denne gennemgang er fokuseret på typiske fund af en Charcot-fod på røntgenbilleder og MR-billeddannelse, da disse to modaliteter spiller den vigtigste rolle for sygdomsovervågning, klassificering og behandling .
klassifikationer
Charcot-foden kan klassificeres ved hjælp af forskellige systemer i henhold til anatomiske landemærker og kliniske symptomer. De mest almindelige er Sanders-og Frykberg-klassifikationen, Brodsky-klassifikationen og eichenholts-klassifikationen . Denne gennemgang dækker Sanders og Frykberg klassificering i detaljer, fordi den kan bruges uden yderligere kliniske oplysninger.
Sanders og Frykberg klassificering
Sanders og Frykberg identificerede fem sygdomsfordelingsområder i henhold til deres anatomiske placering, som vist i Fig. 6. 45% og område III i ca.35% af tilfældene , Fig. 7 og Fig. 8.
Anatomical distribution in the Sanders and Frykberg classification. Zone I: metatarsophalangeal and interphalangeal joints, zone II: tarsometatarsal joints, zone III: tarsal joints, zone IV: ankle and subtalar joints, and zone V: calcaneus
Radiographs of the right foot in dp (a) and lateral projection (b) involving zone II. Bemærk inddragelsen af tarsometatarsale artikuleringer (hvide pile) med lateral subluksation af metatarsalbenene i Lisfrancs LED
lateral røntgenbillede af venstre fod hos en patient med Charcot-fod, der involverer område III i henhold til Sanders og Frykberg-klassificering (tarsalled). Den hvide pil peger på den typiske ringere luksus af talarhovedet; den røde pil peger på kuboiden og bliver typisk den mest underordnede knogle af foden
rolle af konventionelle røntgenbilleder
konventionelle røntgenbilleder af Charcot-foden er traditionelt standardbilleddannelsesteknikken til at etablere diagnosen, til scenen og til at overvåge sygdommen. Hovedværdien af almindelige røntgenbilleder er at vurdere knoglernes position til hinanden generelt og især under belastning (Fig. 9) .
vægtbærende røntgenbillede i DP-projektion (en baseline, b 5 måneder senere). Læg mærke til udviklingen af frakturer og subchondrale cyster, erosioner, fælles afstand og luksus af Lisfrancs LED (hvide pile)
typiske målinger på røntgenbilleder hjælper med at bestemme sværhedsgraden af deformation i en Charcot-fod (især i opfølgende undersøgelser), Fig. 10:
-
Meary ‘ s angle: vinkel mellem linjen, der stammer fra midten af talusens krop, halverer talarhalsen og hovedet, og linjen gennem længdeaksen på 1.metatarsal; normal værdi skal være omkring 0 liter.
-
Kuboidhøjde: vinkelret afstand fra plantaraspektet af kuboiden til en linje trukket fra plantaroverfladen af calcaneal tuberosity til plantaraspektet af det 5.metatarsale hoved. Gennemsnitlig normal værdi er omkring 1,2 cm over denne linje.
-
Calcaneal pitch: vinkel mellem en linje, der strækker sig fra plantaraspektet af calcaneus til plantaroverfladen af det 5 .metatarsale hoved og linjen, der strækker sig fra den mest plantardel af calcaneal tuberosity til den mest plantardel af den forreste calcaneus. Den normale værdi ligger mellem 20 og 30 liter.bagfod-forfodsvinkel: Dorsoplantar (dp) røntgenbilleder kan pålideligt vise (under)luksus i Lisfrancs led, især det mediale aspekt af leddet (Fig. 11). Dorsoplantar røntgenbilleder i opfølgningsundersøgelser viser typisk stigningen i bortførelse af forfoden i forhold til bagfoden over tid, den såkaldte bagfod-forfodsvinkel (Fig. 11). Skrå konventionelle røntgenbilleder er bedre end dp-røntgenbilleder ved visualisering af det laterale aspekt af Lisfrancs LED (3.til 5. tarsometatarsal LED).
