for sikkert at slappe af det chokehold, som politikker til kontrol af Covid-19 har på økonomien, er de fleste eksperter enige om, at USA har brug for en firstrenget strategi: aggressiv diagnostisk test for sygdommen, isolering af kendte tilfælde, sporing af deres kontakter og karantæne af enhver, der måtte have været udsat, indtil de klart ikke er inficeret. Mange folkesundhedsembedsmænd har fokuseret på udfordringen med kontaktsporing og siger, at det vil kræve “en hær” af nye arbejdere.

faktisk er genåbningsindsatsen imidlertid i fare for at mislykkes spektakulært, fordi USA ikke har fået de første og sidste trin rigtigt-som begge er afhængige af nøjagtig diagnostisk test. De nuværende vatpindetest for det nye coronavirus mangler op til 30% af de inficerede mennesker.

i en scramble for at løse det, før det er for sent, opfordrer et stigende antal læger til brug af en anden metode til at opdage Covid-19, en der ville gå glip af færre tilfælde end molekylær test af vatpinde gør: CT-scanninger i brystet.

annonce

CT-scanninger er langt dyrere, de udsætter patienter for en lav dosis stråling, og Centers for Disease Control and Prevention og nogle medicinske grupper anbefaler ikke at bruge dem til at diagnosticere Covid-19. Men de blev meget brugt i Kina til at identificere sager, og deres pålidelighed er der stigende interesse for at tilføje bryst-CT til det diagnostiske arsenal i USA

scanningerne opdager uklare, ujævn, “malet glas” hvide pletter i lungen, et tydeligt tegn på Covid-19. I en nylig undersøgelse af 1.014 patienter, der blev offentliggjort i tidsskriftet Radiologi, rapporterede forskere i Kina, at bryst-CT fandt 97% af Covid-19-infektioner. Til sammenligning fandt undersøgelsen, at 48% af patienterne, der havde negative resultater på vatpindetesten, som detekterer coronavirusens genom, faktisk havde sygdommen.

annonce

“Når du først er et par dage i infektion, går CT-scanninger i brystet ikke glip af,” sagde en akutmedicinsk læge i Louisiana, der bad om ikke at navngives. Da vatpindetesten manglede 30% til 50% af tilfældene, opfordrede læger i Kina til diagnostisk brug af CT tidligt i udbruddet der, og “feberklinikker”, der blev oprettet i Uuhan og andre steder, begyndte rutinemæssigt at bruge dem.

et positivt resultat på vatpindetestene er normalt pålideligt. “Hvis du får et positivt testresultat, på udkig efter virusets RNA med de nuværende metoder, vi har, er det meget sandsynligt, at det er en sand positiv,” sagde Jana Broadhurst, en smitsomme sygeplejerske og direktør for Nebraska Biocontainment Unit Clinical Laboratory ved University of Nebraska Medical Center. Men ” hvis du får et negativt testresultat, omkring 30%.”Af hver 100 symptomatiske mennesker, der tester negativt for Covid-19, er 30 faktisk inficeret. Testen gik glip af dem.

hovedårsagen er prøveindsamling. Den vatpind, der skal skubbes ind i næsens bagside (ofte smertefuldt) og derefter kurve ned i halsen, når nogle gange ikke langt nok eller forbliver ikke på plads længe nok til at samle en anstændig prøve. Vatpinden kan udløse voldelig hoste, hvilket får teknikeren eller sygeplejersken til at tage prøven til at trække sig tilbage for tidligt. “Vi har et mantra i laboratoriet, “sagde Broadhurst:” Garbage in, garbage out.”

fordi fejlen er menneskelig snarere end molekylær, er der ingen teknologisk løsning. Hvis test er det første ben i en udgangsstrategi, som Johns Hopkins Center for Health Security sagde i en plan, der blev frigivet sidste uge for genåbning af den amerikanske økonomi, vil forkert “rydde” 30% af dem, der testes, dømme enhver udgangsplan. De kunne ryddes for at vende tilbage til arbejde, når de faktisk er smitsomme, og — endnu værre — dem, de støder på og potentielt udsættes for virussen, ville ikke blive identificeret og sat i karantæne.

