sygdomme i rygsøjlen er blevet mere almindelige på grund af den aldrende befolkning. Degeneration af diske og hvirvellegemer er et almindeligt fund; MR-detekterede cervikale læsioner påvirker rygmarven hos 26 procent af asymptomatiske ældre patienter. Cervikal degeneration kan føre til cervikal stenose, hvilket kan forårsage progressiv neurologisk svækkelse. Nogle patienter forbliver statiske i deres symptomer, mens andre udvikler progressiv handicap, der kræver operation. Selv med kirurgi er resultaterne uforudsigelige, og neurologisk handicap fortsætter. Denne artikel gennemgår de aktuelle tendenser inden for diagnose og behandling af cervikal myelopati samt klassificering af handicap hos patienter, der har behandling.

casestudie

en 62-årig kvinde præsenterede den største klage over svaghed og smerte i højre øvre ekstremitet. Svagheden begyndte seks måneder før præsentationen og blev oprindeligt lokaliseret til højre arm. Der var ingen historie med traumer eller løft. Hun bemærkede først svaghed ved at åbne en krukke, og derefter udviklede det sig til vanskeligheder med at skrive. Svagheden var progressiv og blev derefter ledsaget af følelsesløshed og prikken i højre hånd. Fire uger før præsentationen begyndte patienten at opleve nakkesmerter med stråling til højre arm og hånd. Der var ingen tarm-eller blæreændringer. Hendes medicinske sygdomme omfattede diabetes, astma og hypertension. Fysisk undersøgelse viste en veludviklet 62-årig kvinde, der var i mild nød på grund af højre sidede nakkesmerter og armsmerter. Bevægelser af hendes hals var begrænset i bøjning og forlængelse. Smerter udstrålede til højre skulder og arm med forlængelsesbevægelser i nakken. Hendes højre bicep, håndledsforlængere og fingerforlængere blev bedømt til -4/5. Hendes greb var svagt på højre side. Hendes fingerbøjere og bortførere blev bedømt 4/5. Følelsen blev formindsket langs den radiale side af underarmen og tommelfingeren. Hoffmans tegn var fraværende. En MR-scanning af livmoderhalsryggen (Fig. 1) demonstreret stenose i livmoderhalsryggen på C5-6-niveauet på grund af en kombination af skiveudbrud anteriorly og boney impingement posterior kombination for at indsnævre kanalen. Den aksiale visning viser udfladning af livmoderhalsen. Ved gennemgang af disse fund samt den fysiske undersøgelse blev patienten rådgivet om anterior kirurgi. Hun gennemgik en C-6 corpectomy med discectomy på C5-6 og C6-7 niveauer med bur og plade fiksering for at stabilisere rygsøjlen (Fig. 2). Patientens svaghed forbedredes postoperativt, og hendes smerte blev løst.

diskussion

mange patienter og udbydere mener, at nakkesmerter er en “normal” del af aldring, men praktiserende årvågenhed er nøglen til at identificere myelopati og differentiere den fra andre årsager til nakkesmerter, herunder gigt. Inkluderingen af udtrykket “spondylotisk” i “cervikal spondylotisk” myelopati afspejler det faktum, at myelopati eller dysfunktion i rygmarven ofte er forbundet med og forårsaget af de normale osteoarthritiske ændringer i den aksiale rygsøjle, der ledsager normal aldring.6 Denne myelopati kan opdeles i fem relaterede syndromer baseret på patologiens placering i livmoderhalsryggen (lateral, medial, kombineret, vaskulær og anterior).9 Alle fem typer deler enten kliniske symptomer eller tegn og radiografiske tegn på komprimering af rygmarven.