laterale vægtbærende røntgenbilleder, der viser det typiske forløb af Charcot-fodsygdom over tid (en baseline, b 10 måneder senere). Bemærk den kontinuerlige stigning i Meary ‘ s vinkel (sort vinkel), formindskelsen af kuboidhøjde, som bliver negativ (gul afstand) og faldet i den calcaneale tonehøjde (hvid vinkel)
røntgenbillede i DP-projektion, der viser ændringerne i fodmorfologi hos en typisk Charcot-fodpatient over tid (en baseline, b 10 måneder senere). Bemærk stigningen i bortførelse af forfoden i forhold til bagfoden: bagfod-forfodsvinklen (gul kurve) er vinklen mellem længdeaksen på den 2. metatarsale knogle (gul linje) og bisektionen (sort stiplet linje) i en anden vinkel (hvid kurve), som er dannet af følgende to linjer: midterlinjen gennem talarhalsen og hovedet og en linje parallelt med lateral bark af calcaneus (hvide pile)
rolle af magnetisk resonansbilleddannelse
MR kan være meget nyttigt for at etablere en tidlig diagnose af Charcot fod. MR giver også mulighed for at bestemme helingsprocessen og succesen med off-loading-behandlingen (overvågning: aktiv eller inaktiv sygdom). En anden meget vigtig rolle for MR er dens evne til yderligere at evaluere komplikationer af en Charcot-fod, især infektioner i blødt væv og osteomyelitis (Fig. 12) . Hos patienter med kontraindikationer til MR-undersøgelse kan nuklearmedicinsk billeddannelse udføres (se afsnit nedenfor: “CT og nuklearmedicinsk billeddannelse”).
anvendelse af MR til diabetespatienter med neuropati i indstillingen af Charcot fod. Tre vigtigste MR-fordele: bekræftelse af diagnose i tidlig Charcot, overvågning af sygdomsaktivitet og billeddannelse af komplikationer (infektion/osteomyelitis)
MR-protokol
for Charcot-fod er det vigtigt at bruge et stort synsfelt (FoV), da sygdommen kan påvirke hele foden. Det er nødvendigt at anvende en væskefølsom sekvens (f.eks. En klassisk T1 Tse (turbo spin-echo) sekvens er uerstattelig for at demonstrere knoglemarvets anatomi og fedtsignal. T2-vægtede sekvenser kan demonstrere tilstedeværelsen af subchondrale cyster og hjælpe med at identificere væskesamlinger og sinuskanaler . Aksiale billeder er nyttige til vurdering af Lisfrancs ledssygdom. Et MR-protokolforslag til Charcot-fodevaluering er demonstreret i Fig. 13. Nefrotoksiske virkninger af gadolinium diskuteres stadig kontroversielt, og næsten alle patienter med en Charcot-fod er i fare for udvikling af nyresvigt (på grund af diabetes) . Derfor bør anvendelsen af kontrastmedier begrænses til patienter med mistænkte infektioner (abscesssamlinger og osteomyelitis).
foreslået MR-protokol til evaluering af Charcot-foden med fire sekvenser: sagittal omrøring, 3 mm, hel fod (a); sagittal T1, 3 mm, hel fod (b); tværgående T1, 3 mm, bagfod inklusive Lisfrancs LED (c); koronal T2, 3 mm, bagfod inklusive lisfrancs LED (d). Yderligere anvendelse af kontrastmedier er valgfri for patienter med mistanke om infektion/osteomyelitis: sagittal T1 fs 3 mm postkontrast og aksial T1 fs 3 mm postkontrast. Bemærke: Selvfølgelig bør protokollen udvides og tilpasses i tilfælde af ikke-Charcot-relaterede komplikationer, der kræver bedre rumlige opløsninger: f .eks. yderligere sekvenser med mindre synsfelt, når infektion ved de distale tæer i en diabetisk fod mistænkes
MR til Charcot foddiagnose
Charcot fod kan ikke diagnosticeres baseret på billeddannelse alene og skal altid fortolkes i sammenhæng med de kliniske parametre (kendt polyneuropati, rød fod osv.). Imidlertid, der er nogle typiske MR – billeddannelsesfunktioner til den tidlige-og sene-fase af en Charcot-fod.
MR til diagnose af Charcot-fod i det tidlige stadium
MR er den bedste billeddannelsesmodalitet til bekræftelse af diagnosen mistænkt tidlig aktiv Charcot-sygdom . Dette kan være afgørende, da konventionelle røntgenbilleder kan forekomme normale i meget tidligt stadium af Charcot sygdom (eichenholts stadium 0, Fig. 14). Tidlige tegn på en Charcot-fod i MR er knoglemarvsødem og blødt vævsødem, fælles effusion og til sidst mikrofrakturer (subchondral) . I det tidlige stadium af Charcot-foden er der ingen kortikale brud og ingen grov deformitet set .
