Celiac.com 05 / 04 / 2018-Det er blevet anerkendt i flere årtier, at både børn og voksne med cøliaki har en signifikant øget hyppighed af osteoporose og øget risiko for brud sammenlignet med de aldersmatchede ikke-cøliaki raske individer. Baseret på offentliggjorte data varierer forekomsten af osteoporose blandt cøliaki-patienter fra så lavt som 4% til så højt som 70%. Dataene fra vores klinik indikerer, at forekomsten af osteoporose blandt voksne med glutenintolerance og cøliaki ligger i nærheden af 30-40%.
egenskaber og årsager til osteoporose
osteoporose er en knoglesygdom, der er kendetegnet ved den reducerede knoglemineraltæthed og nedsat knoglearkitektur, der fører til en øget risiko for brud. De tre hovedmekanismer, hvormed osteoporose udvikler sig, omfatter en utilstrækkelig maksimal knoglemasse, overdreven knogleresorption og utilstrækkelig dannelse af ny knogle under remodeling.
i en given alder skyldes knoglemasse mængden af knogle erhvervet under vækst (den maksimale knoglemasse) minus det erhvervede knogletab på grund af forskellige årsager, herunder aldersrelaterede processer, malabsorptionssyndromer, kronisk steroidbrug osv. Hastigheden og størrelsen af knoglemasseforøgelse i pubertalårene kan markant afvige fra individ til individ. Det er blevet påvist, at pædiatrisk indtræden af cøliaki og dårlig overholdelse af glutenfri diæt i barndommen reducerer den maksimale knoglemasse markant.
En af hovedårsagerne til osteoporose er en ændring i knoglemodellering på grund af ubalance mellem knogledannelse og resorption, med en overvægt af resorption, hvilket resulterer i en reduktion i knoglemasse og øget risiko for brud. Dannelsen af den nye knogle lettes af specialiserede celler, osteoblaster, som aktivt syntetiserer knoglematricen. Knogleresorption medieres af andre specialiserede celler, osteoklaster.
En af de vigtigste regulatorer af knogleromdannelse er RANK/RANKL/opg-systemet. Under knoglemodellering producerer knoglemarvsceller og osteoblaster RANKL(receptoraktivator for nuklear faktor kB ligand), som binder med en transmembranreceptor af osteoklastforløbet, RANK(receptoraktivator af nuklear faktor kB), hvilket forårsager deres differentiering og aktivering. Osteoprotegerin (OPG) binder til RANKL, før det har mulighed for at binde til rang og undertrykker dermed dets evne til at øge knogleresorptionen.
Normal knoglemodellering er baseret på den permanente renovering af skeletet og består af en indledende fase af knogleresorption efterfulgt af en dannelsesfase, som begge er reguleret af generelle (endokrine) faktorer og lokale (paracrine) faktorer. De vigtigste endokrine faktorer inkluderer parathyroidhormon og D-vitamin såvel som østrogener og i mindre grad testosteron, skjoldbruskkirtelhormoner, væksthormon og leptin. Lokale faktorer inkluderer forskellige cytokiner (IL-1, IL-6 og TNF-a spiller en rolle) nøglevækstfaktorer, der regulerer processen.
der er flere velkarakteriserede risikofaktorer, der bidrager til udviklingen af osteoporose hos cøliaki-patienter. Disse omfatter:
1. Malabsorption af D-vitamin og sekundær hyperparathyreoidisme
villøs atrofi hos cøliaki-patienter reducerer den aktive absorptionsoverflade og inducerer steatorrhea (overskydende fedt i fæces), som har en chelaterende virkning på calcium og D-vitamin, hvilket gør deres absorption vanskelig. Dette reducerer niveauerne af vitamin D-transportproteinet (calbindin og calciumbinding protein) og øger PTH-syntesen, hvilket igen fører til øget knogleresorption, der forårsager osteoporose.
2 . Malabsorption af vitamin K
Malabsorption af fedtopløselige vitaminer inklusive vitamin K er et almindeligt fund hos cøliaki-patienter. Osteocalcin er et protein, der er syntetiseret af osteoblaster. Syntesen af osteocalcin ved osteoblaster reguleres af den aktive form af vitamin D-1,25-dihydroksy-cholecalciferol. Osteocalcins mineralbindende kapacitet kræver vitamin K-afhængig gamma-carboksylation af tre glutaminsyrerester.