den første, laterale cervikale myelopati, er kendetegnet ved overvejende nerverodsymptomer (f.eks.: radikulær smerte eller ensidige neurologiske underskud). Den anden, mediale cervikale myelopati, er kendetegnet ved lange kanalsymptomer og sparer ofte de øvre lemmer, da disse nervefibre normalt er placeret længere væk fra midtlinjen. Mest almindeligt imidlertid har det kliniske billede elementer af både laterale og mediale typer og kaldes kombineret cervikal myelopati (den tredje type). Et fjerde syndrom, vaskulær cervikal radikulopati, viser muligvis ikke noget klart mønster og menes at være resultatet af rygmarvsiskæmi. Denne type er mindst almindelig. Det forreste syndrom, der består af smertefri svaghed i de øvre ekstremiteter uden ledsagende symptomer på underekstremiteterne, er den femte type cervikal myelopati.9

den kliniske præsentation af patienter med cervikal spondylose med stenose og rygmarvskomprimering kan varieres. Patienter kan have dybe grader af rygmarvskompression på MR med minimale eller ingen symptomer, mens andre bliver dybt symptomatiske med langt lavere grader af patologi. Paræstesier er almindelige, normalt i et globalt ikke-dermatomalt mønster i begge øvre ekstremiteter. Subtile ændringer i gang og balance går ofte forud for Klinisk åbenbar svaghed. Efterhånden som tilstanden skrider frem, vil patienterne bemærke svækkelser i finmotorisk kontrol. Manipulation af skriveinstrumenter og kæmper med aspekter af egenomsorg (pleje, tandpleje, dressing osv.) bliver synlige . Patienter med cervikal myelopati har normalt større kompromis med de proksimale motoriske grupper i benene, mens de med lændestenose lider mere af svaghed hos flere distale muskelgrupper. De fleste patienter vil præsentere med moderat til svær nakkesmerter; 15 procent af patienterne mangler smertefulde symptomer.10

en grundig historie vil føre lægen til at mistanke om diagnosen. Spørgsmål vedrørende symptomdebut er meget vigtige, fordi tilstanden udvikler sig langsomt. Det kan være et interval på år, før patienten søger lægehjælp. Tidlige symptomer kan omfatte manglende balance og forstyrrelse af gangen. “Elektrisk stød” fornemmelser i arme og ben kan opstå, når nakken er bøjet eller forlænget. Svaghed i hænderne og skriveforstyrrelser er sene fund. Tarm – og blæredysfunktion er muligvis ikke en almindelig klage, men skal kontaktes i patientens historie.

ved fysisk undersøgelse har patienter normalt tegn på øvre og nedre motoriske neuronunderskud. Der findes et subtilt tab af fin bevægelse i fingrene og ustabilitet i tandemgang. Hyperrefleksi og klonus i de nedre ekstremiteter kan være til stede. Den årvågne læge skal evaluere patienten for tegn på lang kanal inklusive unormal plantarrespons og tilstedeværelsen Hoffmans refleks i hænderne. En omvendt radial refleks kan være til stede. Hoffmans refleks skal beskrives som” til stede “eller” fraværende “i modsætning til” positiv “eller” negativ.”Den inverterede radiale refleks evalueres ved at fremkalde brachioradialis-refleksen og observere responsen fra de ipsilaterale fingre. Denne refleks er også karakteriseret som til stede, hvis brachioradialis-refleksen er hypoaktiv, og fingrene bøjes lidt med hvert tryk på reflekshammeren.2 ingen af disse tests er pålidelige til at stille diagnosen af sig selv, følsomheden kan være så lav som 58 procent.12

Test af håndfærdighed er også indikeret, når man leder efter mulig cervikal myelopati. Grip – og frigørelsestesten kan udføres. En normal patient skal være i stand til at gribe og slippe hånden cirka 25-30 gange på 15 sekunder. Patienter, der kæmper med denne test, kan også have et tab af motorstyrke, sensoriske ændringer, spild af de indre muskler og spasticitet, en konstellation af tegn, der almindeligvis beskrives som “myelopati hånd.”Sensorisk og vibrerende test kan udføres derudover, og patienter med cervikal myelopati vil ofte være hyperreflektiske i de øvre og nedre ekstremiteter.3

radiografisk evaluering af patienten med mistanke om cervikal myelopati er passende og begynder med AP og lateral almindelig røntgen. Fund såsom indsnævring af diskrum, facetled artrose, knoglesporer, ossifikation af det bageste langsgående ledbånd (OPLL) og kyphotisk deformitet er alle antydende (men ikke uafhængigt diagnostisk) af cervikal myelopati. Fleksions – / Forlængelsesradiografier er også indikeret, især hvis der ikke ses nogen signifikant stenose på statiske film, da der kan være dynamisk stenose, der kun vil blive afsløret ved ekstremerne af normal bevægelse. Dette er især sandsynligt hos patienter, der har nedsat mobilitet over flere sammenhængende niveauer på grund af stive spondylotiske ændringer, da de resterende mindre stive berørte segmenter vil blive tvunget til at kompensere med større mobilitet (og måske komprimering af rygmarven). Derudover kan sammenligning af stående røntgenbilleder med dem, der opnås under mødet, ofte give vigtige oplysninger om stabiliteten og bevægelsen af livmoderhalsryggen under fysiologisk belastning.

