Case præsentation

på tidspunktet for høringen deltog Valter (pseudonym) i den anden uge af San Luca hospitalets ambulante hjerterehabiliteringsprogram, IRCCS Istituto Italiano, Milano, Italien—efter et nyligt hjerteanfald.

Valter var 64, hans kropsmasseindeks (BMI) faldt inden for det sunde vægtområde (BMI = 24,72 kg/m2). Han fulgte en sund, afbalanceret diæt ordineret af hospitalets diætist til behandling af hans dyslipidæmi. Hans niveau af daglig fysisk aktivitet, der tidligere blev opretholdt, faldt gradvist efter hjertehændelsen som en forsigtighedsforanstaltning. Han nægtede alkoholbrug, men indrømmede at ryge omkring 20 cigaretter om dagen indtil et år før. Han arbejdede som freelancer, han var gift og havde en teenage søn. Han udtrykte tilfredshed med sit arbejde, sine familie-og ægteskabelige forhold og sit sociale liv.

måler

som en del af den ambulante 3-måneders hjerterehabilitering blev følgende psykologiske resultater indsamlet ved begyndelsen og afslutningen af programmet gennem selvrapporteringsforanstaltninger:

Det Psykologiske generelle trivselsindeks (Grossi et al. 2006). 6-punkts versionen af den oprindelige PGVB bruges til at vurdere en persons psykologiske og generelle trivsel i seks sundhedsrelaterede livskvalitet (HRK) domæner: angst, deprimeret humør, positivt velvære, selvkontrol, generel sundhed og vitalitet. Elementer summeres for at producere en samlet score fra 0 til 30. Cronbachs alfakoefficienter har afsløret høje cronbachs alfakoefficienter i både dets oprindelige (pri = 0,94) (Dupuy 1984) og den italienske version (0,80–0,92) (Grossi et al. 2006).

den visuelle analoge skala for Eurokol-5D (EK-5D) er et velkendt generisk mål for HRK med en karakter, der spænder fra 0 (den værst mulige) til 100 (den bedst mulige) (Eurokol-gruppen 1990). EKV-5D afslørede en god intern konsistens (Kurt = 0,73) i en italiensk prøve af patienter efter hjerterehabilitering (Balestroni og Bertolotti 2012).

Patientsundhedsspørgeskemaet-4 (PHK-4), en 4-punkts opgørelse vurderet på en 4-punkts Likert-type skala afledt ved at kombinere de to første spørgsmål i generaliseret angstlidelse-7 skala (kendt som GAD-2) og af PHK-8 (kendt som PHK–2). Samlet score varierer fra 0 til 12 (angst subscale: score interval, 0 til 6; depression subscale: score interval, 0 til 6), og bestemmes ved at tilføje sammen scoringer af hver af de 4 elementer. Scores er klassificeret som normal (0-2), mild (3-5), moderat (6-8) og svær (9-12). PHK – 4 afslørede en god intern pålidelighed (krit > 0.80) (Kroenke et al. 2009).

Morisky Medication Adhærence 4-item Scale (MMAS-4) er en 4-item skala med en nej / Ja svar mulighed for hvert element, som en score på 0/1 er tildelt. Samlet mulig score spænder fra 0 (fuld overholdelse) til 4 (værste overholdelse). Pålideligheden af skalaen afspejles i dens acceptable mål for intern konsistens (LARP = 0,61) (Morisky et al. 1986).

Procedure

hjerterehabiliteringsprogrammet inkluderer 20 overvågede og individualiserede sessioner over 12 uger og understøttes af et tværfagligt team af kardiologer, træningsspecialister, diætister eller ernæringseksperter og fagfolk inden for mental sundhed. Inden programmet startes, tager rehabiliteringsholdet medicinsk historie og udfører en omfattende medicinsk vurdering af patienter. Psykologisk evaluering finder sted i begyndelsen og i slutningen af rehabiliteringsprogrammet gennem administration af et batteri af udvalgte spørgeskemaer. For dem, der viser høje niveauer af angst, depression, nedsat sundhedsrelateret livskvalitet eller dysfunktionel livsstil, ydes psykologisk støtte.psykologisk evaluering blev anmodet af et kardiologmedlem i rehabiliteringspersonalet på grund af hans konstante klager og bekymring over et opfattet uregelmæssigt hjerteslag uden tilknyttede, forværrende eller lindrende medicinske faktorer opdaget.baseline kvantitativ evaluering af hans humør tilstand afslørede mild angst-depressiv symptomatologi med en forekomst af angst symptom (PHK-4, angst skala = 3), samt en beskeden opfattet HRK (PGVB-s = 17; EK-5D = 40), og en moderat overholdelse af medicinske anbefalinger (MMA ‘ er = 2).