MGP er fundet i knogler, brusk og blødt væv, herunder blodkar. Resultaterne af dyreforsøg tyder MGP letter normal knoglevækst og udvikling.
Det vitamin K-afhængige antikoagulantprotein s syntetiseres også af osteoblaster, men dets rolle i knoglemetabolisme er uklar. Børn med arvelig protein S-mangel lider komplikationer relateret til øget blodkoagulation samt nedsat knogletæthed.
dataene om vitamin K ‘ s rolle i osteoporose kom fra de kliniske observationer, der tyder på, at en kronisk anvendelse af vitamin K-antagonister som f.eks. Følgelig reducerer vitamin K-tilskud signifikant risikoen for vertebrale og hoftebrud.
3. Magnesiummangel
magnesiummangel kan være en yderligere risikofaktor for cøliaki-associeret osteoporose. Dette kan skyldes, at magnesiummangel ændrer calciummetabolisme og de hormoner, der regulerer calcium. Flere humane undersøgelser har antydet, at magnesiumtilskud kan forbedre knoglemineraltætheden. Magnesiummangel opdages let ved laboratorieundersøgelser (f.eks. lavt serummagnesium, lavt serumkalcium, resistens over for D-vitamin) eller kliniske symptomer (f. eks. Screening for magnesiummangel bør rutinemæssigt inkluderes i screeningen af cøliaki-patienter med osteoporose.
4. Kronisk diarre og metabolisk acidose
kronisk diarre hos patienter med cøliaki resulterer i betydelige bicarbonatab og udvikling af metabolisk acidose. Knogle er et vigtigt sted for den ekstracellulære buffering af den tilbageholdte syre. Derfor er en af de vigtigste kompenserende mekanismer, der opretholder et stabilt serumbicarbonatniveau i lyset af en ukorrigeret metabolisk acidose, opløsningen af knoglebuffere og nettoudstrømning af calcium fra knogle. Bicarbonattilskud hos patienter med metabolisk acidose reducerer spild af calcium, fosfor og hydroksyprolin i urinen, hvilket understøtter begrebet negative virkninger af acidose på knoglesundheden.
5. Hypogonadisme
nedgang i østrogenproduktion og aktivitet er en af de vigtigste begivenheder i udviklingen af aldersrelateret osteoporose. Det er velkendt, at østrogenmangel er vigtig i patogenesen af osteoporose, ikke kun hos kvinder, men også hos mænd. Stigning i knoglemineraltæthed hos unge mænd og fald hos ældre mænd er relateret til cirkulerende frit østrogen, ikke testosteron. Generelt er patienter med cøliaki karakteriseret ved lave niveauer af cirkulerende østrogener, som bidrager til udviklingen af for tidlig osteoporose.
6. Kronisk anvendelse af protonpumpehæmmere
protonpumpehæmmere (PPI ‘ er) er en af de mest anvendte klasser af lægemidler. De almindeligt anvendte PPI ‘ er omfatter sådanne lægemidler som Omeprasol (mærke: Prilosec), Lansoprasol (mærke: Prevacid), Dekslansoprasol (mærke: Kapideks, Deksilant), Esomeprasol (mærke: Neksium), Pantoprasol (mærke: Protoniks) og Rabeprasol (mærke: Acipheks). Kronisk brug af PPI ‘ er til gastroøsofageal reflukssygdom og andre relaterede tilstande har været forbundet med nedsat absorption af calcium og magnesium og øget risiko for vertebrale og ikke-vertebrale frakturer.
7. Kronisk anvendelse af selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer
selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er) anvendes ofte hos cøliaki-patienter til behandling af depressive lidelser. De almindeligt anvendte SSRI ‘ er omfatter sådanne lægemidler som Citalopram (mærkenavn: Celeks), Escitalopram (mærkenavn: Leksapro), fluoksetin (mærkenavn: Prosac), fluvoksamin (mærkenavn: Sertralin (brand name: sertralin). Det er blevet påvist, at SSRI ‘ er øger ekstracellulære 5-HT (5-Hydroksytryptophan) niveauer, der har skadelige skeletvirkninger. Det serotonerge skeletsystem består af 5-HT-receptorer og 5-HT-transportøren (5-HTT) i osteoblaster og osteocytter. 5-HTT er et transmembranprotein målrettet af SSRI ‘ er. 5-HT begrænser osteoblastisk aktivitet, hvilket fører til knogletab.
