patientforberedelse
det er vigtigt at undgå rygmarvsskade under intubation på grund af cervikal rygsøjleforlængelse, især hos patienter med cervikal spinal myelopati og/eller ustabile cervikale spinalfrakturer. Hos sådanne patienter kan fiberoptisk vågen intubation overvejes.
patienten placeres først liggende på operationsbordet. Når intraoperativ neuromonitoring anvendes, placeres elektroder og sikres korrekt. En blære Foley kateter kan overvejes og indsættes. Sekventielle kompressionsanordninger bruges til at mindske risikoen for dyb venøs trombose.
patientens hofter og knæ kan bøjes let ved at placere bløde puder under knæene for at forhindre strækskader. Patientens albuer, håndled og ankler skal være passende polstret, og patienten skal fastgøres til bordet ved hjælp af sikkerhedsseler eller bælter. Derudover kan patientens skuldre tapes ned for at placere noget mildt trækkraft på skuldrene og sikkerhed til bordet, hvilket letter visualisering af livmoderhalsryggen under fluoroskopiafbildning, især for de nedre cervikale rygsøjleniveauer. Det er vigtigt at undgå overdreven trækkraft af skuldrene for at undgå brachial pleksus strækskader. Endelig placeres et foldet håndklæde under patientens hals for at yde støtte under anterior tryk fra graftpåvirkning og skrueplacering.
kirurgisk teknik
operationen kan udføres ved hjælp af en højre-sidet eller en venstre-sidet tilgang. Der er flere grunde til at vælge at operere fra højre eller venstre side af patienten. Generelt har højrehåndede kirurger en tendens til at udføre tilgangen fra højre side, mens venstrehåndede kirurger udfører operationen fra venstre side. Derudover, mens den højre sidede tilgang øger modtagelsen af tilbagevendende laryngeal nerveskade på grund af dens variable forløb på højre side, er brystkanalen kun modtagelig for skade fra den venstre sidede tilgang.
med enten den højre eller venstre sidede tilgang kan en naturlig hudfold anvendes til snittet, hvilket vil resultere i et mere kosmetisk tilfredsstillende resultat. For en-niveau og to-niveau diske kan der anvendes et vandret snit. For tre-niveau diske, en carotis langsgående snit langs den forreste kant af sternocleidomastoid muskel kan overvejes. Mens anatomiske landemærker kan bruges til at bestemme niveauet for snittet på nakken, bruger mange kirurger intraoperativ fluoroskopi til at verificere snitets niveau.
når snitstedet er markeret, forberedes patienten og draperes på en standard måde. Derefter udføres en timeout til verifikation. Det markerede snit kan infiltreres med lokalbedøvelse inden hudinsnittet.
det er vigtigt at forstå de forskellige fasciale planer i nakken for optimal dissektion og eksponering. Det overfladiske lag kan åbnes, og platysma-muskler kan skæres ind. Dernæst udføres en subplatysmal frigivelse. Derefter kan den overfladiske cervikale fascia åbnes og frigives for at udsætte sternocleidomastoidmuskel. Den midterste cervikale fascia omslutter omohyoidmusklen. Frigivelse af dette fasciale lag og tilbagetrækning er normalt tilstrækkelige til at mobilisere omohyoidmusklen. Ved nogle lejligheder skal muskelen imidlertid transekteres for at give bedre eksponering.
ud over omohyoidmusklen investeres luftrøret og spiserøret også i dette midterste fasciale lag og kan forsigtigt trækkes tilbage medialt. Halspulsåren skal beskyttes og trækkes tilbage sideværts for at muliggøre yderligere dissektion ned til den dybe cervikale fascia, som adskiller rygsøjlen og longus coli muskler fra luftrøret og spiserøret.
longus coli-musklerne frigives derefter sideværts for at give bedre eksponering for rygsøjlen og intervertebrale skiver. Longus coli-musklerne er nyttige til at bestemme midtlinjen, da de er placeret lige langt fra dette punkt. Derudover kan de tjene som ankre til at holde de selvbevarende retraktorer på plads.
