beskrivelse af social marketing intervention
kampagnen er beskrevet detaljeret , men beskrives kort her. De specifikke mål var at tilskynde målgrupperne til at: I) være opmærksom på sundhedsrisikoen for overskydende kropsfedt, II) reducere kalorieindtag og udvikle sundere spisevaner (reduktioner i fødevarer med højt tilsat sukker og fedt, et mere regelmæssigt måltidsmønster, mindre snacking og øget indtag af frugt og grøntsager) og iii) deltage i regelmæssig fysisk aktivitet (især familieaktiviteter) og reducere stillesiddende tid. Kampagnen blev lanceret i England i januar 2009 med tv, print og plakat reklame, en hjælpelinje, en hjemmeside (http://www.nhs.uk/change4life/Pages/change-for-life.aspx) og ledsagende materielle ressourcer. Udtrykket ‘fedme’ blev specifikt ikke nævnt i noget materiale.
der var fire faser i kampagnen. Fase 1 havde til formål at ‘omformulere’ fedme som et helbred snarere end et udseende problem; og en der var relevant for alle. Fase 2 opfordrede familier til at engagere sig i kampagnen ved at udfylde spørgeskemaet ‘Hvordan er børnene’ (HTK). Fra dette ville de modtage feedback i form af en personlig ‘familieinformationspakke’ (fase 3). HTK-spørgeskemaet og den personlige familieinformationspakke var baseret på kampagnens otte mål for ændring af børns adfærd (reduktion af indtag af fedt (især mættet fedt), reduktion af sukker, kontrol af portionsstørrelse, indtagelse af mindst fem portioner frugt og grøntsager om dagen, med et regelmæssigt mønster på tre måltider om dagen, reduktion af snacking, udførelse af mindst en times moderat intensitetsaktivitet om dagen og reduktion af stillesiddende tid). Fase 4 understøttede ‘udsatte’ familier (primært lavere SES) med regelmæssige boostermaterialer via mail eller online. Et parallelt bredere mål var at skabe ‘samfundsbevægelse’, som ville føre til et mere støttende miljø, hvor familier kunne foretage ændringer, ved at involvere partnerorganisationer, herunder skoler, sundhedspersonale, råd, velgørenhedsorganisationer, arbejdspladser og supermarkeder. Disse interessenters specifikke rolle blev ikke defineret, men involverede opmuntring for familier til at deltage i kampagnen. Det aktuelle forskningsprojekt fokuserede på Fase 2 (adgang til trykte ressourcer og udfyldelse af spørgeskemaet) og fase 3 (modtagelse af familieinformationspakken).
design af evalueringsundersøgelse og deltagere
undersøgelsen løb fra sommeren 2009 til sommeren 2010, som sådan blev undersøgelsen udført under implementeringen af den nationale kampagne. Parentsa blev rekrutteret fra 40 statsfinansierede grundskoler i hele England valgt til at repræsentere en blanding af skoletyper (tro mod ikke-tro), demografiske egenskaber (familie SES og etnicitet), by-og landdistrikter og en bred geografisk spredning. Rekruttering blev udført i to bølger; med forældre til alle børn i skoleår en til seks (i alderen 5-11 år) modtager en invitation til at deltage i undersøgelsen ved at returnere et kort basisspørgeskema og give kontaktoplysninger til forskergruppen. Undersøgelsesoplysningerne viste, at det handlede om børns sundhed og udvikling, men C4L blev ikke specifikt nævnt.
randomisering blev udført af en statistiker og forskere tilmeldte deltagere. Skoler blev randomiseret til intervention eller ‘sædvanlig pleje’ (kontrol) ved hjælp af begrænset randomisering for at tage hensyn til variation i skolestørrelse. De blev rangeret efter skolestørrelse, og dette blev brugt som en blokeringsfaktor; hver blok bestod af to skoler, og inden for blokke blev skoler tilfældigt tildelt interventions-eller kontrolbetingelser. Kontrolgruppen havde standard eksponering for sunde livsstilsbeskeder (for eksempel nationale retningslinjer for sund kost og ‘5-en-dag’ meddelelser). Forældre i interventionsgruppen blev sendt de tilgængelige C4L-materialer som en del af den nationale kampagne og HTK-spørgeskemaet. De, der returnerede HTK-spørgeskemaet, blev sendt ‘family information pack’, som indeholdt personlig feedback vedrørende deres families spise-og aktivitetsadfærd. På grund af interventionens art var det ikke muligt at blinde deltagere til gruppetildeling. For at sikre, at alle forældre i interventionsgruppen blev udsat for en højere ‘dosis’ af C4L-materialer, blev de i interventionsgruppen, der ikke udfyldte HTK-spørgeskemaet, sendt en generisk version af ‘family information pack’ uden det personaliserede element. Det blev anset for hensigtsmæssigt at ændre undersøgelsesprotokollen som reaktion på manglende deltagelse i HTK-spørgeskemaerne, da dette afspejlede typisk befolkningsbaseret adfærd, derfor var en realistisk evaluering af, hvordan kampagnen blev modtaget af familier i Storbritannien. Denne afvigelse fra undersøgelsesprotokollen blev implementeret under undersøgelsen; det var ikke planlagt a priori, men blev aftalt af studieteamet og Department of Health. Alle forældre blev sendt et opfølgende spørgeskema efter seks måneder med to påmindelser, hvis det ikke blev returneret.