MR er den bedste modalitet til evaluering af spinal stenose og skade på rygmarven. Indsnævring af rygkanalen med knogle eller blødt væv ses bedst på sagittale og aksiale billeder. Disc herniations, ligamentum hypertrofi og facet overvækst er vigtige fund tydelige på Mr. Måling af rygmarvskanalen kan også udføres for at diagnosticere medfødt indsnævring. Signalændringer med lav intensitet på den T-1-vægtede MR og ændringer med høj intensitet på den T-2-vægtede MR observeres almindeligvis i tilfælde af cervikal myelopati. Hidtil har forskere antaget, at disse ændringer kunne afspejle vævsødelæggelse såsom myelomalacia eller gliose på grund af langvarig rygmarvskomprimering. I øjeblikket antages signalændringer med høj intensitet på T-2-billeddannelse at indikere ødemer og gliose (som begge kan være reversible), mens signalændringer med lav intensitet på T-1-billeder menes at repræsentere myelomalacia og nekrose (normalt irreversibel).20

ledelse

behandling af cervikal myelopati bør baseres på viden om tilstandens naturlige historie. Prognosen for patienter med denne tilstand kan variere med nogle patienters neurologiske tilstand forbliver statisk i årevis og andre oplever langsom forringelse. Undersøgelser foretaget af Lees og Turner21 og Clarke og Robinson5 beskrev den langsomme forringelse af neurologisk funktion efterfulgt af perioder med ro. Meget sjældent var der hurtig progression af symptomatologi. Det er blevet rapporteret, at 75 procent af deres patienter oplevede episodisk forværring med neurologisk forringelse af deres tilstand. Cirka fem procent af deres patienter havde et hurtigt fald i neurologisk funktion. Barnes og Saunders2 rapporterede, at størstedelen af deres patienter forblev stabile i årevis med mere forværring udbredt hos kvinder. Med dette i tankerne bør patientens præsentation og neurologiske undersøgelser hjælpe med at guide lægens anbefaling til behandling. Der er observeret en statistisk signifikant korrelation mellem det kirurgiske resultat og længden af en patients kliniske historie.

behandlingen er derfor baseret på patientens symptomer og progression af tilstanden. Ikke-kirurgisk behandling kan være effektiv hos nogle patienter med milde symptomer, som ikke er nedsat af deres tilstand. Deres behandling vil fokusere på uddannelse om sygdommen og adfærdsmetoder for at forhindre skade. En prospektiv undersøgelse foretaget af Kadanka15 har vist, at patienter med mild cervikal myelopati muligvis ikke udvikler sig. Otteogfyrre patienter med mild cervikal myelopati blev randomiseret til operativ eller ikke-operativ behandling. Efter år to opfølgning var den funktionelle forbedring for patienter, der fik operation, ikke statistisk bedre end patienter, der fik ikke-operativ behandling. Patienter med mild gangstabilitet kan hjælpes med terapi med vægt på faldforebyggelse og balancetræning. Konservativ behandling har haft succes med at forhindre progression hos op til 70 procent af patienterne, hvor de resterende 30 procent kræver operation.

