Figur 1. I en cerebral bypass-operation er en arterie uden for kraniet forbundet med en arterie inde i kraniet gennem en kraniotomi. En donorarterie, normalt den overfladiske temporale arterie (STA), frigøres fra sin normale position i hovedbunden og er forbundet med den midterste cerebrale arterie (MCA) på overfladen af hjernen.

den mest almindelige type bypass er sta-MCA (overfladisk temporal arterie til midterste cerebrale arterie) bypass. Den overfladiske temporale arterie (STA) giver normalt blod til ansigt og hovedbund. Du kan mærke pulsen på STA foran dit øre. Den midterste cerebrale arterie (MCA) giver normalt blod til hjernens frontale, tidsmæssige og parietale lobes. Blodstrømmen gennem MCA reduceres ofte, når indsnævring af den indre halspulsårer forekommer. I en sta-MCA-bypass omdirigeres STA (donorfartøj) fra hovedbunden, føres gennem et hul i kraniet og forbindes til MCA (modtagerkar) over blokeringen for at genoprette blodgennemstrømningen til hjernen. Hvis STA er for lille eller uegnet, kan et andet kar, såsom den occipitale arterie, anvendes.

begge typer bypasser kræver oprettelse af et hul i kraniet for at passere kartransplantatet eller donorarterien i hovedbunden uden for kraniet til hjernearterien inde i kraniet. Således kaldes denne operation også en ekstrakraniel-intrakraniel bypass (EC-IC bypass).

Hvem er kandidat?

Du kan være kandidat til en cerebral bypass, hvis du har:

• en aneurisme, tumor eller aterosklerotisk plak, der ikke kan behandles med endovaskulær eller anden måde
• svigt i medicin til kontrol af TIA-symptomer eller slagtilfælde
• billeddannelsestest (angiogram, CTA, MRA), der viser arteriel stenose eller okklusion
• cerebrale blodstrømningsundersøgelser (CT perfusion, PET, SPECT), der viser arteriel stenose, forårsager utilstrækkelig blodstrømning af til hjernen

cerebral bypass kan være nyttigt til at genoprette blodgennemstrømningen og reducere risikoen for slagtilfælde under forhold som:

• Moyamoya sygdom: en indsnævring af de indre carotisarterier i bunden af hjernen, der kan forårsage flere slagtilfælde eller blødninger. For at kompensere for de indsnævrende arterier skaber hjernen kollaterale blodkar i et forsøg på at levere iltrige blod til berøvede områder af hjernen. En bypass kan genoprette blodgennemstrømningen til hjernen og forhindre fremtidige slagtilfælde.
• aneurisme: en bule eller ballooning af en arterievæg. Nogle gigantiske, fusiforme eller dissekerende aneurismer kan ikke behandles med kirurgisk klipning eller endovaskulær oprulning. I sådanne tilfælde skal forældrearterien ofres, og blodgennemstrømningen omgåes for at aneurismen kan behandles effektivt.
• Skull base tumor: en tumor kan vokse, hvor de store kar kommer ind i kraniet og omgiver eller invaderer arterien. Fjernelse af tumoren kan kræve at ofre den indkapslede arterie og omgå blodgennemstrømningen.
• Carotisarteriestenose: en indsnævring eller blokering af halspulsåren i nakken forårsaget af aterosklerotisk plakaflejringer i karvæggen.
• intrakraniel arteriel stenose: en indsnævring eller blokering af en arterie inde i kraniet, der leverer blod til bestemte områder i hjernen.

Hvem udfører proceduren?

en cerebral bypass udføres af en neurokirurg. Mange neurokirurger har specialiseret uddannelse i cerebrovaskulær kirurgi. Spørg din kirurg om hans eller hendes træning, især hvis din sag er kompleks.