kvalitative hjemmebaserede samtaler blev udført med en undergruppe af forældre (n = 12) i interventionsgruppen, valgt for at sikre repræsentation fra lavere og højere SES-familier. Samtalerne havde til formål at undersøge familiernes reaktioner på C4L, deres livsstilsændringer og årsagerne til forandring eller ej. Respondenterne blev også spurgt om de vigtigste budskaber, de havde taget fra kampagnen, hvordan materialerne blev brugt, og hvad en ‘sund livsstil’ betød for dem.
etisk godkendelse blev givet af University College London Research Ethics Committee.
foranstaltninger inkluderet i evalueringsstudiet
demografiske, antropometriske og holdningskarakteristika ved baseline
forældre rapporterede deres etnicitet, alder, højeste uddannelsesniveau, barnets fødselsdato og deres forhold til barnet. Forældreuddannelse bruges som mål for SES . Kategoriske variabler blev dikotomiseret til analyse: hvid vs. ikke-Hvid for etnicitetog Universitet vs. ikke-Universitet for uddannelse. Forældre rapporterede deres vægt og højde, hvorfra BMI blev beregnet, og vægtstatus blev bestemt ved hjælp af Verdenssundhedsorganisationens cut-offs . Opfattelsen af barnets vægtstatus blev vurderet ved hjælp af spørgsmålet ‘Hvordan vil du beskrive dit barns vægt i øjeblikket’ med fem svarmuligheder (meget undervægtig, lidt undervægtig, gennemsnitsvægt, lidt overvægtig eller meget overvægtig).
holdninger til barnets kost og fysiske aktivitet blev vurderet med fire spørgsmål. De første forældre blev bedt om at bedømme vigtigheden af en sund kost og tilstrækkelig fysisk aktivitet for deres barns helbred med svar på fem-punkts Likert-skalaer fra ‘slet ikke’ til ‘ekstremt’. De vurderede også deres barns nuværende diæt og niveau af fysisk aktivitet med tre svarmuligheder for hver; ‘ja, mit barn spiser sundt/ udfører nok fysisk aktivitet i øjeblikket’, ‘nej, jeg vil gerne have, at han/hun spiser lidt mere sundt/ gør lidt mere aktivitet’, eller ‘nej, jeg vil gerne have, at han/hun spiser meget mere sundt/ gør meget mere aktivitet’
bevidsthed om kampagnen
bevidsthed om C4L ved baseline og opfølgning blev vurderet ved at spørge forældrene, om de havde hørt om kampagne, med ja/nej svarmuligheder. Bevidsthed om et nyt initiativ (Start4Life), designet til en yngre aldersgruppe og lanceret efter C4L, blev desuden inkluderet ved opfølgning. Spørgsmål om en række andre sundhedsfremmende initiativer blev stillet som distraherende.
resultatmål ved opfølgning
undersøgelsen omfattede en række holdnings-og adfærdsmæssige resultater relateret til børns spise-og aktivitetsadfærd, som beskrevet nedenfor. Validerede foranstaltninger blev anvendt, hvor det var muligt, men størstedelen blev oprettet til undersøgelsen. Selvom det blev inkluderet i den oprindelige protokol som et undersøgelsesresultat, forældres viden om mad-og aktivitetsanbefalinger blev ikke inkluderet for at minimere deltagerbyrden og maksimere rekrutteringen. En oversigt over de inkluderede resultater, og hvordan disse vedrører C4L-målene, findes i tabel 1, og mere detaljerede oplysninger om spørgeskemascore findes i den yderligere fil 1: tabel S1.
1. Holdningsresultater
for at lette forældrenes besvarelse af spørgsmål blev ti specifikke adfærd relateret til børns spisning og aktivitet valgt til at kortlægge de vigtigste C4L-meddelelser. Disse omfattede otte diætadfærd og to fysiske aktivitetsadfærd (skitseret i tabel 1). Forældre blev bedt om at bedømme, hvor vigtigt og hvor let det var at opnå hver adfærd. Højere score indikerede større betydning og lethed.
2. Hensigt om at ændre
forældre blev spurgt, om de havde til hensigt at tilskynde deres barn til at udføre disse ti adfærd i løbet af de følgende tre måneder. Højere score indikerede større hensigt.
3. Adfærdsresultater: børne diæt-og aktivitetsadfærd
for at minimere spørgeskemabyrden var det ikke muligt at medtage et spørgeskema med fuld fødevarefrekvens eller at bruge diætdagbøger, i stedet blev fire fødevarer valgt som indikatorer for børns diætindtag (skitseret i tabel 1). En samlet sund spisescore blev beregnet ved hjælp af gennemsnittet af scorerne med en højere score, der indikerer sundere spisning. Igen for at minimere deltagerbyrden blev barnets fysiske aktivitet og stillesiddende adfærd målt ved hjælp af enkeltelementer. Til analyse blev et gennemsnit af de daglige aktivitetstimer og de daglige timer med medievisning beregnet.