patienter, der har vist forringelse af deres tilstand og dårlig respons på konservativ pleje, falder ind under den kirurgiske kategori. Det er generelt aftalt, at progressive neurologiske underskud med svaghed, betydelig gangstabilitet og tarm-og blæredysfunktion kræver operation. En ærlig diskussion om risikofordelingsforholdet ved operation med patienten skal finde sted. Resultaterne af operationen i denne population er svære at forudsige. En kortvarig prospektiv multicenter ikke-randomiseret sammenligning af operativ og ikke-operativ behandling for cervikal myelopati blev rapporteret af Sampath.23 ved en gennemsnitlig opfølgning på 11 måneder har patienter, der behandles ikke-operativt, en signifikant forværring af deres evne til at udføre daglige aktiviteter. En Cochrane-Gennemgang11 af randomiserede kontrollerede forsøg for operationens rolle i mild cervikal myelopati konkluderede, at de tidlige resultater af operationen var bedre end ikke-operativ behandling med hensyn til smerte, svaghed og sensorisk tab. Der blev dog ikke fundet nogen signifikante forskelle på et år. Samlet set var dataene fra gennemgåede forsøg utilstrækkelige til at definere rollen som operativ behandling i CSM. Patienter med større tværgående område af ledningen, yngre patienter og patienter med kortere varighed af symptomer har en bedre prognose med kirurgi.

når operationen er besluttet, vil patoanatomiens rolle ved cervikal spondylose guide kirurgen om den type procedure, der kræves. Tilstanden begynder med forringelsen af den intervertebrale skive, hvilket resulterer i en reaktiv hyperostose af hvirvellegemerne. Disse sporer kan projicere ind i rygmarvskanalen og reducere den disponible plads til rygmarven. En udviklingsmæssigt smal kanal kan være mere modtagelig for ledningsindsprøjtning. Andre faktorer omfatter herniation af hvirvelskiverne, ossifikation af det bageste langsgående ligament, udvidelse af de unkovertebrale processer og fortykket ligamentum flavum.

de kirurgiske procedurer til behandling af cervikal myelopati kan opdeles i anterior og posterior procedurer. Den forreste tilgang anbefales, når myelopati er forårsaget af anterior kompression på et eller to niveauer. Denne type procedure fjerner den krænkende skive, osteofytter eller forbenet bageste ledbånd for at dekomprimere rygmarvskanalen forfra. Knogletransplantation rummet mellem ryghvirvlerne etablerer stabilitet i rygsøjlen og korrigerer enhver forkert justering på operationstidspunktet. Kliniske serier af Smith og Robinson og Klovn5 har vist vellykket arthrodese hos mere end 90 procent af patienterne. Kadoya et al.16 viste, at fjernelse af osteophyt kunne udføres sikkert i hans serie på 43 patienter med myelopati, der gennemgik dekompression ved hjælp af et mikroskop. Komplikationer er generelt lave, men kirurgen skal være opmærksom på graftkollaps og ekstrudering. Ikke-union kan forekomme med flere fusionsniveauer (større end tre). Syntetiske interbody afstandsstykker og påføring af pladefiksering på rygsøjlens hvirvellegemer har reduceret forekomsten af graftkomplikationer og pseudoarthrose.

patienter, der primært demonstrerer dorsal kompression af rygkanalen på grund af ligamentum flavum i foldning, udviklingsstenose og facethypertrofi er bedst egnet til en posterior procedure. Disse inkluderer enten en laminektomi, laminoplastik eller for dem, der demonstrerer ustabilitet i rygsøjlen, en laminektomi og fusion. Samlet set er der rapporteret om gode til fremragende resultater af Kaptain17 hos 40-85 procent af patienten efter laminektomi. Disse procedurer dekomprimerer rygmarvskanalen under direkte visualisering med fjernelse af den bageste boney-arkitektur inklusive lamina og ligamentum. Fjernelse af en del af facetleddet kan også gøres for at åbne de neurale foramen. Laminoplasty er en nyere teknik, der bevarer en del af den bageste lamina i en hængseltype procedure. Omkonfigurering af den bageste benbue øger rygmarvsområdet. Radiografiske og anatomiske undersøgelser, Eduvers8 har vist laminoplastys evne til at udvide kanalens tværsnitsareal og dekomprimere rygmarven. Dette tillader også genmontering af musklerne til rygsøjlen for at muliggøre bevarelse af justeringen. Disse bageste procedurer anbefales kun, hvis patienten har en lige eller lordotisk spinaljustering præoperativt. Overlegenheden af en procedure over den anden er ikke blevet fastslået. Kyphosis efter laminektomi skal undgås med denne procedure.

