abstrakt

Ulcermateriale fra på hinanden følgende patienter, der deltog i klinikker i Antananarivo, Madagaskar, blev testet ved hjælp af multipleks polymerasekædereaktion (M-PCR) til påvisning af Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi og herpes virus. Sera blev testet for syfilis og for IgG-og IgM-antistoffer mod Chlamydia trachomatis ved mikroimmunofluorescenstest (MIF). Ved M-PCR havde 33% af 196 patienter chancroid, 29% havde syfilitiske mavesår, og 10% havde kønsherpes; 32% af sårprøverne var m-PCR-negative. Sammenlignet med M-PCR var syfilis serologi 72% følsom og 83% specifik. Følsomheden ved klinisk diagnose af syfilis, chancroid og kønsherpes var henholdsvis 93%, 53% og 0%, og specificiteten var henholdsvis 20%, 52% og 99%. Mindre skolegang var forbundet med øget forekomst af syfilitiske sår (P = .001). Seksten patienter (8%) blev klinisk diagnosticeret med lymfogranulom venereum (LGV); 1 plausibelt tilfælde af LGV blev fundet af MIF. I Madagaskar bør primær pleje af kønssår omfatte syndromisk behandling af syfilis og chancroid.

mens human immundefektvirus (HIV) forbliver relativt sjælden i Madagaskar , antyder et par offentliggjorte undersøgelser og anekdotiske rapporter, at forekomsten af behandles seksuelt overførte sygdomme (STD ‘ er) er høj. Undersøgelser, der blev foretaget i 1995 i Antananarivo, Toamasina og Tulliar, viste, at 12% af kvinderne, der deltog i prænatale klinikker, og 30% af ikke-registrerede prostituerede var syfilis seroreaktive, mens HIV-seroprevalens var lavere end 0,5%, selv i de højeste risikogrupper . En undersøgelse forsøgte at bestemme etiologien af kønssår på den offentlige STD-klinik i Antananarivo, Madagaskar . Forfatterne konkluderede, at 56% af 61 personer med kønssår havde syfilis, 29% havde lymfogranulom venereum (LGV), 20% havde chancroid, 2% havde herpesvirus (HSV), og hos 15% var diagnosen ikke kendt.

Vi gennemførte en undersøgelse for at bestemme etiologien af kønssår i Antananarivo ved hjælp af en multipleks polymerasekædereaktion (m-PCR) assay for at detektere amplificerede DNA-mål fra Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum og HSV i en enkelt ulcusprøve . Fordi klinikere ofte er tilbageholdende med at ændre sædvanlig praksis, vi vurderede også nøjagtigheden af klinisk diagnose og lokalt udførte laboratorietests til sammenligning med M-PCR-resultater.

metoder

på hinanden følgende patienter, der søgte primærpleje i Antananarivo, på den offentlige STD-klinik ved Institut d ‘ Hygi Larsen Sociale eller på den ikke-statslige 67 Ha STD-klinik, der var 18 år gammel og fik en klage over kønssår, eller hvis kønssårssygdom(GUD) blev opdaget under en klinisk undersøgelse, blev bedt om at deltage i undersøgelsen. Enhver genital epitelforstyrrelse blev anset for at være et kønssår. Erfarne STD-plejeudbydende læger undersøgte patienterne. Samtaler blev gennemført ved hjælp af et struktureret spørgeskema. Kliniske diagnoser blev foretaget af lægerne udelukkende på baggrund af den fysiske undersøgelse og historie uden kendskab til laboratorieresultaterne. Materiale fra sårets rene base blev opsamlet ved hjælp af sterile vatpinde, der blev udtrykt i Amplicor-prøvetransportmedium (Roche Molecular Systems). Ulcusprøverne blev frosset ved -20 kr., indtil de blev analyseret ved Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ved hjælp af M-PCR (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) til påvisning af H. ducreyi, T. pallidum og HSV ved teknikker beskrevet andetsteds .

Sera blev screenet ved hjælp af rapid plasma reagin (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Reaktive sera blev testet ved hjælp af T. pallidum hæmagglutination (TPHA; Fujirebio, Tokyo). Frosne alikvoter af sera blev sendt til Chlamydia Laboratory, University of California, San Francisco, til detektion af klamydia IgG og IgM-antistof ved anvendelse af mikroimmunofluorescens (MIF) .

