abstrakt
introduktion. Central hypertermi er almindelig hos patienter med hjerneskade. Det har typisk en hurtig indtræden med høje temperaturer og markante udsving og reagerer dårligt på antibiotika og antipyretika. Det er også forbundet med dårligere resultater i den hjerneskadede patient. I erkendelse af dette er det vigtigt at aggressivt styre det. sagsrapport. Vi rapporterer en 34-årig mand med en ret thalamisk blødning, der strækker sig til mellemhjernen og ind i ventriklerne. Under sin optagelse udviklede han ufravigelige feber med kernetemperaturer så høje som 39,3 liter C. infektiøs oparbejdning var ikke bemærkelsesværdig. Feberen fortsatte på trods af empiriske antibiotika, antipyretika og køleindpakninger. Bromocriptin blev startet, hvilket resulterede i kontrol med den centrale hypertermi. Feberspidserne blev reduceret til mindre udsving, der forværredes markant med ethvert forsøg på at fravænne bromocriptinet. Konklusion. Diagnosticering og håndtering af Central hypertermi kan være udfordrende. Brugen af bromocriptin kan være gavnlig, som vi har rapporteret.
1. Introduktion
generelt betragtes hypertermi som sekundær til en infektiøs etiologi . Hos neurologisk skadede patienter kan hypertermi imidlertid være relateret til den underliggende hjerneskade og er forbundet med dårligere resultater . Central hypertermi har en hurtig indtræden af temperatur med markante udsving . Det kan være et resultat af skade eller dysfunktion på centrale feberkontrolcentre, såsom på niveauet af diencephalon . Denne region regulerer kernetemperaturer . Enhver skade på dette område kan forstyrre kroppens termoregulatoriske apparat, som det fremgår af omkring 42% af obduktioner hos hjerneskadede patienter . Teorier er blevet foreslået for at forklare hypothalamusens rolle i central hypertermi . Det kan være det selektive tab af varmefølsomme neuroner, de osmotiske ændringer detekteret af organum vasculosum laminae terminalis (OVLT) eller de humorale ændringer (progesteron, prostaglandin), der ændrer fyringshastigheden for varmefølsomme neuroner i den mediale preoptiske kerne (MPO) .
der har været stigende beviser for at vise, at central hypertermi er en dårlig respons på antipyretika . Det kan således kræve en multimodal tilgang til styring, der inkluderer yderligere medicin såsom bromocriptin og/eller overflade-eller intravaskulær køleanordning .
i dette papir præsenterer vi en 34-årig mand med langvarig central feber efter intracerebral blødning af thalamus og mellemhjerne. Den langvarige feber blev kontrolleret med administration af bromocriptin, som vi grafisk repræsenterer sammen med en gennemgang af litteraturen.
2. Sag
en 34-årig spansktalende mand blev fundet af hans familie, der ikke reagerede på verbal og skadelig stimulering. Hans Arme blev asymmetrisk forlænget. Emergency medical service blev kaldt. Han blev intuberet i marken for luftvejsbeskyttelse og transporteret til beredskabsafdelingen. Hans oprindelige Coma Scale (GCS) score var 5 (øjne: 1, verbal: 1, motor: 3). Hans computertomografi (CT) scanning af hovedet viste en højre thalamisk blødning (10,4 cc) med forlængelse i den øvre mellemhjerne sammen med intraventrikulær forlængelse, hvilket resulterede i obstruktiv hydrocephalus(Figur 1 (a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
det indledende blodtryk (BP) var 163/115 mmHg. Han blev startet på en nicardipininfusion for at opnå systolisk BP af <140 mmHg. Hans højre pupil blev udvidet (4 mm) og ikke-reaktiv. Han havde ekstensorposition af alle ekstremiteter. En emergent ekstern ventrikulær dræning (EVD) blev anbragt. Cerebral angiografi blev udført for at evaluere for underliggende aneurisme, vertebral dissektion, arteriovenøs misdannelse eller dural arteriovenøs fistel. Den cerebrale angiografi var negativ. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) bekræftede blødningen uden at identificere yderligere abnormitet. Elektroencefalogram (EEG) var negativt for anfald. Han blev efterfølgende behandlet med intraventrikulær vævsplasminogenaktivator (t-PA; 1 mg hver 8.time) i tre dage (i alt 9 doser). Den intraventrikulære blødning forbedredes markant på dag 9 efter indlæggelse(Figur 1 (b)). Hans neurologiske undersøgelse forblev imidlertid dårlig. EVD fravænning blev forsøgt. Efter flere mislykkede forsøg blev en ventrikuloperitoneal shunt placeret.
under hans optagelse steg hans kernetemperatur til 39,3 liter C (102,7 liter F). Acetaminophen og køleindpakninger (Gaymar Medi-Therm Hyper/hypotermi System, Stryker, Kalamasoo, MI, USA) blev indledt for at kontrollere feberen. Han var også på en fentanylinfusion til let sedation. En komplet feberoparbejdning viste kun leukocytose. Han blev behandlet for formodet aspiration lungebetændelse. Hans feber fortsatte med markante udsving på trods af antibiotikabehandling. Andre differentielle diagnoser såsom malign hypertermi og malignt neuroleptisk syndrom blev udelukket på grund af normalt kreatininkinaseniveau (81 enheder/L; normalt 20-200 enheder/L) og mangel på årsagsmedicin.