“Vi kan ikke stole fuldt ud på testen” for at vejlede beslutninger, der er afgørende for at genåbne økonomien, sagde Sandro Galea, en læge og epidemiolog, der er dekan for Boston University School of Public Health.

den alarmerende hastighed af falske negativer fra molekylær test såvel som den ofte dagslange ventetid på at modtage resultater får flere og flere medicinske centre til at vedtage CT-scanninger til Covid-19-test. De omfatter Mount Sinai i Ny York City, Bloomberg rapporterede, og et stigende antal læger over hele landet.

i sidste uge brød Fleischner Society, en international gruppe af brystradiologer, med CDC og American College of Radiology, som anbefaler mod bryst CT at diagnosticere Covid-19. Samfundet konkluderede, at det faktisk kan være passende i nogle situationer, herunder en pandemi.

“hver ER-læge, jeg kender, genkender kraften i disse scanninger,” sagde Joseph fraiman, en akutmedicinsk læge på hospitaler i Det Nye Orleans-område, der udfører to eller tre bryst-CTs på mistænkte Covid-19-patienter hvert skift. “Aggressiv sygdomsidentifikation ville involvere både og CT for at sikre den højeste følsomhed og mangler færrest mulige tilfælde.”

men på trods af Kinas erfaring er brugen af bryst-CT til at diagnosticere Covid-19 i USA stadig meget begrænset (ingen har data om, hvor mange der er gjort). Det skyldes i stor del af CDC og American College of Radiology anbefalinger.

en af deres indvendinger er, at CT-scannere vil blive forurenet med coronavirus. Kina, hvis feberklinikker rutinemæssigt scannede 200 patienter pr.dag pr. maskine, formåede at rense maskinerne mellem patienterne godt nok til at undgå at inficere sundhedspersonale eller efterfølgende patienter. Forskere der rapporterede i sidste måned, at CT-scanning er langt sikrere for sundhedspersonale end vatpindene, der når halsen via næsen, og ofte udløser eksplosiv hoste, der kan sprøjte viruspartikler i luften. Takket være personaleuddannelse og rengøring af scannere mellem patienter, efter 3,340 CT-scanninger for mistanke om Covid-19, rapporterede en anden gruppe læger i Kina: “ingen af personalet i radiologiafdelingen var inficeret med Covid-19.”

” det er ikke som om Kina har monopol på teknologien til at rense CT-scannere, ” sagde Louisiana-akutmedicinsk læge, der bad om ikke at blive identificeret for ikke at vrede kolleger. “Vil du virkelig sige, at din rengøringsprotokol er grunden til, at du er villig til at dræbe 1 million mennesker?”hvis test/isolat/sporingsstrategien mislykkes på grund af defekte vatpindeprøver.

Fraiman sagde, at han er i stand til at udføre bryst-CTs for sine mistænkte Covid-19-sager ved at få teknikere og rengøringsbesætninger om bord: “jeg siger dem, i er de fyre, der vil redde os!”

en anden indvending er, at CT-scanninger ikke let kan skelne mellem Covid-19, SARS, MERS og andre virale pneumonier, inklusive fra influens. “De er ikke specifikke nok,” sagde Sanjat Kanjilal, en smitsomme sygeplejerske på Brigham og kvinders Hospital i Boston.

selvom SARS, der er forårsaget af et coronavirus relateret til det, der forårsager Covid-19, blev elimineret, og MERS (også fra et coronavirus) er ekstremt sjældent uden for Mellemøsten, ligner viral lungebetændelse meget Covid-19 i en CT-bryst. “Det gør mig skeptisk, at det kan have en stor rolle at spille,” sagde Kanjilal.