Hvad sker der før operationen?

din kirurg kan bestille specielle tests for at hjælpe med at planlægge bypass-operationen, herunder:

• angiografi eller ultralyd evaluering af potentielle graftsteder i ben og arme.
• angiografi af hjerneskibene for at evaluere blokering og vælge de bedste steder at forbinde transplantatet.Ballonprøve okklusion bruges til at vurdere, om en arterie kan blokeres midlertidigt eller permanent uden at påvirke blodniveauet i din hjerne væsentligt. Udført under et angiogram føres en ballon gennem et kateter til arterien. Ballonen er midlertidigt oppustet for at stoppe blodgennemstrømningen, og din tilstand overvåges. Hvert par minutter kontrolleres dit håndgreb, fodfleksion og forlængelse, sprog, hukommelse og ansigtsudtryk for tegn på svaghed. Hvis du har gode kollaterale blodkar, sender de andre arterier nok blod til hjernen, så der ikke er nogen ændring i hjernefunktionen. Ballonen er normalt efterladt på plads i 30 minutter, derefter deflateret og fjernet. Hvis du mangler sikkerhedsforbindelser, og der ikke kommer nok blod til hjernen, kan du udvikle svaghed i en arm eller vanskeligheder med at tale. Hvis dette sker, tømmes ballonen straks og fjernes. Når den er fjernet, gendannes blodgennemstrømningen, og svagheden forsvinder, normalt inden for få sekunder.

Hvis de prækirurgiske testresultater er positive, vil du blive planlagt til operation. På lægekontoret underskriver du samtykkeformularer og komplet papirarbejde for at informere kirurgen om din medicinske historie, herunder allergier, medicin, anæstesireaktioner og tidligere operationer. Du bliver nødt til at have en komplet historie og fysisk eksamen udført af din primærlæge eller på hospitalets testkontor før operationen. Typisk skal der udføres en blodprøve, elektrokardiogram (EKG) og røntgenbillede af brystet. Diskuter alle medicin (recept, over-the-counter, og naturlægemidler kosttilskud) du tager med din sundhedspleje udbyder. Nogle lægemidler skal fortsættes eller stoppes dagen for operationen.

Stop med at tage alle ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve osv.) 1 uge før operationen. Stop med at ryge, tygge tobak og drikke alkohol 1 uge før og 2 uger efter operationen, fordi disse aktiviteter kan forårsage blødningsproblemer. Det kan også være nødvendigt at have godkendelse fra din primærlæge eller kardiolog, hvis du har en historie med andre medicinske eller hjertesygdomme. Ingen mad eller drikke er tilladt efter midnat natten før operationen.

Du kan blive bedt om at vaske din hud og hår med Hibiclens (CHG) eller ringe sæbe før operationen. Det dræber bakterier og reducerer infektioner på kirurgisk sted. (Undgå at få CHG i øjne, ører, næse eller kønsorganer.)

spis ikke eller drik efter midnat før operationen (medmindre hospitalet fortæller dig andet).

operationens morgen

• ingen Mad, drikke, tyggegummi eller slik. Du kan tage tilladte lægemidler med en lille slurk vand.
• bruser ved hjælp af antibakteriel sæbe. Kjole i friskvasket, løstsiddende tøj.
• brug fladhælede sko med lukkede rygge.
• du skal tage 325 mg aspirin for at tynde blodet.
• Fjern make-up, hårnåle, kontakter, body piercinger, neglelak osv.
• lad alle værdigenstande og smykker være hjemme.
• Medbring en liste over medicin med doser og de tidspunkter på dagen, der normalt tages.
• Medbring en liste over allergier over for medicin eller fødevarer.

ankommer til hospitalet 2 timer før din planlagte operationstid for at gennemføre det nødvendige papirarbejde og forudgående procedurer. En anæstesiolog vil tale med dig og forklare virkningerne af anæstesi og dens risici. En intravenøs (IV) linje og en arteriel linje placeres i din arm.