Data blev indtastet i en database og analyseret ved hjælp af Epilnfo version 6.02 (CDC, Atlanta) og SAS version 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Forskelle i proportioner blev testet ved hjælp af K. 2 eller to-tailed Fishers nøjagtige test. Midler blev sammenlignet ved variansanalyse for normalt distribuerede data; for at sammenligne to grupper med ikke-homogene afvigelser bestemt af Bartlett ‘ s test blev den ikke-parametriske Kruskal-Vægis-test anvendt. For at beregne følsomhed, specificitet og forudsigelige værdier for klinisk diagnose blev m-PCR-resultater anvendt som referencestandard. Multivariate analyser blev udført ved hjælp af logistisk regression. Variabler, der antages at være forbundet med resultatet i bivariate analyser og potentielle effektmodifikatorer og confounders, blev indgået i en model. Den endelige model blev valgt efter trinvis eliminering af de variabler, der ikke bidrog til tilpasningen af modellen på .05 signifikansniveau under kontrol for confounding (bedømt til at forekomme, når rå og justerede odds nøgletal afveg med kust 10%).

resultater

mellem 19.marts og 30. juli 1997 blev 139 (70,9%) mænd og 57 (29,1%) kvinder med GUD evalueret. Undersøgelsesdeltagerne var i gennemsnit 26,3 år (median, 25,0 år). Femogtyve (12,8%) af de 196 patienter rapporterede <6 års skolegang, 54 (27,5%) rapporterede 6 år, 69 (35.2%) 9 år, 36 (18,4%) 12 år og 12 (6,1%) havde afsluttet en videregående uddannelse. Forsøgspersonerne oplyste, at varigheden af deres kønssår i gennemsnit var 15,3 dage (median, 10): 16,7 dage (median, 14,0) for mænd og 11,5 dage (median, 7) for kvinder (P = .026). Af de 73 patienter, der allerede havde taget noget medicin til deres nuværende episode af GUD, havde 23 (31,5%) taget medicin ordineret af andre sundhedsudbydere. Kvinder var mere tilbøjelige til at få deres GUD opdaget af en læge end mænd (eller 3,78; 95% konfidensinterval, 1,55–9,23; P = .005). Alle mænd blev omskåret. Ni (16,7%) af 54 kvinder var gravide.

patienterne præsenterede i gennemsnit 2,7 sår (median, 2,0); inguinal lymfadenopati blev registreret af klinikerne hos 57 (30,0%) af 190 patienter. Syfilis og chancroid blev klinisk diagnosticeret hos 84 (42,9%) af 196 patienter, syfilis hos 72 (36,7%), chancroid hos 14 (7,1%), LGV hos 8 (4,1%), syfilis og LGV hos 8 (4,1%), fnat hos 8 (4,1%), kønsherpes hos 1 (0,5%) og 1 patient (0,5%) havde en uspecificeret “anden” diagnose. Resultaterne af M-PCR-test viste, at 64 (32,6%) af sårprøverne indeholdt H. ducreyi-DNA, 56 (28,6%) T. pallidum-DNA, 19 (9,7%) HSV-DNA og 62 (31,6%) var m-PCR-negative (tabel 1). Flere midler blev påvist i 6 (3,1%) prøver. Følsomhed, specificitet og prædiktive værdier for klinisk diagnose sammenlignet med M-PCR-analyse er rapporteret i tabel 2.

