilbage (eller aldrig rigtig gik væk). da Columbia blev ødelagt den 1. februar 2003, begyndte Columbia Accident Investigation Board (CAIB) igen at undersøge både de nærmeste og systematiske årsager til syv astronauters død og tabet af en rumfærge. De nærmeste årsager var forskellige – et stykke isolerende skum piercing en af de store shuttle vinger—men de systematiske årsager til fejlbehæftet forvaltning, en dysfunktionel sikkerhedskultur, og dårlig statslig finansiering og tilsyn—var frygtelig bekendt. Faktisk er et helt kapitel i CAIB ‘ s rapport afsat til parallellerne mellem Challenger og Columbia katastrofer:
“tilslutning af dele af NASAs organisationssystem og tegning af parallellerne med Challenger demonstrerer tre ting. Først, på trods af alle post-Challenger-ændringer på NASA og agenturets bemærkelsesværdige resultater siden, årsagerne til den institutionelle fiasko, der er ansvarlig for Challenger, er ikke løst. For det andet mener bestyrelsen stærkt, at hvis disse vedvarende, systemiske fejl ikke løses, er scenen indstillet til en anden ulykke. Derfor er anbefalingerne for ændring ikke kun til fastsættelse af shuttles tekniske system, men også til fastsættelse af hver del af det organisatoriske system, der producerede Columbias fiasko. For det tredje betyder bestyrelsens fokus på den sammenhæng, hvori beslutningsprocessen fandt sted, ikke, at enkeltpersoner ikke er ansvarlige og ansvarlige. Tværtimod skal enkeltpersoner altid påtage sig ansvaret for deres handlinger. Hvad det betyder er, at NASAs problemer ikke kan løses blot ved pensionering, fratræden eller overførsel af personale.”
heldigvis er Skytten blevet pensioneret. Men USA. Kongressen er ikke blevet bedre til fornuftige finansieringsmekanismer til komplekse ingeniørprojekter—faktisk vil den nuværende partiske dysfunktion og tendens til økonomisk brinkmanship antyde det modsatte. Og så NASA, som det Søger en vej frem i det 21. århundrede, må bevidst finde måder at modstå det pres, der uundgåeligt opstår fra en sådan middelmådig styring og altid stille sig selv et sidste spørgsmål: “vi tror, vi har rettet ting—men hvordan ved vi virkelig?”