Hvad sker der under operationen?

hvad der sker under operationen varierer afhængigt af typen af bypass-procedure. Beskrevet nedenfor er den almindeligt udførte sta-MCA bypass. Der er 7 trin til proceduren, som normalt tager 3 timer.

Trin 1. forbered patienten
du vil ligge på ryggen på det operative bord og få anæstesi. Når du er i søvn, placeres dit hoved i en 3-polet kraniefikseringsenhed, der fastgøres til bordet og holder dit hoved på plads under proceduren. Håret nær snitområdet er barberet, og hovedbunden er prepped med et antiseptisk middel.

Trin 2. lav et hudinsnit
kirurgen bruger Doppler-ultralyd til at lokalisere og markere forløbet af den overfladiske temporale arterie (STA) i hovedbunden med en pen. Et hudindsnit er lavet langs arterien.

Trin 3. forbered donorarterien
En gren af STA dissekeres omhyggeligt fra den underliggende muskel. Efter at STA er frigjort, skæres muskelen og foldes tilbage for at udsætte knoglen.

Trin 4. udfør en kraniotomi
dernæst laves små burrhuller i kraniet med en boremaskine. Burrhullerne tillader indgang til en speciel sav, der ligner et stiksav. Kirurgen skærer en kontur af et knoglevindue. Knogleklappen løftes og fjernes for at udsætte den beskyttende dækning af hjernen, kaldet dura. Dura åbnes og foldes tilbage for at udsætte hjernen.

Trin 5: Forbered modtagerarterien
arbejde under et driftsmikroskop lokaliserer kirurgen omhyggeligt en gren af den midterste cerebrale arterie (MCA), der er egnet til bypass. Modtagerfartøjets størrelse skal være et godt match for donorfartøjets diameter.

Trin 6. vedhæft donor-og modtagerarterier
midlertidige klip placeres på tværs af donor-og modtagerkarrene for at stoppe blodgennemstrømningen. Den distale STA er skåret og enden forberedt på anastomose. Kirurgen laver derefter en åbning i siden af MCA-karret og suturer de to blodkar sammen.

Trin 6. kontroller blodgennemstrømningen gennem bypassen
efter at karene er fastgjort, frigiver kirurgen de midlertidige klip og verificerer, at der ikke er lækager. Ved hjælp af en Doppler-ultralyd eller specielt fluorescerende farvestof verificeres god blodgennemstrømning gennem bypassen.

Trin 7. luk kraniotomi
dura er lukket med suturer. Knogleklappen udskiftes, men et hul forstørres for at tillade passage af bypassbeholderen uden knæk eller tryk. Knogleklappen er fastgjort til kraniet med titaniumplader og skruer (Fig. 2). Muskler og hud er syet sammen igen. En dressing er placeret over snittet.

figur 2. Den overfladiske temporale arterie (STA) føres gennem et hul i kraniet, kaldet en kraniotomi, og er forbundet med den midterste cerebrale arterie (MCA) for at genoprette blodgennemstrømningen til hjernen.

Hvad sker der efter operationen?

du vil vågne op i genopretningsområdet. Du kan have ondt i halsen fra røret, der bruges under operationen for at hjælpe din vejrtrækning. Åndedrætsrøret (ventilator) forbliver normalt på plads, indtil du kommer dig helt efter anæstesien. Når du er vågen, flyttes du til neurovidenskabsenheden til observation. Du bliver ofte bedt om at bevæge dine arme, fingre, tæer og ben som en del af den neurologiske undersøgelse. Du kan opleve kvalme og hovedpine efter operationen; medicin kan kontrollere disse symptomer. Patienter opfordres til at komme ud af sengen og gå flere gange om dagen og opfordres til at spise og drikke som tolereret.

sygeplejersken bruger en enhed kaldet en Doppler-ultralyd hvert par timer til at kontrollere pulsen på dit snitsted for at sikre, at den nye forbindelse mellem dine arterier fungerer korrekt. En CT-scanning udføres på et eller andet tidspunkt efter operationen for at bekræfte, at der ikke er opstået komplikationer (især postoperativ blødning). I 1 til 2 dage vil du blive frigivet fra hospitalet og givet decharge instruktioner. Sørg for at have nogen derhjemme til at hjælpe dig i de første 24 Til 48 timer.