patienter, hvis mavesår var forårsaget af T. pallidum, som bestemt ved M-PCR, var mere tilbøjelige til at få deres mavesår påvist af en læge under en klinisk undersøgelse end af sig selv (eller, 2, 59; 95% CI, 1.07-6 .27; P=.05). Forekomsten af syfilis var ikke statistisk forskellig efter køn. M-PCR-definerede syfilitiske sår blev diagnosticeret hos 5 (55,6%) af 9 gravide kvinder sammenlignet med 8 (19,0%) af 42 ikke–gravide kvinder (OR, 5,31; 95% CI, 0,88-32,35; P = .036). Patienter med syfilitiske sår bestemt ved M-PCR var i gennemsnit 24,3 år (median, 21,5 år) sammenlignet med et gennemsnit på 26,9 år (median, 26,0 år) for personer, hvis sår ikke var forårsaget af T. pallidum (P = .03). Patienter, der var m-PCR-positive for T. pallidum, rapporterede en gennemsnitlig varighed af deres mavesår på 18.2 dage sammenlignet med et gennemsnit på 14,1 dage (median, 7,0 dage) for alle andre patienter (P = .088). Forekomsten af syfilitiske sår som bestemt ved M-PCR var negativt korreleret med års skolegang på en dosis-respons måde: syfilitiske sår blev fundet hos 12 (48%) af 25 patienter med <6 års skolegang, 23 (42,6%) af 54 med 6 år, 15 (21,7%) af 69 med 9 år, 6 (16,7%) af 36 med 12 år og 1 (1) af 8.3%) af 12 med >12 års uddannelse (p = .001). Forekomsten af M-PCR-negative sår steg med stigende års skolegang fra 16% til 22,2%, 31,9%, 44,4% og 66,7% i de respektive kategorier (P = .001). Der var imidlertid ingen lineær tendens mellem uddannelse og M-PCR-defineret chancroid og HSV.

når års skolegang blev ignoreret i multivariat analyse, var sandsynligheden for, at et sår var m-PCR–positivt for T. pallidum, forbundet med en yngre alder (eller pr .år stigning, 0,94; 95% CI, 0,90-0,99; P=.02), mavesår påvist af en kliniker snarere end af patienten (eller, 3,89; 95% CI, 1,40–10,78; P = .009), antal dage siden ulcus optrådte (eller, 1,02; 95% CI, 1,00–1,04; P = .051), og ingen tidligere lægemiddelbehandling for det aktuelle mavesår (OR, 2,03; 95% CI, 1,03-.52; P = .042). Imidlertid, når variablen “år med skolegang” blev tilføjet, ingen af de variabler, der blev identificeret i den første model, fortsatte med at bidrage til pasningen på .05 signifikansniveau. I den endelige aldersjusterede logistiske regressionsmodel var oddsforholdet for at have et syfilitisk sår 0,564 (95% CI, 0,409–0,787; P = .0006) pr. 3-årig stigning i skolegang. Tilføjelse af variablerne i den første model en ad gangen til denne model ændrede ikke meningsfuldt OR.

tretten (22,8%) af 57 kvinder sammenlignet med 6 (4,3%) af 139 mænd (OR, 6,55; 95% CI, 2,35–18,21; P< .001), havde læsioner positive ved M-PCR for HSV. Påvisning af mavesår hos patient versus kliniker var ikke forbundet med HSV-infektion. Af de 21 læsioner, der blev rapporteret af klinikerne som vesikulære, indeholdt M-PCR 7 (33,3%) T. pallidum, 5 (23,8%) H. ducreyi og 2 (9.5%) HSV af de 23 patienter, hvis kønssår blev påvist af en kliniker, havde ingen læsioner, der blev registreret som vesikler af klinikeren. I multivariat analyse var køn den eneste variabel forbundet med herpetic læsioner. Tredive (46,9%) af 64 patienter, hvis sår indeholdt H. ducreyi DNA ved M-PCR brugte lægemidler tidligere til deres nuværende sår sammenlignet med 43 (32,6%) af 132 patienter, der ikke havde chancroid (OR, 1,49; 95% CI, 1,0–2,21, P = .052). Negative m-PCR-resultater var ikke statistisk forbundet med tidligere behandling eller med klinisk diagnose, skønt 7 (87.5%) af 8 kliniske diagnoser af fnat var m-PCR-negative.

af 179 forsøgspersoner havde 59 (33,0%) et reaktivt RPR-testresultat, og alle 59 blev bekræftet af TPHA. Syfilis seroreaktivitet var 71,7% følsom (95% CI, 65,1–78,3) og 83,3% specifik (95% CI, 77,8–88,8) sammenlignet med diagnose ved M-PCR. Hos personer, der rapporterede, at mavesåret optrådte i løbet af 10 dage tidligere, var følsomheden af syfilis serologi i forhold til M-PCR 84,4%, og specificiteten var 82,0%; for patienter, hvis mavesår var <10 dage gammel, følsomhed og specificitet af syfilis serologi var 52,4% og 84.6%, henholdsvis. Otte (13,3%) af 60 patienter med M-PCR-negative sår var syfilis seroreaktive sammenlignet med 51 (42,9%) af 119 med M-PCR-positive sår (eller 0,66; 95% CI, 0,54–0,79; P < .001).