patienten blev set tre gange af psykologen—en specialist i kort strategisk terapi, der arbejder i hjerterehabiliteringsenheden—med 2 ugers intervaller, som fastsat i hospitalsprotokollen.

Ved afslutningen af rehabiliteringsprogrammet viste patienten en nedsat angstscore (PHK-4, angstskala = 2) samt Forbedret HRK (PGVB-S = 18; EK-5D = 90), mens hans overholdelse af medicin forblev moderat (MMA ‘ er = 2).

alle procedurer udført i undersøgelsen blev kørt i overensstemmelse med de etiske standarder fra det institutionelle og/eller nationale Forskningsudvalg og med Helsinki-erklæringen og dens senere ændringer eller sammenlignelige etiske standarder. Patientinformeret samtykke blev opnået ved hans indlæggelse på hospitalet. Desuden blev patienten under det sidste opfølgende telefonopkald-18 måneder efter afslutningen af rehabiliteringsprogrammet—også bedt om forudgående tilladelse til at dele tilstrækkeligt de—identificerede oplysninger inden for det videnskabelige samfund.

første Session

den første person, der kom ind i lokalet, var Valters kone, der introducerede sig i sin rolle som professionel sygeplejerske og hurtigt annoncerede patienten, inden han forlod rummet.

ser ud til at være i en spændingstilstand, men stadig samarbejdsvillig under hele mødet.

terapeuten startede med at undersøge patientens perspektiv om hans kliniske situation, følelsesmæssige status, livsstilsvaner og erhvervsmæssige, indenlandske og sociale liv.

Valter viste omfattende viden om hans hjertesygdom. Han anerkendte også et tidligere nervesammenbrud behandlet med medicin og autogen træning, og aktuelle symptomer på angst delvist kontrolleret ved brug af angstdæmpende lægemidler, efter behov.

terapeuten fortsatte med at bede patienten om at definere det problem, der bragte ham til konsultation. Valter viste bevidsthed om, at hans opfattede uregelmæssige hjerteslag kunne have en psykologisk, snarere end en medicinsk karakter. Alligevel beroligede dette ham ikke, men syntes snarere at øge hans allerede eksisterende symptomer på angst.dernæst blev den strategiske dialog brugt til at undersøge, hvordan problemet manifesterer sig, og hvordan Valter har forsøgt at håndtere situationen (forsøg på løsninger). Terapeuten startede med at spørge: “når du begynder at føle, at dit hjerteslag øges, frygter du at miste kontrol eller dø?”og patienten svarede: “Jeg er bange for at dø af et hjerteanfald!”På denne måde er problemet allerede begrænset inden for det fobiske område. Valter specificerede også frygt for sin egen krop på et funktionelt niveau, hvilket indikerer den mulige tilstedeværelse af patofobi.

denne tilstand adskiller sig fra hypokondrier, fordi emnet ikke klager over flere symptomer, men er bange for pludselig at dø på grund af funktionsfejl i hans hjerte, som ofte findes hos personer med et hjerteproblem (Marker et al. 2008).den unikke frygt for den tilfældige stigning i hans puls blev faktisk bekræftet af patientens svar på følgende spørgsmål: “sker det i situationer, som du kan forudsige, eller er det uforudsigeligt?”og” er du kun bekymret for lyden af dit hjerteslag, der stiger, eller er der andre symptomer, du opdager, der får dig til at føle dig ængstelig?”

derefter blev en omskrivning brugt til at sikre gensidig aftale om problemet: “Ret mig, hvis jeg tager fejl … men du fortæller mig, at du oplever symptomer på angst, og dette svarer til en frygt for at dø af et hjerteanfald på grund af stigningen i din puls, hvilket sker i situationer, som du ikke kan forudsige, og som tilsyneladende ikke har nogen medicinsk betydning. Er det rigtigt?”