billeddannelse af tidlig aktiv Charcot fod. en lateral vægtbærende røntgenbillede, der ikke viser nogen abnormiteter. B Sagittal OMRØRINGSSEKVENS i MR, der viser klassisk knoglemarvsødem i mellemfoden (sorte stjerner) og blødt væv og muskelødem (hvide pile) i mellemfoden
MR af Charcot – fod i midten til sent stadium (fragmentering til konsolidering)
fælles ødelæggelse, kortikale brud og ledforskydninger er til stede (Fig. 15 og 16). Knoglemarvsødem kan være til stede (meget almindelig i mellemstadiet Charcot fod) eller fraværende, afhængigt af sygdomsaktivitet. Især involveringen af Lisfrancs led fører til en typisk overlegen og lateral forskydning af de metatarsale knogler, der fører til en fuldstændig sammenbrud af den langsgående bue . Talushovedet vippes typisk mod fodsålen (Fig. 17a), skifter navicularbenet typisk til en medial og overlegen position, ofte med brud og fragmentering. Fremtrædende velmarginerede subchondrale cyster er et typisk træk ved den kroniske Charcot-fod (Fig. 17b). Knogleproliferation og sklerose, affald og intraartikulære kroppe kan forekomme (Fig. 17c). Væskesamlinger omkring ødelagte Samlinger kan være enorme (Fig. 18).
Aktiv Charcot fod (fase af fragmentering). en Sagittal omrøring: bemærk den overlegne forskydning af metatarsalerne på niveau med Lisfrancs LED (hvide pilehoveder); massivt knoglemarvsødem (sorte stjerner) i metatarsal knogle, navicularben og kileformede knogler; og massivt blødt vævsødem (hvide tynde pile). B Sagittal T1: viser graden af knogledestruktion og fragmentering i mellemfoden med stort signalfald (pile) i den fede knoglemarv, svarende til signalfald i osteomyelitis (hvide pile)
Aktiv mellemstadiesygdom (fragmentering) af Charcot-fod, der viser Grove kortikale brud på den anden til femte metatarsale knogle (hvide pile) (et koronalt OMRØRINGSBILLEDE af forfoden, B tilsvarende skrå røntgenbillede)
tre sagittale billeder af forskellige patienter, der viser klassiske træk ved Charcot-fod i sen fase. a (Sagittal omrøring) ringere dislokation af talarhovedet (hvid pil), effusion i tibiotalarleddet (hvidt pilehoved). B (Sagittal STIR) fremtrædende subchondrale cyster ved Lisfrancs LED (hvide pile). c (Sagittal T1) knogleproliferation og affald i mellemfoden (hvide pile) og fragmentering af navicularben
en 45-årig patient med Charcot-fod og pludselig forkortelse af benet på grund af et sammenbrud i Sanders/Frykberg-område IV (a). Bemærk den enorme mængde væske (sort stjerne) og snavs inden for det påvirkede område af bagfoden (hvide pile) på sagittal STIR-image (b). Tilsvarende koronal CT-skive i stående stilling (d) viser medial dislokation af bagfoden (rød pil) under vægtbærende (d) sammenlignet med ikke-vægtbærende CT (c). Den hvide stjerne markerer calcaneus
overvågning af sygdomsaktivitet med MR
MR er den bedste billeddannelsesmodalitet til overvågning af sygdomsaktiviteten. Så længe der ses en betydelig mængde knoglemarvsødem på MR, skal deraf følgende off-loading-behandling med aftagelige totale kontaktstøbninger fortsættes . Efter et signifikant fald eller fuldstændig forsvinden af knoglemarvsødem kan støbningen fjernes, og en ortopædisk sko tilpasses (Fig. 19).
før off-loading terapi (en sagittal omrøring, B sagittal T1): aktiv fase af Charcot sygdom med en betydelig mængde knoglemarvsødem (hvide pilehoveder) og blødt væv ødem (hvide pile) (a). Bemærk også subluksationen ved Chopard ‘ s led med nedadgående hældning af talarhovedet (b) 7 måneder efter en deraf følgende off-loading-terapi med en total kontaktstøbning: bemærk den næsten fuldstændige forsvinden af knoglemarvsødem (hvide pilhoveder) og blødt vævsødem på sagittal OMRØRINGSSEKVENS
MR-billeddannelse af komplikationer: infektion/osteomyelitis
I Charcot-foden bliver kuboidbenet typisk den mest underordnede knogle i foden (Fig. 20). På grund af de resulterende ændringer i pedalform er foden tilbøjelig til omfattende callusdannelse, blærer og sårdannelser, især plantar til den kuboidben (Fig. 20c). Dette kan føre til bløddelsinfektioner og osteomyelitis (Fig. 20a, b).