når eksponeringen er opnået, er det vigtigt at bekræfte operationens niveau radiografisk. Mens nogle kirurger bruger en rygmarvsnål og indsætter den i intervertebral disken af interesse for lokalisering, er et alternativ at bruge en lille hæmostatklemme til at klemme enten longus coli muskel på niveauet af disken af interesse for at undgå skade på en ellers ikke-kirurgisk sund disk. Det opnåede lokaliseringsbillede gennemgås derefter for at bekræfte det korrekte kirurgiske niveau og en anden time-out udført til verifikation.
når de selvbevarende retraktorer er på plads på niveauet for den kirurgiske disk, placeres distraktionsstifter derefter og centreres i rygsøjlen over og under disken. Distraktionsstifterne bruges derefter til forsigtigt at distrahere diskpladsen, efter at det forreste langsgående ledbånd er skåret ind. Nogle kirurger opererer ved hjælp af forlygtebelysning og forstørrelse af lup; alternativt kan det kirurgiske mikroskop bruges til at give belysning og forstørrelse. Derudover giver det vedhæftede kamera og ekstra visningshoveder på mikroskopet en mulighed for det kirurgiske team til at følge de forskellige faser af operationen og tjene som et undervisningsværktøj for kirurgiske beboere og studerende.
forskellige værktøjer og instrumenter, såsom en curette og en Kerrison rongeur, kan bruges til at fjerne diskmaterialet. Alternativt kan en højhastighedsbor anvendes til discektomi-delen af proceduren. Discektomi skal udføres, indtil det bageste langsgående ledbånd (PLL) visualiseres. Kontrovers eksisterer med hensyn til incision af PLL på grund af bekymring for, at dette kan forværre spinal ustabilitet, men fjernelse er generelt indikeret for at sikre tilstrækkelig ledningsdekompression og for at undgå at gå glip af et subligamentøst diskfragment.
dekompression betragtes som fuldstændig, når den neurale foramina er åben bilateralt. Dette kan testes med en lille stump sonde, der let skal passere ind i hver foramen, når den dekomprimeres tilstrækkeligt. Der skal udvises forsigtighed ved dekomprimering sideværts for at undgå skade på de nærliggende vertebrale arterier. Fra en højre sidet tilgang er det lettere at åbne venstre foramen og omvendt. Når du åbner den ipsilaterale foramen, er en passende lateral discektomi kritisk for at give et uhindret billede af foraminotomien.
efter afslutning af discektomi-delen af proceduren fremstilles fusionsinterbody-transplantatet. Ud over at lette fusion gendanner interbody-podning også diskhøjden og øger åbningen af den neurale foramina. Interbody podning kan udføres ved hjælp af bankben eller autograft høstet fra et donorsted. Alternativt vinder brugen af syntetiske materialer, såsom kulfiberbure, mere accept. Den største bekymring med en autograft er komplikation og smerte på donorstedet, mens viral eller prion transmission er den største risiko forbundet med bankben. Det er vigtigt, at de fleste rygmarvskirurger føler, at autograft er kriteriestandarden. Ikke desto mindre har flere rapporter i litteraturen sået fusionshastigheder med banket knogle, der kan sammenlignes med autograft.
ovenstående trin kan gentages for enhver ekstra disk under en procedure på flere niveauer. Når alle interbody-transplantaterne er på plads, fjernes distraktionsstifterne. Enhver blødning fra stifterne kan stoppes med knoglevoks. Et internt fikseringsskruepladesystem placeres derefter. Der findes flere skruepladesystemer på det kommercielle marked. Pladen er placeret og centreret over hvirvellegemerne og interbody graft construct(s) og derefter fastgjort på plads ved hjælp af skruer, der indsættes i hvirvellegemerne. Både pladelængde og skruelængde og bredde er vigtige, men køb af tokortikale skruer er ikke påkrævet, da alle moderne systemer har en låsemekanisme for at forhindre skruer i at bakke ud. Kanten af pladen må ikke overlappe det tilstødende diskrum.
før lukning af det kirurgiske sår kan fluoroskopiske billeder opnås i anteroposterior og laterale visninger for at sikre god placering af interbody-transplantaterne såvel som det interne fikseringssystem. Det kirurgiske sår inspiceres grundigt, og omhyggelig hæmostase skal sikres inden sårlukning. Såret lukkes derefter på standard flerlagsmode, før der påføres en steril bandage over det kirurgiske sår.