Følg kirurgens hjemmeplejeinstruktioner i 2 uger efter operationen eller indtil din opfølgningsaftale. Generelt kan du forvente:

Begrænsninger

• løft ikke noget tungere end 5 pund.
• ingen anstrengende aktivitet, herunder værftet arbejde, husarbejde, og køn.
• drik ikke alkohol. Det tynder blodet og øger risikoen for blødning. Bland heller ikke alkohol med smertestillende medicin.
• ryg ikke eller brug nikotinprodukter: vape, dip eller tygge. Det kan forsinke helingen.
• Kør ikke, vend tilbage til arbejde eller Flyv flyrejser, før din kirurg siger, at det er OK.

Snitpleje

• du må brusebad dagen efter operationen og vaske dit hår med mild babyshampoo. Vask forsigtigt snitområdet med sæbe og vand hver dag. Skrub ikke eller lad vandet slå hårdt på dit snit. Klap tør.
• hvis Dermabond hudlim dækker dit snit, må du ikke gnide eller vælge limen.
• Nedsænk ikke eller blød snittet i et bad, pool eller karbad. Anvend ikke lotion/salve på snittet, herunder hår styling produkter.
• du kan høre mærkelige lyde (popping, knitrende, ringende) inde i dit hoved. Dette er normal helbredelse som luft og væske reabsorbere.
• Farv ikke dit hår i 6 uger. Hvis du klipper dit hår, skal du være forsigtig nær snittet.

medicin

• hovedpine er almindelig efter operationen. Du kan tage acetaminophen (Tylenol).
• tag smertestillende medicin som anvist af din kirurg. Reducer mængden og hyppigheden, når din smerte aftager. Hvis du ikke har brug for smertemedicin, skal du ikke tage den.
• narkotika kan forårsage forstoppelse. Drik masser af vand og spis fiberrige fødevarer. Afføringsblødgøringsmidler og afføringsmidler kan hjælpe med at bevæge tarmene. Det er en af de mest populære måder at gøre dette på.
• anti-anfaldsmedicin kan ordineres. Nogle patienter udvikler bivirkninger såsom døsighed, balanceproblemer eller udslæt. Ring til kontoret, hvis nogen af disse opstår.

aktivitet

• stå op og gå 5-10 minutter hver 3-4 timer. Gradvist øge gå som du er i stand til.
• hævelse og blå mærker i øjet eller ansigtet kan forekomme. Det vil tage flere uger at gå væk.
• sov med hovedet forhøjet og påfør is 3-4 gange om dagen i 15-20 minutter for at reducere smerte og hævelse.

Hvornår skal du ringe til din læge

• feber over 101,5 liter (upåvirket af Tylenol)
• tegn på snitinfektion, såsom spredning af rødme, adskillelse eller farvet dræning.
• øget døsighed, svaghed i arme / ben, øget hovedpine, opkastning eller svær nakkepine, der forhindrer sænkning af hagen til brystet.
• nyt eller forværret syn, tale eller forvirring.
• hævelse ved snittet med lækage af klar væske fra øret eller næsen.
• hævelse og ømhed i kalven på det ene ben.
• beslaglæggelse

ring 911, hvis du har:

• problemer med vejrtrækning (blodprop i lunge).
• facial droop, sløret tale, arm svaghed, forvirring (tegn på slagtilfælde).
• en pludselig alvorlig hovedpine, popping eller snapping fornemmelse i hovedet, kvalme og opkastning eller en stiv nakke (tegn på en aneurisme brud).