Han blev startet på bromocriptin ud over antipyretika og køleindpakninger til behandling af hans centrale hypertermi. Feberspidserne reducerede til mindre udsving, der forværredes med hvert forsøg på at fravænne bromocriptinet (figur 2). Kulturer forblev negative. Figur 2 er en graf over den gennemsnitlige kernetemperatur (+/− standardfejl i gennemsnittet) og forening af bromocriptin-initiering og seponering. Bemærk den signifikante forbedring med initiering af bromocriptin og den signifikante forværring af feber med seponering af bromocriptin. Der var ingen sammenhæng med opløsningen af de intracerebrale og intraventrikulære blødninger og administrationen af intraventrikulær tPA med feberen. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af variansanalyse (ANOVA) på GraphPad Prism 7 (La Jolla, CA, USA). En værdi af < 0.05 blev betragtet som signifikant.
han krævede en trakeostomi og perkutan gastrostomirør. Neurologisk forblev han i koma med asymmetrisk stilling af de øvre ekstremiteter og forlængelse af underekstremiteterne. Han blev til sidst overført til en langvarig akut plejefacilitet.
3. Diskussion
denne sag fremhæver effektiviteten af bromocriptin til behandling af feber af central oprindelse. Neurogen feber kan forekomme alene eller i forbindelse med andre autonome (f. eks. takykardi, takypnø, diaforese og pupillære ændringer) og motoriske fund (f. eks., ekstensorstilling). Disse kaldes kollektivt paroksysmal sympatisk hyperaktivitet (PSH).
hypertermi af central oprindelse har en hurtig indtræden, høj temperatur, markant udsving og dårlig til intet svar på antipyretika . Feber er en uafhængig variabel hos patienter med neurologisk skade og antyder normalt dårligere resultater . I en retrospektiv undersøgelse af 74 patienter i neurosciences intensive care unit med poststroke central hypertermi udløb næsten 70% af patienterne med feber inden for en måned, især dem med temperaturer > 39 kur C .
funktionerne ved central hypertermi antages at skyldes kompression af hypothalamiske og hjernestamme termoregulatoriske centre . Flere fysiologiske veje bidrager til den centrale termoregulering og koordineres af hypothalamus . Disse områder inkluderer den laterale parabrachiale kerne ved krydset mellem pons og medulla, input fra spinothalamokortikale relæveje og det præoptiske område (POA) af hypothalamus . Den mediane preoptiske kerne i POA er temperaturfølsom, især for varme . Ud over hypothalamus spiller hjernestammen også en væsentlig rolle i central termoregulering gennem brun fedttermogenese (BAT) . Den rostral ventromediale medulla øger flagermus, mens den ventrolaterale medulla (kernen i den ensomme kanal) og den ventromediale mellemhjerne (periakveduktal grå) hæmmer flagermus . Disse anatomiske overvejelser er årsagen til, at skade på hjernestammen væsentligt ændrer homeostasen og kan føre til central hypertermi, som det ses hos 64% af patienterne . Vi har mistanke om, at forstyrrelse af hypothalamus og/eller ventromedial mellemhjerne resulterede i den centrale feber hos vores patient i betragtning af placeringen af hans blødninger.
kriterier for diagnosticering af central hypertermi er blevet foreslået: (a) høj feber med temperaturer > 39 C inden for 24 timer efter slagtilfælde, (b) ingen tidligere infektioner eller feber mindst 1 uge før slagtilfælde, og (c) negativ oparbejdning for feber af infektiøs oprindelse . Vores patient opfyldte alle kriterierne for diagnose af central hypertermi.
behandling af central hypertermi kræver typisk en multimodal tilgang. Valgmulighederne inkluderer medicin som bromocriptin eller baclofen med eller uden overflade-eller intravaskulære køleanordninger . I vores patient tilføjede vi bromocriptin til overfladekøling og antipyretisk til behandling af den centrale feber. Foruden bromocriptin fik patienten fentanylinfusion til mild sedation for at muliggøre hyppige neurologiske vurderinger.
bromocriptin er en dopamin D2-agonist, der virker på corpus striatum og hypothalamus . Det har været kendt for at hjælpe i PSH på grund af dets virkning på dopaminerg transmission . Desværre er der ingen systematisk undersøgelse af effektiviteten og sikkerheden af dopaminagonister ved traumatisk hjerneskade . Meget af den nuværende litteratur er sagsrapporter og små undersøgelser med iboende bias . Det kan være bedst at individualisere terapien for hver patient. I klinisk praksis har brugen af bromocriptin været mindre robust til behandling af konstellationen af fund forbundet med PSH bortset fra central hypertermi .
andre behandlingsmuligheder for central hypertermi inkluderer baclofen, en GABA-agonist, der virker på raphe-kernerne og hæmmer BAT, som igen kan undertrykke kernekropstemperaturen . Brug af Baclofen i den neurokritiske plejeenhed er imidlertid begrænset af bivirkninger såsom døsighed, træthed og muskelsvaghed i de berørte eller upåvirkede lemmer . Endelig køleanordninger er effektive til at nå normotermi . Imidlertid har disse enheder risici såsom infektion og trombose med intravaskulær afkøling og hudnedbrydning med køleindpakningerne . Begge øger risikoen for rystelser .
4. Konklusion
vores sagsrapport illustrerer, at bromocriptin er en effektiv behandlingsmulighed for central hypertermi. Fremtidige undersøgelser skal evaluere forbedring i temperaturstyring og resultater hos patienter behandlet med bromocriptin i forbindelse med neurogen feber.
konkurrerende interesser
forfatterne har ingen interessekonflikt at rapportere.
forfatterens bidrag
P. Natteru, P. George, R. Bell, P. Nattanmai og C. R. Nyey bidrog ligeligt til at skrive sagen og formatere billederne.