Ved at erklære” vær venlig at rette mig, hvis jeg tager fejl”, føler patienten sig forstået, følelsesmæssigt forstærket og anerkendt. Dette giver også den professionelle mulighed for at etablere et følelsesmæssigt positivt terapeutisk forhold.derefter fortsatte terapeuten med at undersøge Valters forsøg på løsninger ved at spørge ham: “… og det faktum, at de medicinske undersøgelser afslører, at der ikke er noget at bekymre sig om, beroliger dig eller bekymrer dig?”Og” når du begynder at føle, at dit hjerteslag øges, har du en tendens til at undgå eller prøve at kontrollere det?”

som forventet følte han sig lettet over det negative resultat af de medicinske analyser, men hans bekymring syntes ikke at aftage. Desuden overvågede han konstant sine kropslige signaler for at identificere enhver uregelmæssighed og straks gribe ind i den.

for at begynde at skabe modvilje mod denne adfærd—i stedet for at bruge forklaringens beskrivende sprog—vedtog terapeuten et stemningsfuldt sprog drevet af metaforer: “du er ligesom en slags brudt marionet med øjnene vendt indad; ser altid på, hvad der sker på indersiden”. Derefter fortsatte hun med at spørge patienten: “hjælper overvågning af dit hjerteslag dig med at kontrollere det eller ej?”. Han kunne ikke undgå at bekræfte, at denne strategi ikke kun aldrig havde hjulpet ham, men det fik ham til at føle sig endnu værre på grund af gentagne svigt i at kontrollere/regulere hans hjerteslag.

således var følgende spørgsmål:”… Og når du ikke kan kontrollere dit hjerteslag, hvad gør du: beder du om hjælp, eller står du over for det alene?”og—som det generelt sker-svarede han, at han udelukkende ville bede om hjælp fra sin kone, der som sygeplejerske straks imødekommer sin mands anmodninger ved at måle hans parametre og ved at sørge for, at han tager de rigtige lægemidler i de rigtige doser og på det rigtige tidspunkt.

dette er et meget vigtigt spørgsmål, da det hjælper med at vurdere, om personen er afhængig eller afhængig af nogen, og dette vil orientere terapeuten til en helt anden udvikling af behandlingen.

personer med patofobi—i modsætning til dem, der lider af hypokondrier, som har tendens til at bede om hjælp fra et bredere publikum—anmoder normalt kun om hjælp fra specialister og betydningsfulde andre.

for at indgyde tvivlen hos patienten om, at selv denne strategi ikke kunne hjælpe ham med at løse problemet—og dermed indirekte lede ham mod forandring—fortsatte terapeuten med at sige: “Nå, jeg er sikker på, at når du taler om dit problem eller beder om hjælp fra din kone, i det øjeblik føler du dig bedre, fordi du føler dig beroliget. Men efter et stykke tid føler du dig bedre eller stadig bekymret for problemet?”Endnu en gang indrømmede han, at han stadig følte sig modløs.

derefter blev en endelig omskrivning brugt til at bekræfte og omdefinere “Ok. Tillad mig at opsummere, hvad der er blevet sagt, og ret mig, hvis jeg tager fejl. Du er en person, der er bange for at dø af et hjerteanfald på grund af den opfattede uregelmæssighed i dit hjerteslag, som finder sted i situationer, du ikke kan forudsige, og som du har tendens til at kontrollere gennem medicinske screeninger eller ved at lytte til dine kropslige signaler. Når du gør det, føler du dig først lettet, men bagefter får det dig til at føle dig værre, da det ikke hjælper dig med at finde en forklaring eller en løsning på dit problem. Og ikke engang at bede om hjælp eller beroligelse fra din kone giver dig lettelse på lang sigt, men senere føler du dig endnu mere ude af stand til at håndtere situationen alene”.