LGV blev diagnosticeret klinisk hos 2 (3, 2%) af 62 patienter med negative m-PCR-resultater og hos 14 (10, 5%) af 133 med positive m-PCR-resultater (P> .05). IgG-antistoffer mod C. trachomatis blev påvist i 122 (78,7%) af 155 sera testet af MIR den højeste C. trachomatis IgG-titer, 1 : 2048, blev fundet i 1 serumprøve, der ikke indeholdt C. trachomatis-specifik IgM. T. pallidum DNA blev påvist ved M-PCR i den tilsvarende ulcusprøve. Den næsthøjeste C. trachomatis IgG-titer observeret i denne undersøgelsespopulation, 1 : 512, blev fundet hos 3 patienter.

Diskussion

Ved M-PCR var de mest almindelige årsager til kønssår i denne undersøgelse i Antananarivo H. ducreyi (33%) og T. pallidum (29%) efterfulgt af HSV (10%). På trods af en høj eksponeringshastighed for C. trachomatis observeret ved MIF-serologi blev der kun fundet 1 plausibelt tilfælde af LGV (IgG titer, 1 : 2048). Desuden blev kun 8% af patienterne klinisk diagnosticeret med LGV. Denne undersøgelse var således ikke i stand til at bekræfte resultaterne af en tidligere undersøgelse i Antananarivo, der rapporterede LGV som den næsthyppigste årsag til GUD . Anvendelsen af direkte immunfluorescens til diagnosticering af LGV i den første undersøgelse kan have resulteret i overdiagnose, da læsioner kan være forurenet med kønsserovarer eller uspecifik fluorescens kan forveksles med fluorescerende chlamydiale partikler. Brugen af kultur til at diagnosticere chancroid kan på den anden side føre til underdi-agnose, da H. ducreyi er en kræsen organisme at vokse .

prævalensen af kønsherpes var større end lokalt forventet. HSV viste sig at være en stadig vigtigere årsag til kønssår i undersøgelser i Afrika syd for Sahara . Klinikere i Madagaskar skal informeres om den lokale prævalens, klinisk præsentation, og håndtering af kønsherpes. Mulige årsager til, at herpetic læsioner var mere almindelige hos kvinder end hos mænd, omfatter chance og forskelle i sundhedsvæsenets adfærd.

den demonstrerede upålidelighed af klinisk diagnose, som findes andre steder , kombineret med fraværet af omfattende og pålidelig laboratoriestøtte, argumenterer stærkt for en syn-dromisk tilgang til forvaltningen af GUD i Madagaskar. Baseret på disse fund har det Madagaskiske STD/HIV-Kontrolprogram fastlagt nationale retningslinjer for sagsbehandling, der fastsætter behandling af chancroid og syfilis, når kønslæsioner ikke er begrænset til typiske herpetic sår, det vil sige vesikler eller tilbagevendende læsioner. Den suboptimale nøjagtighed af syfilis serologi beder også om syndromisk GUD-behandling, skønt titere af ikke-reponemale screeningstest kan være nyttige til patientopfølgning.

mindst 1 ud af 4 personer i denne undersøgelse havde taget medicin, der ikke var ordineret af en læge. Nationale STD / HIV-kontrolaktiviteter skal fremme hurtig søgning efter tilstrækkelig STD-pleje og modvirke selvbehandling og brug af retsmidler anbefalet af venner eller narkotikaleverandører. Uddannelsesmeddelelser skal tilskynde til forebyggelse, fremme seksuel afholdenhed, når et kønssår bemærkes, og lette behandlingen af køn partnere. Klinikere skal omhyggeligt undersøge alle patienter med klager over genital udledning, især kvinder, for tilstedeværelse af sår.

års skolegang, der afspejler socioøkonomisk status, var stærkt forbundet med primær syfilis i denne undersøgelse og eliminerede i multivariat analyse alle de biologisk plausible variabler forbundet med syfilitiske mavesår. Syfilis påvirker uforholdsmæssigt mennesker i bunden af den sociale stige . Adgang til overkommelig, patientvenlig kvalitetspleje, herunder medicin, er et værktøj, der er nødvendigt for at bekæmpe kønssygdomme og kan være særligt kritisk for syfiliskontrol. Antenatal syfilis kontrol bør styrkes.