4. Adfærdsresultater: forældreadfærd
overvågning af barnets spisning blev vurderet med overvågningsunderskalaen i ‘Child Feeding spørgeskema’ (CFC); et valideret mål for fodring af børn . Overvågning af fysisk aktivitet blev vurderet med et spørgsmål tilpasset fra PACE physical activity measure for unge (PACE, 2001: San Diego State University, http://www.paceproject.org/Measures.html). Modellering af sund kostadfærd blev vurderet med modelleringsunderskalaen i spørgeskemaet om omfattende fodringspraksis . Disse spørgsmål blev tilpasset til fysisk aktivitet ved hjælp af den samme ordlyd og svarmuligheder, men spurgte om ‘at være aktiv’ snarere end ‘at spise sunde fødevarer’. Højere score indikerede mere overvågning og modellering.
Test-retest validering af spørgsmålene om børns adfærd og fysisk aktivitetsmodellering (da disse ikke var fra validerede spørgeskemaer) blev udført i en separat bekvemmelighedsprøve af forældre (n = 54). Korrelationer mellem responser for diætadfærden var alle > 0,75, bortset fra spørgsmålet om sukkerholdig drikkeindtagelse (r = 0,69). Korrelationen for spørgsmålene om TV-visning var 0,80 og for timers fysisk aktivitet var 0,71. Korrelationen for spørgsmålene vedrørende modellering af fysisk aktivitet var 0,86. Dette indikerede, at spørgsmålene blev udført tilstrækkeligt.
beregning af stikprøvestørrelse
Vi baserede dette på OVERVÅGNINGSSKALAEN for CFC, da den er valideret for aldersgruppen i undersøgelsen, og referencedata var tilgængelige i lignende populationer. Prøvestørrelsesberegningen antog en forskel mellem midlerne i interventions-og kontrolgrupperne på 0,33 (effekt på gennemsnittet af et opadgående skift på et emne), en s.D. på 0,84 opnået fra en tidligere undersøgelse i en lignende prøve , og 35 børn rekrutteres og deltager fuldt ud i undersøgelsen pr.skole. Baseret på en relativt konservativ estimeret korrelation inden for klassen (ICC) på 0.15, 20 skoler pr. gruppe var påkrævet ved hjælp af en effekt på 80% til en to-tailed test med en kritisk værdi på p = 0, 05. Den faktiske ICC i undersøgelsen var 0,07, så undersøgelsen var godt drevet.
statistisk analyse
Data blev analyseret ved hjælp af den statistiske pakke for Samfundsvidenskab (SPSS) version 18 (SPSS Inc, Chicago, IL). Flere familier havde mere end et barn i samme skole, og for at undgå duplikering af svar blev forældrene bedt om at udfylde spørgeskemaet for det ældre barn. Baseline-karakteristika blev sammenlignet hos dem, der vendte tilbage (responderende) og ikke returnerede (ikke-responderende) opfølgningsspørgeskemaet. Uafhængige prøver t-test blev brugt til kontinuerlige resultater og chi-kvadrerede tests for kategoriske resultater.
hovedanalyserne blev udført på stikprøven af familier, for hvilke der var tilgængelige opfølgningsdata (respondenter). Forskelle mellem randomiseringsgrupper i bevidsthed om C4L blev testet ved baseline og opfølgning og af Start4Life ved opfølgning ved hjælp af chi-kvadrerede tests. For holdnings-og adfærdsmæssige resultater blev komplekse prøver generel lineær model (GLM) analyser brugt til at teste for mellem gruppeforskelle og interaktioner med SES med justering for klyngedannelse efter skole. Der var seks holdningsresultater (betydning, lethed og intention for sund børns kost og aktivitetsadfærd), fire forældre resultater (overvågning og modellering af sund kost og fysisk aktivitet) og tre børns adfærd resultater: samlet sundhed i kosten (sammensat score på snack, frugt, grøntsager og sukkerholdig drikkeindtagelse), fysisk aktivitet (dage om ugen aktiv) og tv-visning (timer om dagen). Randomiseringsgruppe og forældreuddannelse (Universitet vs. ikke-universitet) blev inkluderet som faste faktorer. Kovariater inkluderet i alle modeller var forældres alder, BMI og etnicitet og børns alder og køn. Baseline-niveauer blev inkluderet som kovariater, hvor der var lignende emner, men disse var ikke tilgængelige til overvågning eller modellering. Resultater og kovariater blev antaget at være lineære bortset fra kovariater, der var kategoriske (barnekøn) eller som var blevet dikotomiseret til analyse (etnicitet og uddannelse).
yderligere analyser blev udført for at undersøge virkningen af C4L-materialer på familier, der aktivt deltog i kampagnen ved at returnere HTK-spørgeskemaet. Komplekse GLM-analyser blev gentaget som beskrevet ovenfor, men med tre grupper: ‘engageret intervention’, ‘ikke-engageret intervention’ og kontrol.