i kraft af disse spørgsmål opdagede patienten og terapeuten sammen, hvordan problemet fungerer baseret på tre vigtigste dysfunktionelle forsøg på løsninger. Faktisk har patientens forsøg på frivilligt at kontrollere hans symptomer ved at være overdreven opmærksom på hans krops signaler en paradoksal virkning: den kontinuerlige lytning til hjertets rytme for straks at diagnosticere enhver potentiel sygdom førte til, at han netop fandt de signaler, der mest skræmte ham. Følgelig steg hjertefrekvensen som reaktion på den resulterende nød. Tilsvarende førte anmodning om medicinsk kontrol til en række negative diagnostiske tests, hvilket øgede patientens frygt og behov for kontrol. Desuden syntes Valters kone at have en afgørende rolle i opretholdelsen af hans problem. På trods af hendes bedste intentioner støttede hun faktisk sin mand, men reducerede yderligere hans kontrol over situationen.

efterhånden som dialogen skred frem, blev spørgsmålene mere strategiske, omskrivningen blev stærkt omformuleret, sproget fremkaldte flere fornemmelser, og til sidst blev recepterne den spontane udvikling af dialogen, der havde til formål at guide patienten til at opdage nye opfattelser, der ville bestemme nye reaktioner på problemet (Nardone og Salvini 2007).

“Jeg har to anbefalinger til dig at følge det, jeg advarer dig, er ikke let at sætte på plads , men lad os se, hvad du kan gøre, ok? … Først og fremmest i løbet af de næste to uger vil jeg have dig til at tro, at hver gang du beder om hjælp og modtager den, vil du samtidig modtage to beskeder: Den første, åbenlyse besked er “jeg elsker dig, hjælper dig og beskytter dig”; mens den anden besked, som er mindre indlysende, men stærkere og mere subtil, er, “jeg hjælper dig, fordi du ikke kan klare det alene, fordi du ikke er i stand”. Ligesom Pessoa (en velkendt portugisisk forfatter, der skabte mange alter egoer) gjorde, vil du bære sårene i de unddragne kampe . Bemærk, at jeg ikke beder dig om at stoppe med at bede om hjælp, fordi du ikke kan . Jeg beder dig kun om at tro, at hver gang du beder om hjælp eller beroligelse fra din kone og modtager den, bidrager du til at opretholde og forværre dine problemer. Det er som om du hælder en særlig gødning på en plante: den får den til at vokse for meget “.

denne reframing manøvre drevet af gentagne, hypnotiske sprog—og anerkendt som “frygt for hjælp”—består af modstridende udsagn, der sigter mod at bryde den mekanisme, der opretholder problemet. Faktisk får en person, der er bange, og som konstant beder dem omkring ham om beroligelse, beroligelse i øjeblikket; han føler sig sikker, men vedholdenheden af denne forsøgte løsning—fører til en reduceret opfattelse af selveffektivitet.

Ved at angive noget og umiddelbart efter det modsatte (“Jeg ved, at du ikke er i stand til at stoppe med at bede om beroligelse, men husk, at hver gang du gør det, øger du din usikkerhed snarere end at mindske den.”), skaber terapeuten modvilje mod denne adfærd uden direkte at fortælle Valter at gøre det. Patienten opfordres også til at” undgå at undgå”, hvilket er en anden modsigelse.

derefter fortsatte terapeuten med at foreslå en anden terapeutisk stratagem med navnet “Heart’ s Log”, som siger: “Hver dag, indtil vi mødes igen om to uger, hver time—klokken 8, 9, 10 og så videre – bliver du nødt til at tælle dine slag i minuttet ved at måle det fra håndleddet. For at være streng skal du foretage tre gyldige målinger, fordelt med et minuts intervaller. Derfor skal du hver time på dagen måle dine slag per minut fra håndleddet. Skriv ned i en notesbog nummeret på de hjerteslag, du registrerer, vent endnu et minut, og kontroller din puls, og Registrer din puls igen. Minut, og skriv resultatet endnu en gang; på denne måde opnås en mere effektiv undersøgelse af din “skøre” hjerterytme ved at beregne den gennemsnitlige puls over hvert tidsvindue. Dette vil hjælpe os med at forstå, hvordan vi holder det kontrolleret”.

med denne stratagem bliver patienten bedt om at måle sit hjerteslag hver dag manuelt og systematisk. Dermed reduceres behovet for kontrol af personen paradoksalt nok ved en større og mere systematisk kontrol af hans symptomer, som den professionelle kræver.