genopretning og forebyggelse

inden du forlader hospitalet, planlægges en aftale med en sygeplejerske 10 til 14 dage efter operationen for at fjerne dine suturer og kontrollere din bedring. Hvis du bor langt væk, kan der laves en aftale med din primærlæge for at få dine suturer fjernet der.

en aftale til et opfølgende besøg hos din neurokirurg vil blive planlagt i 2 til 4 uger efter operationen. Opfølgende billeddannelsesundersøgelser planlægges normalt 3 til 6 måneder efter operationen for at kontrollere, at blodgennemstrømningen gennem arterierne og bypass-transplantatet er tilstrækkelig.

der skal udvises forsigtighed ved brug af briller. Der er risiko for at beskadige transplantatet, hvis brillerne passer for tæt over dine ører i tempelområdet. Du skal bruge gasbind til at pudse området mellem dit snit og dine briller.

patienter, der gennemgår bypass-operation, vil tage en blodplademedicin (f. eks., aspirin) dagligt. Anti-blodplader tynder blodet, så blodet lettere kan strømme og forhindrer dannelse af blodpropper i bypass-transplantatet. Patienter, der har maveproblemer, skal bruge belagt aspirin og tage det sammen med mad. P-piller øger risikoen for at få blodproppeproblemer, og vi anbefaler, at bypass-patienter ikke bruger dem.

hvad er risikoen?

ingen operation er uden risici. Generelle komplikationer ved enhver operation inkluderer blødning, infektion, blodpropper og reaktioner på anæstesi. Specifikke komplikationer relateret til cerebral bypass kan omfatte:

• Stroke kan forekomme fra manipulation og midlertidig klipning af arterierne i hjernen. Det kan også forekomme fra graft fiasko, eller svigt af blod til at flyde tilstrækkeligt selvom de nyligt forbundne arterier.
• beslaglæggelser er en risiko ved enhver hjerneprocedure. Du får flere dage med medicin mod anfald efter din procedure som en forholdsregel. Beslaglæggelser kan også være forårsaget af en potentiel, men sjælden komplikation kaldet en hyper-perfusion skade. Hævelse og / eller blødning i hjernen kan forekomme som reaktion på en stigning i blodgennemstrømningen til hjerneområder, der tidligere modtog meget lave mængder. Symptomer på hyper-perfusion skade omfatter hovedpine, ansigts – /øjensmerter eller andre neurologiske underskud.
• graft okklusion opstår, når blodpropper dannes inde i donorbeholderen, der blokerer for blodgennemstrømningen. Dette er sjældent, fordi blodstrømningsmålinger på operationstidspunktet sikrer graft patency.

hvad er resultaterne?

målet med cerebral bypass-operation er at genoprette blodgennemstrømningen til hjernen og reducere risikoen for slagtilfælde. Effektiviteten af bypass afhænger af den anvendte type transplantat og den underliggende tilstand, der behandles.

for moyamoya sygdom har undersøgelser vist en klar fordel ved bypass for at øge blodgennemstrømningen til lavt perfunderede områder i hjernen og dermed mindske risikoen for iskæmisk slagtilfælde . Effektiviteten af bypass for at forhindre hæmoragisk slagtilfælde er et aktuelt emne for forskning. Nogle antyder, at der kan være en nedsat risiko for blødning, da de små skrøbelige moyamoya-kar ikke længere er nødvendige for at perfuse hjernen. Imidlertid observeres reduktion i moyamoya-kar hos kun 25-65% af patienterne .

for aneurisme og tumorer varierer resultaterne af bypass meget afhængigt af læsionsstedet og typen af bypass-transplantat. Spørg din kirurg, hvilke resultater du kan forvente.

for okklusion af halspulsåren er effektiviteten af bypass for at mindske risikoen for iskæmisk slagtilfælde kontroversiel. Bypass-operationens rolle for aterosklerotisk carotisarteriestenose er blevet undersøgt i flere kliniske forsøg, der ikke har bekræftet en fordel ved bypass mod den bedste medicinske behandling . Der er dog en delmængde af slagtilfældepatienter med hæmodynamisk iskæmi, dårlig sikkerhedscirkulation og en høj risiko for tilbagevendende slagtilfælde, hvor bypass kan være en mulighed.