laminektomi og fusionsprocedurer gør det muligt for kirurgen at nærme ryggen bagved uden bekymring for at udvikle postoperativ ustabilitet eller kyphos. Posterior plating af rygsøjlen på tidspunktet for operationen bevarer den lordotiske kropsholdning i rygsøjlen og forhindrer segmental ustabilitet postoperativt, Kumar.19 Fusion tillader også en mere ekspansiv laminektomi og foraminal dekompression. Procedurens begrænsninger vedrører etablering af en stabil fusion, ikke-union, maskinfejl, tilstødende segmentdegeneration og ubehag på donorstedet.

resultater

cervikal myelopati, uanset om den behandles konservativt eller kirurgisk, kan resultere i en vis grad af svækkelse. I den medicinske litteratur, patienter og deres forhold ses ofte på og vurderes i grader af handicap, svækkelse, og handicap.

når diskussionen om handicap bringes op, er den kontekst, den bruges i, ofte den, der beskrives af Verdenssundhedsorganisationen (hvem). Handicap er en begrænsning i aktivitet eller begrænsning sekundært til svækkelse. Værdiforringelse er ethvert tab eller abnormitet i fysiologisk eller anatomisk funktion. Hvis en person med cervikal myelopati havde signifikant forstyrrelse med balance og gang, ville patientens ambulation blive nedsat. I modsætning hertil henviser udtrykket handicap til en ulempe på grund af handicap eller handicap, som forhindrer denne person i at udføre opgaver og/eller aktiviteter i det daglige liv.4

resultaterne fra behandlingen kan variere. Hvis symptomerne er stabile og ikke skrider frem, bør et konservativt ledelses-og behandlingsprogram overvejes. I mere alvorlige progressive tilfælde har kirurgisk indgreb vist sig at give forbedring af symptomer.18 på kort sigt af kirurgisk behandling og 5-års opfølgningspunkt blev det vist, at 70 procent af patienterne viste “værdifulde forbedringer” efter afsluttet operation.1 i en længerevarende undersøgelse af Kadanka blev 15 ingen signifikant forskel mellem fremskridtene i den kirurgiske gruppe og konservativt styrede grupper noteret. Undersøgelsen så på to grupper af patienter med cervikal myelopati og fulgte dem over en 10-årig periode.15

flere tilgange er blevet dokumenteret og brugt til at demonstrere svækkelse forbundet med cervikal myelopati, behandling og progression. Sværhedsgraden af cervikal myelopati er ofte blevet set på med Japanese Orthopedic Association Scale (JOA) og Nurick Scale.14 begge disse skalaer vurderer funktionen af ambulation, sfinkterkontrol og sensation som specifikt relateret til patienten med cervikal myelopati.7 Nurick-skalaen ser på gang og ambulation og karakterer patientdysfunktion med ambulation og deres evne til at blive ansat.22 JOA er en skala, der ser på ekstremitetsfunktioner kombineret med sensorisk og tarm/blærekontrol.13

JOA er blevet brugt som skabelon til flere andre skalaer med let ændring eller tilføjelse af andre komponenter til undersøgelsen. Disse omfatter ting som motorisk funktion, aktiviteter i dagligdagen (ADLs). Desuden er Halsnedsættelsesindekset såvel som myelopati-Handicapindekset udviklet til at hjælpe med cervikal myelopati patienter vurdering af funktion og fremskridt.1 For nylig er den korte Form – 36 blevet udviklet; dette tager højde for både funktion og forbedringer i livskvaliteten. Imidlertid vurderer ingen af de førnævnte resultatskalaer depression eller angst forbundet med diagnosen eller behandlingen.

med hensyn til resultater fra både konservativ og kirurgisk behandling har ingen klare data vist sig at demonstrere overvældende fordele ved den ene frem for den anden. I de tilfælde, der har progression af cervicale myelopatiske symptomer, er kirurgisk indgreb afgørende. De, der er stabile, kan have mulighed for enten konservativ eller kirurgisk behandling. De fleste af dataene og undersøgelserne på kort sigt viser en forbedring af funktion og livskvalitet. Ud over det 10-årige mærke findes der imidlertid ingen klar forskel i forbedring mellem de kirurgisk og ikke-kirurgisk behandlede patienter.

