Hej og velkommen til maj 2020-udgaven af vaskulær sygdomsstyring. Jeg har valgt at kommentere Drs. Cereda, Sangiorgi og kollegers artikel, ” Behandling af almindelige lårarterie læsioner, der involverer overfladisk og Profunda Femoral arterie Bifurcation: er sneen for smeltet til at pløje med nye endovaskulære enheder?”

Der er to grunde til, at jeg valgte at kommentere denne artikel. Den første er, at forfatterne diskuterer den interventionelle behandling af en fælles femoral arterie (CFA) obstruktion, der involverer profunda femoris og overfladisk femoral arterie, historisk betragtet som et “ikke-interventionsområde”, hvor fælles femoral endarterektomi er blevet holdt som guldstandarden for behandling. Forfatterne citerer rapporterede kendte komplikationsrater forbundet med CFA endarterektomi og fremhæver nogle af de nyere interventionsterapier, der tillod vellykket behandling med gunstige resultater. Den anden grund til, at jeg valgte at kommentere denne artikel, er, at CFA endarterektomi ofte er blevet citeret, uden plads til debat, som den eneste passende terapi og som den valgte behandling i alle Cfa-læsioner.

kirurgisk behandling af CFA-læsioner, der involverer SFA og profunda, har været en fremragende vaskulær kirurgisk procedure, der om nødvendigt kan udføres under lokalbedøvelse og har været forbundet med fremragende åbenhed og bjærgning af lemmer. Rapporterede komplikationsrater af Nguyen og kolleger1 af 3.4% perioperativ dødelighed og en 15% kombineret risiko for sygelighed og dødelighed viser, at CFA endarterektomi ikke er en fuldstændig godartet procedure, og patienter med perifer vaskulær sygdom har en dårlig samlet prognose. Risikoen for sårkomplikationer, der fører til betydelig ardannelse, er betydelig. Rapporter dukker op om vellykket interventionel behandling af CFA-læsioner med lave komplikationsrater og fremragende åbenhed og kliniske resultater.

de fleste interventionister er komfortable med at udføre interventioner på CFA, når læsionen er begrænset til CFA, og der er mindst 1-2 cm normalt kar inden oprindelsen af SFA-og profunda femoris-karene. Interventionsbehandling af læsioner, der involverer CFA og dets bifurcerende kar, er historisk blevet undgået sekundært i forhold til risikoen for større embolisering, plakskift, suboptimal åbenhed og risikoen for at hindre et af de bifurcerende kar, især hvis stenting er påkrævet. Standard ballonangioplastik har været forbundet med suboptimale korte og langsigtede patency satser. Stenting har vist rimelig åbenhed, men er forbundet med risiko for stentfraktur og obstruktion af sideskibe, når de placeres over bifurkationen. Stenting kan også forstyrre fremtidig adgang og fremtidige krævede kirurgiske bypass-eller interventionsprocedurer.

vil nyere interventionsteknikker såsom lithoplasty, atherektomi og medikamentbelagte balloner kombineret med distal beskyttelse vise sig at være levedygtige alternativer til CFA endarterektomi, hvilket har vist fremragende kort-og langvarig åbenhed, lave komplikationsrater og minimal begrænsning af fremtidig adgang til lemmerredningsinterventioner eller kirurgi? Har vi brug for at stratificere CFA-læsioner ikke kun efter anatomi, men efter køn, etnicitet, karstørrelse, grad af forkalkning, patientalder, sygdomspræsentationssymptomer, andre samtidige perifere vaskulære læsioner, tilknyttet hjerte-kar-sygdom, der involverer flere andre vaskulære senge, tilstedeværelsen af fedme eller diabetes, og patientens skrøbelighed og forventede levetid, inden der træffes beslutning om behandlingsforløb? Er restenotiske læsioner og iatrogene læsioner som følge af brug af vaskulære lukningsværktøjer forskellige fra de novo CFA læsioner? Opvejer langvarig åbenhed risikoen for kortvarige komplikationer, især hvis en interventionsprocedure let kan gentages, hvis det er nødvendigt? Dette er spørgsmål, der skal besvares, hvis vi skal afgrænse optimal terapi hos patienter, der har Cfa obstruktiv sygdom.

Jeg har stærkt mistanke om, at CFA endarterektomi ikke altid er den passende behandling for alle patienter, der præsenterer obstruktiv almindelig femoral arteriesygdom, men det bør forblive guldstandarden, indtil andre terapier viser ligevægt eller overlegenhed enten samlet eller i visse patientundersæt. Jeg formoder også, at kirurgiske og interventionelle resultater vil variere baseret på den tekniske ekspertise hos behandlende læger, hvilket gør bestemmelsen af optimal behandling vanskeligere.

nye udviklinger inden for interventionsteknologier og teknikker har ændret den måde, hvorpå perifer vaskulær sygdom i øjeblikket behandles. Oprindeligt blev kirurgi betragtet som den foretrukne behandling i alle perifere vaskulære senge. Den indledende interventionsbehandling for at få udbredt godkendelse som at have ligevægt med operation i åbenhed, med mindre større komplikationer og sygelighed, var iliac arterie stenting. Behandling af overfladisk femoral og popliteal arteriel sygdom blev ligeledes oprindeligt anset for at være et område, hvor interventionsbehandling var kontraindiceret. Sekundært til teknologiske fremskridt og forbedrede teknikker behandles de fleste SFA-og popliteale læsioner nu via interventionsteknikker, der er forbundet med lav sygelighed, god åbenhed og let kan gentages hos patienter, der ofte har progressiv sygdom. Infrapopliteal intervention blev oprindeligt anset for at være kontraindiceret og farlig, men det har fået progressiv popularitet på grund af nedsat sygelighed og fremragende rapporterede satser for bjærgning af lemmer hos patienter, der typisk har en meget dårlig langsigtet prognose. Sygdom, der involverer plantar-og dorsalbuekarrene under ankelen, behandles nu almindeligvis via interventionsteknik. Gennembrud inden for teknik inklusive alternativ adgang, bedre ledninger og krydsningsværktøjer, distal beskyttelse, specialballoner, medikamentbelagte balloner, medikamenteluterende stenter, brud og kompressionsbestandige stenter, atherektomi, og litoplastik udvider interventionens rolle. Mange nye værktøjer er i udviklingsstadier, der i sidste ende kan resultere i bedre behandlingsmuligheder.

behandlingen af CFA-læsioner og perifer vaskulær sygdom generelt udvikler sig og vil fortsætte med at udvikle sig med teknologiske gennembrud og bedre forståelse af nye teknikker. Patienter og behandlende læger skal veje fordele og ulemper ved hver ny Terapi og skal veje hver i forskellige patientgrupper og kliniske præsentationer for at bestemme, hvad der er “guldstandarden” på dette tidspunkt. Vi skal fortsætte med at vurdere, hvad der vil være den fremtidige “guldstandard”, da dette helt sikkert vil ændre sig over tid. Dette er et felt, der udvikler sig hurtigt og vil fortsætte med at ændre sig. Forandring er ikke altid godt, men forbedring i resultater vil kun ske med forandring. Vi skal forblive åbne og videnskabelige i vores observationer og vurdering af nye teknikker og teknologier, hvis vi i sidste ende skal forbedre resultaterne.