selvom CT-scanninger kan misidentificere andre virale pneumonier som Covid-19, sagde radiolog Paras Lakhani fra Thomas Jefferson University Hospital i Philadelphia, er chancerne for det meget lavere uden for flu-sæsonen, som slutter. Læsning af scanninger i en tid på året, hvor flu og derfor lungebetændelse er sjælden, han sagde, “ville give os mere tillid til at fortolke en scanning.”

også øget tillid udvikles kunstige intelligensudvidelser for at reducere, hvor ofte scanningerne fejler andre pneumonier for Covid-19. Disse systemer har endnu ikke bevist sig, men “radiologer bliver bedre til at fortolke bryst-CTs hos potentielle Covid-19-patienter, da vi ser flere og flere af dem,” sagde Lakhani.

selv en falsk positiv sats på 30% er mindre problematisk end falske negativer, argumenterede Fraiman, der før Covid-19 holdt “store runder” samtaler med hospitalslæger, der advarede mod overforbrug af CT. Det skyldes, at konsekvenserne af at fortælle nogen, at hun har Covid-19, når hun faktisk har flu, ikke er som at fortælle nogen, at hun har kræft, når hun ikke gør det: rådgivningen er simpelthen at selvisolere (også en god ide for flu-patienter), ikke gennemgå farlig operation eller anden behandling.

“læger er nødt til at tænke på falske positive forskelligt i forbindelse med en pandemi,” sagde Fraiman, den tidligere medicinske direktør for Louisianas katastrofeberedskabsudvalg. “At reducere falske negativer kan forhindre yderligere tilfælde og dødsfald. De falske positiver virker som en lille pris at betale for det.”

for at være sikker er bryst-CTs ikke noget universalmiddel. De kan også gå glip af Covid-19 tilfælde; kun to femtedele af Diamond Princess-passagererne, der havde positive vatpindeprøver, havde lungeopaciteter, rapporterede forskere i sidste måned.

“der er tegn på, at en stor del af Covid-19-patienter har normal CTs,” sagde radiolog Mark Hammer fra Brigham og kvinders Hospital i Boston. “Brug af CT til at screene patienter ville lade mange mennesker gå, der kan være smitsomme.”

fraværende mere nøjagtige Covid-19-test af enhver art, hvad enten det er vatpinde eller CT eller en kombination, vil staternes foreløbige” genåbningsplaner ” i bedste fald være ineffektive og i værste fald fejl. De mange Covid-19 tilfælde, som vatpindeprøver savner, sagde BU ‘ s Galea, “er grunden til, at den foreslåede Massachusetts — kontaktsporingsplan, jeg har set, vil karantæne folk i 14 dage, selvom de tester negative” – to uger, at nogen kunne have været sikkert tilbage på arbejde og i samfundet, hvis kun et negativt resultat på molekylære tests var mere troværdigt.som mange andre stiller Galea imidlertid spørgsmålstegn ved, om “noget så ressourceintensive som CT-scanninger nogensinde kan være en effektiv screener for hele befolkningen.”Han kalder det” usandsynligt”, men ” ikke umuligt.”

årsagen til forsigtig optimisme er, at 80 millioner CTs blev udført i USA sidste år. “Landet har mange scannere, især i ambulant indstilling,” sagde Jeffersons Lakhani og i både by-og landdistrikter.

det er ikke klart, hvor mange Covid-19 cases-test sikkert kan gå glip af uden at synke genåbningsstrategier, der hænger sammen med test og kontaktsporing, sagde Hopkins’ Krystalvandson, medforfatter til køreplanen “genåbning”. “Jeg tror, vi er nødt til at finde langt de fleste sager,” sagde hun — baseret på erfaringerne fra Sydkorea, opad på 90%. “Falske negativer vil være et problem og kunne helt sikkert underminere” genåbnende håb.