1. Al-Tamini, Guilfoyle M, Seeley H, Laing RJ. Måling af langtidsresultat hos patienter med cervikal spondylotisk myelopati behandlet kirurgisk. Eur Spine J (2013) 22:2552-2557.
2. Barnes MP, Saunders M. effekten af cervikal mobilitet på den naturlige historie af cervikal spondylotisk myelopati. J Neurol Neurosurg Psychaitry 1984; 47: 17-20.
3. Bernhardt, et al. Nuværende begreber gennemgang: cervikal spondylotisk myelopati. J. af knogle – og ledkirurgi 1993; 75: 119-128.
4. Choi H, sukker r, fisk D, Shatser M, Krabak B. (2003) Fysisk Medicin og rehabilitering Pocketpedia. Ny York. LLV.Clark E, Robinson PK. Cervikal myelopati: en komplikation af cervikal spondylose. Hjerne 1956; 79:483-510.
5. DeRota JJ et al. Cervikal spondylotisk myelopati på grund af kronisk kompression: signalintensitetens rolle ændres i magnetiske resonansbilleder. J Neurokirurgisk Rygsøjle 6: 17-22, 2007.
6. Ebersold MJ, Pare MC. Kvast LM (1995) kirurgisk behandling af cervikal spondylotisk myelopati. J Neurosurg 82 (5): 745-751.
7. CC. Heller JG. “T-sav” laminoplastik til behandling af cervikal spondylotisk myelopati: klinisk og radiografisk resultat. Rygsøjle 2000: 25: 1788-94.
8. Emery, SE et al Anterior cervikal dekompression og arthrodesis til behandling af cervikal spondylotisk myelopati: to til sytten års opfølgning. J knogle og led Surg Am 1998; 80: 941-951.
9. Emery, SE. Cervikal spondylotisk myelopati: diagnose og behandling. J Am Academy of Orthopedic Surgeons 2001; 9: 376-388.
10. Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane gennemgang af operationens rolle i cervikal spondylotisk radiculomyelopati. Rygsøjle (Phila Pa 1976) 2002; 27:736-747.Glaser Ja, Et al cervikal rygmarvskompression og Hoffman-tegnet. 2001; 21: 49-51.
11. Hukuda S, Mochisuki T, Ogata M, Shichikava K, Shimomura Y. operationer til cervikal spondylotisk myelopati. En sammenligning af resultaterne af anterior og posterior procedurer. J knogle og fælles Surg Br. 1985 August; 67 (4): 609-15.BT, GERSTITEN PC (2006) dekompression for cervikal myelopati. Spine J 6 (6 Suppl): 317S-322S). Vednarik J, Novotny o, Urbanek I, Dusek L. cervikal spondylotisk myelopati: konservativ versus kirurgisk behandling efter 10 år. EUR Spine J. 2011 Sep; 20 (9): 1533-38.en mikrokirurgisk anterior osteophytektomi for cervikal spondylotisk myelopati. Rygrad 1984; 9: 437-43.
12. Kaptain GJ, Simmons NE, Replogle RE, Pobereskin L, et al. Forekomst og resultat af kyphotisk deformitet efter laminektomi for cervikal spondylotisk myelopati m Neurosurg 2000; 93: 1999-2004.
13. King JT Jr, Moosy JJ, Tsevat J, Roberts MS (2005) Multimodal vurdering efter operation for cervikal spondylotisk myelopati. J Neurosurg Rygsøjlen 2 (5): 526-534.
14. Kumar VG, Rea GL, Mervis LJ, McGregor JM, et al. Cervikal spondylotisk myelopati: funktionelt og radiografisk langsigtet resultat efter laminektomi og posterior fusion. Neurokirurgi 1999; 44: 771-77.
15. Liebl DR et al. Cervikal spondylotisk myelopati: patofysiologi, klinisk præsentation og behandling. HSS Journal 2011; 7: 170-178.
16. Nurick S. Patogenesen af rygmarvsforstyrrelse forbundet med cervikal spondylose. Hjerne 1972; 95: 87-100.
17. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker TB: resultat af patienter behandlet for cervikal myelopati. En prospektiv multicenterundersøgelse med uafhængig klinisk gennemgang. Rygrad 2000; 25:670-676.