Heartrate er særligt følsomt over for vegetative reaktioner, og ideen om at skulle måle det er nok til at ændre dens frekvens. Gentagne målinger er derfor nødvendige for korrekt at estimere hjertets funktion. Ved at bede ham om at gøre det manuelt fører terapeuten patienten til at “møde” sit hjerte korrekt og skabe en selvregulerende effekt. Langvarig kontakt producerer fortrolighed og accept og ændrer således den modalitet, gennem hvilken patienten opfatter og reagerer på sin virkelighed. Ved at få patienten til at føle sig “som om” han er hovedpersonen og artefakten i den terapeutiske ændring, vil han desuden få ansvar over den opnåede og fremtidige ændring.

som forventet reagerede Valter på denne recept med spænding, da han følte sig forstået, og han kunne fortsætte med at overvåge sine parametre og på en mere streng måde end før.

anden Session

efter 2 uger mødte terapeuten Valter for anden gang og verificerede virkningerne af de terapeutiske indikationer på patientens opfattelser og følelser. Han sagde, at undgåelse af at bede om hjælp eller beroligelse fik ham til at bekymre sig mindre om sit problem, og at dette skete på trods af, at hans kone ikke kunne gribe ind. Desuden opnåede hjertets Logrecept den ønskede effekt, da den hurtige hjerteslag plejede at føle sig nedsat i frekvens i de sidste dage. Han var stadig ikke sikker på den psykologiske karakter af hans arytmier, men hans modstand—endnu en gang—blev overvundet ved hjælp af den strategiske dialog.

efterhånden som mødet skred frem, komplimenterede terapeuten patienten for sin indsats, inviterede ham til at fortsætte med at følge recepterne og foreslog endnu en indikation.for det første blev han bedt om at takke sin kone for hendes engagement i at tage sig af ham. Derefter blev han rådet til at bede hende om at gøre noget endnu mere udfordrende for at hjælpe ham, det var ikke at gribe ind i hans støtte, men “at hjælpe ham med at hjælpe sig selv” ved at “observere uden at gribe ind”. Terapeuten specificerede, at meddelelsen skal formidles rettidigt og overbevisende, da det havde til formål at afbryde den forsøgte løsning af hans kone uden at skade hendes følelser. Minut fra håndleddet tre gange-fordelt med 1-min tid hver 3. time.

tredje Session

Valter indrømmede, at han ikke var en “perfekt patient”: i dagene efter det sidste møde fortsatte han med at måle sit hjerteslag som foreslået, men da han begyndte at føle, at hans hjerteslag blev reguleret, besluttede han at stoppe overvågningen i en dag for at se resultatet, men der skete ikke noget dårligt. Hjertefrekvensen vendte tilsyneladende tilbage til normal. “Jeg tror, at de diagnostiske undersøgelser var rigtige. Der er ikke noget galt med mit hjerteslag, det var alt i mit hoved!”sagde Harry mens han smilede. Han oplevede en reel korrigerende følelsesmæssig oplevelse (Aleksandr og fransk 1946), det er visionen om en ny virkelighed gennem en opdagelsesproces, som personen mener, at han har ført, og som fik personen til at føle—snarere end at forstå—anderledes om sit problem.

stadig fortsatte den systemiske forsøg på opløsning. På trods af at patienten var opmærksom på de negative konsekvenser af at modtage hjælp og beroligelse, var det faktisk meget vanskeligt for hans kone at undgå at yde uopfordret hjælp.

da det var det sidste mulige terapeutiske møde—fortsatte terapeuten med at lykønske ham med de opnåede resultater og ved at styrke sine ressourcer og motivation til at ændre sig.

Opfølgningsresultater

Ved det 18-måneders opfølgningstelefonopkald rapporterede han, at han havde det godt: han fortsatte med at lejlighedsvis opleve en mild stigning i sin puls, der ikke længere bekymrede ham, og det førte ham ikke til at bede om andre medicinske undersøgelser end de rutinemæssige. Han rapporterede også at arbejde på fuld tid og deltage i regelmæssig fysisk aktivitet. Desuden syntes den støtte, han stadig modtog fra sin kone, ikke længere at forstyrre hans autonomi og selveffektivitet.