Patient med sårdannelse (A) ved fodsålen direkte under kuboidbenet som en typisk komplikation af fodens vippebundsdeformitet. MR med sagittal OMRØRINGSSEKVENS (b) demonstrerer sammenhængende spredning af infektion fra huden og danner en sinuskanal (rød pil) til kuboidbenet (asterisk) og knoglemarvsødem på grund af aktiv Charcot-sygdom (pilehoveder). Sagittal T1-vægtet sekvens viser fokal udskiftning af fedt knoglemarvssignal i kuboidbenet (c), der repræsenterer osteomyelitis
MR har en høj diagnostisk nøjagtighed ved diagnosticering af osteomyelitis i foden med en høj følsomhed (77-100%) og en høj specificitet (80-100%) . MR har en meget høj negativ prædiktiv værdi (98%): hvis der ikke er tegn på osteomyelitis på MR, kan osteomyelitis praktisk talt udelukkes .
men diskriminering af en aktiv Charcot-fod fra akut osteomyelitis forbliver udfordrende . Begge enheder har lignende billedegenskaber som knoglemarvsødem, blødt vævsødem, fælles effusioner, væskesamlinger og kontrastforbedring i knoglemarv og blødt væv. Selv graden af signalfald i T1-sekvenser kan være ret ens under begge forhold (Fig. 15 og 20). Der er dog nogle billeddannelsesfunktioner (angivet i tabel 1, Fig. 21) Det kan hjælpe med at finde den korrekte diagnose.
MR af en Charcot fod kompliceret med osteomyelitis. en Sagittal T1. B Sagittal røre. C Sagittal T1 fedt sad efter kontrast administration. Hudsår og sinuskanal, der strækker sig fra huden til talarbenet, er til stede, hvilket viser en direkte spredning af infektion (rød pil) (a). Diffus knoglemarvsændring er til stede i talus. Bemærk forsvinden af benede konturer i det sagittale T1-vægtede billede (hvide pile i b) og genopståelsen af knoglestrukturerne efter kontrastadministration (hvide pile i c), der demonstrerer “Spøgelsestegnet”, som i mange anmeldelser beskrives som patognomonisk for osteomyelitis i Charcot fod . Indtil nu er der imidlertid ikke offentliggjort nogen undersøgelse, der evaluerer nøjagtigheden af dette tegn
avancerede MR-billeddannelsesteknikker
Diffusionsvægtet billeddannelse kan bidrage til påvisning og forlængelse af osteomyelitis: rent ødem viser ikke diffusionsbegrænsning, mens tilstedeværelsen af pus og inflammatoriske celler i infektion fører til begrænset diffusion med lavere ADC-værdier end i rent ødem . Dynamisk kontrastforbedring (DCE) – perfusion kan hjælpe med at skelne mellem levedygtigt væv og nekrose. Desuden synes forbedringsmønsteret i DCE-perfusion at være forskelligt mellem osteomyelitis og osteoarthropatiske ændringer, hvilket øger potentialet for forskellige læsioner med knoglemarvsødem .
CT og nuklearmedicinsk billeddannelse
under Charcot-foden i det tidlige stadium spiller CT ikke en vigtig rolle for billeddannelse, da knoglemarv og ændringer i blødt væv kan visualiseres bedre ved hjælp af Mr. CT kan dog anvendes i senere fase Charcot fod til bedre visualisering af benede proliferationer og konsolidering, eller til kirurgi planlægning og behandling overvågning hos patienter med ilisarov fiksering . Desuden kan CT og PET-CT anvendes som et alternativt tværsnitsbilleddannelsesværktøj hos patienter med kontraindikationer til MR-undersøgelse (pacemaker, svær klaustrofobi osv.). PET-CT tillader kvantificering af den inflammatoriske proces i alle faser af Charcot-foden og giver mulighed for at følge op på dens udvikling over tid: nylig forskning viste, at PET-CT kan være til yderligere hjælp til evaluering af behandlingsvarigheden ud over MR-billeddannelse .
desuden kan nuklearmedicinsk billeddannelse være af vigtig værdi i ikke-afgørende tilfælde med mistanke om infektion af en Charcot-fod: en nylig metaanalyse sammenlignede MR, FDG–PET-CT og hvide blodlegemer scintigrafi . Forfatterne konkluderede, at på trods af alle disse modaliteter, der har en lignende følsomhed til påvisning af osteomyelitis i Charcot-fod, viser de nukleare billeddannelsesmetoder en højere specificitet . Imidlertid er alle nuklearmedicinske billeddannelsesmetoder dyrere end MR og resulterer i strålingseksponering for patienten.