8. Autoimmune mekanismer
Autoimmune mekanismer har længe været mistænkt som risikofaktorer, der bidrager til udvikling af osteoporose hos cøliaki-patienter. For næsten et årti siden blev det påvist, at sera fra cøliaki-patienter med osteoporose indeholder signifikant høje titere af antistoffer mod knogler sammenlignet med ikke-cøliaki osteoporotiske patienter. Immunfarvningen var lokaliseret i områder, hvor en aktiv mineraliseringsproces forekom og lignede fordelingen af det native knoglevæv transglutaminase. For nylig er det blevet beskrevet, at en delmængde af patienter med cøliaki har autoantistoffer mod osteoprotegerin, som blokerer den inhiberende virkning af osteoprotegerin på signalering af receptoraktivatoren af nuklear faktor (NF)-kappaB (RANK) og er forbundet med svær osteoporose og høj knogleomsætning.
9. Kronisk inflammation
kroniske inflammatoriske sygdomme, herunder cøliaki, er forbundet med overproduktion af proinflammatoriske cytokiner såsom TNF-a, interleukin(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 og IL-17 blandt andre, som aktiverer osteoklaster og fremskynder knogleresorption, der fører til osteoporose.
afslutningsvis er osteoporose forbundet med cøliaki ikke et tilfældigt problem. Det er en konsekvens af sygdomsspecifikke (autoantistoffer mod osteoprotegerin), sygdom-uspecifik (malabsorption af vitamin D, K og magnesium, hypogonadisme, kronisk inflammation, kronisk diarre og metabolisk acidose) og jatrogen (overforbrug af PPI ‘er og SSRI’ er) hændelser, der accelererer resorptive processer i skeletet. Korrektion af de ovennævnte risikofaktorer hos cøliaki-patienter kan vende udviklingen af osteoporose og reducere risikoen for osteoporose-associerede brud.
bibliografi:
Bab I, Yirmiya R. Depression, selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer og osteoporose. Curr Osteoporos Rep. 2010 Dec; 8 (4): 185-91. Bianchi ML. Inflammatoriske tarmsygdomme, cøliaki og knogler. Arch Biochem Biophys. 2010 November 1; 503 (1): 54-65. Ito T, Jensen RT. forening af langvarig protonpumpehæmmerbehandling med knoglebrud og virkninger på absorption af calcium, vitamin B12, jern og magnesium. Curr Gastroenterol Rep. 2010 Dec;12 (6): 448-57. Osteoporose og gastrointestinal sygdom. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 August;6 (8): 506-17. Rigdomme PL, McRorie E, Fraser VD, Determinann C, van ‘ t Hof R, Ralston SH. Osteoporose forbundet med neutraliserende autoantistoffer mod osteoprotegerin. N Engl J Med. 2009 oktober 8; 361 (15): 1459-65. Osteoporose i cøliaki og endokrine og reproduktive lidelser. Verden J Gastroenterol. 2008 Jan 28; 14 (4): 498-505. Sugai E, Cherry L. A., Pedreira S, Smecuol E, L. H., Niveloni S, M. R., Mauriro E, Rabinovich GA, Bai JC. Knoglespecifikke antistoffer i sera fra patienter med cøliaki: karakterisering og implikationer ved osteoporose. J Clin Immunol. 2002 Nov;22 (6): 353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Prævalens af metabolisk knoglesygdom hos børn med cøliaki er uafhængig af symptomer ved diagnosen. J Pædiatrisk Gastroenterol Nutr. 2009 Nov;49 (5): 589-93. F. eks.er der tale om en række forskellige typer af produkter, der er omfattet af denne forordning. Risiko for brud hos patienter med cøliaki: et tværsnit, case-control-undersøgelse. Er J Gastroenterol. 2000 Jan;95 (1): 183-9.