selvom bypass-kirurgi forbedrer blodforsyningen til hjernen, helbreder den ikke underliggende carotisarterie eller cerebrovaskulær sygdom. Dine resultater og langsigtede resultater afhænger delvis af at tage medicin som anvist og følge en sund livsstil: stop med at ryge, spise rigtigt, reducere kolesterol, opretholde en sund vægt, kontrollere blodtrykket, styre diabetes og motion.

kilder & links

Hvis du har flere spørgsmål, bedes du kontakte Mayfield Brain & Spine ved 800-325-7787 eller 513-221-1100.

kilder

1. Burke GM, et al. Moyamoya sygdom: et resume. Neurosurg Fokus 26 (4):E11, 2009
2. Baaj AA, Agassi S, Sayed SA, Toledo M, SPETSLER RF, van Loveren H. kirurgisk behandling af moyamoya sygdom: en gennemgang. Neurosurg Focus 26(4):E7, 2009
3. Gusman R, et al. Klinisk resultat efter 450 revaskulariseringsprocedurer for moyamoya sygdom. J Neurosurg 22.maj 2009
4. EC/IC Bypass studiegruppe: svigt af ekstrakraniel-intrakraniel arteriel bypass for at reducere risikoen for iskæmisk slagtilfælde. Resultater af et internationalt randomiseret forsøg. N Engl J Med 313:1191-1200, 1985
5. rolle og indikationer for Bypass-operation efter carotis okklusion Surgery Study (CSS)? Slagtilfælde 47: 282-290, 2016

Links
Moyamoya.com

ordliste

anastomose: forbindelsen af normalt separate dele eller rum, så de kommunikerer, som mellem to blodkar.ballonprøve okklusion: en test udført under et angiogram, hvor en ballon midlertidigt opblæses inde i en arterie for at blokere blodstrømmen. Bruges til at evaluere sikkerhedsstillelse blodgennemstrømning til hjernen og vurdere, om en bypass eller fartøj offer kan tolereres sikkert.

cerebrovaskulær insufficiens: en utilstrækkelig blodgennemstrømning til hjernen. Den mest almindelige årsag til nedsat blodgennemstrømning er aterosklerose i arterierne, der leverer blod til hjernen.

kollaterale kar: en gren af en arterie eller vene, der bruges som tilbehør til det blodkar, hvorfra det opstår; udvikler sig ofte til at shunt blod omkring en blokering.

Doppler ultralyd: en ikke-invasiv test, der bruger reflekterede lydbølger til at evaluere blod, når det strømmer gennem et blodkar.

EC-IC bypass: akronym står for ekstrakraniel – intrakraniel bypass-procedure, hvor en arterie uden for kraniet er fastgjort til en arterie inde i kraniet gennem en kraniotomi.

iskæmisk slagtilfælde: slagtilfælde forårsaget af en afbrydelse eller blokering af iltrig blodgennemstrømning til et område af hjernen; forårsaget af blodpropper, aterosklerose, vasospasme eller nedsat blodtryk.

hæmoragisk slagtilfælde: slagtilfælde forårsaget af brud på et blodkar i hjernen.

okklusion: en forhindring eller lukning af en passage eller et fartøj.

perfuse: at tvinge blod eller anden væske til at strømme fra arterien gennem et vævs vaskulære seng.

revaskularisering: at genoprette blodforsyningen til et organ ved hjælp af et blodkartransplantat.

transient iskæmisk angreb (TIA): et “mini” slagtilfælde forårsaget, når blodgennemstrømningen til hjernen midlertidigt afbrydes og derefter gendannes; forårsager ingen permanent hjerneskade.

opdateret > 1.2021
anmeldt af> andre Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio