CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Capnotoraks under laparoskopisk kolecystektomi
Gunjan Manchanda1, Anju r bhalotra2, Poonam bhadoria3, Aarti jain4, Preeti goyal5, Mona arya6
1 da, DNB, specialist, Institut for anæstesi og intensiv pleje, Maulana ASD Medical College, ny Delhi – 110002, Indien
2 MD, adjunkt, Institut for anæstesi og intensiv pleje, Maulana ASD Medical College, ny Delhi – 110002, Indien
3 MD, Professor, Institut for anæstesi og intensiv pleje pleje, Maulana Medical College, ny Delhi – 110002, Indien
4 MD, senior Resident, Institut for anæstesi og intensiv pleje, Medical College i Maulana, ny Delhi – 110002, Indien
5 pg studerende, Institut for anæstesi og intensiv pleje, Medical College i Maulana, ny Delhi – 110002, Indien
6 DA, Specialist, Institut for anæstesi og intensiv pleje, Medical College i Maulana, ny Delhi – 110002, Indien

Dato for accept	02-Mar-2007
Dato for offentliggørelse	20-mar-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Som spektret af procedurerne udvides, så er de sandsynlige komplikationer. Det er bydende nødvendigt for de kræsne anæstesiologer at være opmærksomme på de mulige komplikationer relateret til denne teknik.nøgleord: laparoskopisk kolecystektomi; CO 2 insufflation, Pneumoperitoneum, Pneumothoraks.

sådan citeres denne artikel:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain a, Goyal P, Arya M. Capnotoraks under laparoskopisk cholecystektomi. Indisk J Anaesth 2007; 51: 231-3

sådan citeres denne URL:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain a, Goyal P, Arya M. Capnotoraks under laparoskopisk kolecystektomi. Indisk J Anaesth 2007; 51: 231-3. Tilgængelig fra: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

introduktion

i løbet af de sidste par årtier er laparoskopi blevet et uundværligt redskab til alle typer operationer og har udviklet sig fra en diagnostisk modalitet til en metode til udførelse af komplekse kirurgiske procedurer. Laparoskopisk kolecystektomi bliver populær og har stort set erstattet de åbne kirurgiske procedurer. Fordelene ved laparoskopiske teknikker inkluderer mindre postoperativ smerte, reduceret hospitalsophold, et godt kosmetisk resultat og nedsat sygelighed. Men med sin stigende popularitet og anvendelser vil antallet og antallet af komplikationer forbundet med laparoskopiske procedurer sandsynligvis stige. De vigtigste komplikationer synes at være relateret til insufflation af kulsyre. Disse omfatter hypercarbia, subkutan emfysem, pneumothoraks og pneumomediastinum. Anæstesiologer og kirurger bør være opmærksomme på disse komplikationer og bør være parat til at behandle eventuelle hæmodynamiske og/eller ventilationsproblemer.

vi rapporterer et tilfælde af spontan højre sidet capnotoraks forekommer under en ellers begivenhedsløs laparoskopisk kolecystektomi.

Case report

laparoskopisk cholecystektomi blev udført på en 23-årig Ikke-ryger kvindelig patient (ASA i, højde 155CM, vægt 43 kg). Efter induktion af generel anæstesi med pethidin og thiopenton blev vecuronium givet for at lette endotrakeal intubation, og lungerne blev ventileret med 66% lattergas og 0,5% -1% isofluran i ilt ved hjælp af en Ohmeda-ventilator med et tidevandsvolumen på 450 ml med en hastighed på 12 vejrtrækninger pr.minut. Brystinflationen var tilstrækkelig og lige, og normale åndedrætslyde blev hørt bilateralt. Neuromuskulær blok blev opretholdt med intermitterende doser af vecuronium, og et oro-gastrisk rør blev anbragt inden dannelse af pneumoperitoneum.
intraoperativ overvågning omfattede kontinuerligt elektrokardiogram (EKG), hjertefrekvens (HR), ikke-invasivt blodtryk (NIBP), arteriel iltmætning ved pulsoksymetri (SpO2), slut tidevandskulsyre koncentration (EtCO2), tidevandsvolumen, minutvolumen og luftvejstryk. Efter intubation var BP 116/76 mmHg, HR 88 / min, etco2 35 mmHg med SpO2 99%, og luftvejstrykket var 16 cm H2O.
med patienten i liggende stilling blev et pneumoperitoneum på 12 mmHg etableret med CO2 ved hjælp af en elektronisk variabel strømning, trykstyret insufflator.
patienten blev derefter placeret i en 40-graders omvendt Trendelenburg-position med højre side opad. Minutventilation blev øget fra 4,5 L til 6 L under CO2 pneumoperitoneum for at opretholde etco2 ved omkring 40 mm Hg. På trods af justeringen i minutventilation steg etco2 til 48 mmHg mod slutningen af operationen. Der var også en lille stigning i peak inspiratorisk tryk (PIP) fra 16 til 20 cm H2 O. patientens vitale parametre forblev inden for normale grænser, og SpO2 var omkring 96-97% på dette tidspunkt. Den kirurgiske procedure varede i 110 minutter, men var teknisk begivenhedsløs. Ved afslutningen af operationen blev patienten vendt tilbage til vandret position, og maven blev desuffleret. Resterende neuromuskulær blokade blev antagoniseret, og patientens luftrør blev ekstruberet.
Efter ekstubation, trods god respiratorisk indsats SpO2 på rumluft var 88-89%. Patienten fik 100% ilt ved ansigtsmaske ved 4-5L / min, Hvor SpO2 steg til 99%. Nedsatte brystbevægelser blev derefter bemærket på højre side. Ved auskultation viste det sig, at luftindgangen var markant reduceret på samme side. En røntgenbillede af brystet blev udført i teatret, som afslørede højre-sidet pneumothoraks.

da patienten var fuldt bevidst, hæmodynamisk stabil og syntes behagelig, blev hun sat på ilt af ventimask med FiO2 0,5% ved 4-5L/min og blev flyttet til den postoperative afdeling for yderligere observation. SpO2 steg gradvist fra 92% ved FiO 2 0,5% til 96% over en periode på 30 minutter. Luftindgangen blev også forbedret over højre bryst.
Efter endnu en time var den bilaterale Luftindgang lige og tilstrækkelig. Hun opretholdt SpO2 99-100% på ventimask. En gentagen røntgenbillede af brystet var normal. Patienten havde en begivenhedsløs bedring og blev udskrevet to dage senere af den kirurgiske enhed.

Diskussion

forekomsten af pneumothoraks/pneumomediastinum er 1,9% under enhver form for laparoskopisk kirurgi. Imidlertid er forekomsten af en pneumothoraks, der komplicerer laparoskopisk cholecystektomi, meget usædvanlig. Gas kan komme ind i brystet af en række ruter. Disse inkluderer traumer på membranen eller falciform ligamentet, passage gennem medfødte defekter eller foramina i membranen eller via en subperitoneal rute. Pneumothoraks, pneumomediastinum og kirurgisk emfysem kan også skyldes barotrauma eller fra brud på en emfysematøs bulla.
tilstedeværelse af medfødte diafragmatiske defekter, der producerer en pleuroperitoneal kommunikation, er den mest almindelige forklaring. Ifølge Meyer lukker kommunikationen af pleurale og peritoneale hulrum i den tredje måned af svangerskabet. Membran dannes ved sammensmeltning af septum transversum, dorsale og ventrale mesenterier og den pleuroperitoneale membran. Forkert fusion af disse strukturer eller ukorrekt aflejring af mesoderm ved samlingspunkterne resulterer i medfødte svage punkter eller defekter i membranen. Åbning af disse pleuroperitoneale kanaler resulterer hovedsageligt i højre sidet pneumothoraks. Gasinsufflation gennem et perforeret falciform ligament er også blevet foreslået at forårsage pneumothoraks under laparoskopisk kolecystektomi ved at tvinge gas ind i mediastinum gennem membranens kavalåbning. En pneumothoraks kan også skyldes brud på allerede eksisterende bullae. En sådan situation er mere almindelig hos ældre kroniske rygerpatienter med underliggende kronisk obstruktiv luftvejssygdom. I dette tilfælde vil der ikke være nogen stigning i CO2-absorption, og den krævede behandling er forskellig. Thoracocentese er obligatorisk, og PEEP må ikke anvendes.
En cephaladforskydning af membranen og carina efter oprettelse af pneumoperitoneum under laparoskopisk cholecystektomi kan føre til endobronchial intubation og sammenbrud af kontralateral lunge. Højre-sidet endobronchial intubation er mere almindelig, hvilket fører til venstre lungekollaps. Denne komplikation resulterer i fald i SpO 2 forbundet med en stigning i Plateau luftvejstryk. EtCO 2 kan dog ikke stige markant. Fibreoptisk bronkoskopi kan udføres for at udelukke denne komplikation.

vi har beskrevet et tilfælde af spontan ensidig kulsyre pneumothoraks hos en Asa grad 1 patient, der gennemgår rutinemæssig laparoskopisk kolecystektomi. Det første tegn var en progressiv stigning i etco2 på trods af justeringer i minutventilation. Aslight stigning i luftvejstryk og fald i SpO2 intraoperativt og manglende evne til at opretholde SpO2 efter ekstubation understøtter yderligere diagnosen. Manglende åndedrætslyde på auskultation over højre side af brystkassen og røntgenbillede af brystet bekræftede diagnosen af en pneumothoraks. Under CO2 pneumoperitoneum øges CO2-absorptionen og efterfølgende etco2 gradvist og derefter plateau efter 20-30 minutter. Enhver ændring i denne værdi, efter at dens stabile tilstand er nået, antyder en komplikation. Den indledende stigning i EtCO2 hos denne patient skyldtes sandsynligvis kun absorption af CO2 fra subkutant væv, men en senere hurtig stigning i etco2 ledsaget af stigning i PIP indikerede capnotoraks.
Hvis der er mistanke om en potentiel pneumothoraks mod slutningen af operationen, kan den styres konservativt, da gassen er meget opløselig i blod og således hurtigt absorberes fra pleurhulen efter abdominal desufflation. Kan proceduren få lov til at fortsætte efter ophør af lattergas med nøje observation af kardiovaskulære og respiratoriske parametre, da indsættelse af brystrør ikke er uden komplikationer, og dets indsættelse kan kompromittere vedligeholdelse af pneumoperitoneum og dermed laparoskopi. Men hvis der er massiv pneumothoraks med hæmodynamisk ustabilitet, anerkendt i begyndelsen eller midten af laparoskopisk procedure, skal maven tømmes, mens rør thoracostomi udføres. Når brystrøret er i tilfredsstillende position, kan maven genindføres, og proceduren kan fortsættes, hvis patienten forbliver stabil. I nærvær af en spændingspneumothoraks bør der iværksættes standard terapeutiske foranstaltninger inklusive nåletrakostomi efterfulgt af placering af et brystrør. Administration af lattergas skal afbrydes, når pneumothoraks opstår for at forhindre eller korrigere hypoksæmi og for at forhindre en volumenforøgelse af pneumothoraks. laparoskopi til generel kirurgi involverer ofte længere procedurer, større insufflerede volumener, forskellige steder og grader af dissektion, forskellige patientstillinger, ældre patienter og ofte mere uerfarne laparoskopister. Med dette i tankerne skal alle patienter til generel kirurgisk laparoskopi overvåges nøje. Pneumotoraks er fortsat en sjælden og lejlighedsvis rapporteret komplikation. Det skal huskes, at capnotoraks kan forekomme selv uden lunge-eller pleural traume. Faktorer, der prædisponerer for udvikling af pneumothoraks, omfatter højt CO2-insufflationstryk (15 mm Hg) og operativ tid større end 200 minutter. I nærvær af hypercarbia, øget luftvejstryk, iltdesaturering eller ethvert hæmodynamisk kompromis. En omhyggelig overvågning af etco2, arteriel iltmætning, luftvejstryk, puls, blodtryk, EKG og inflationstryk sammen med tæt klinisk kontrol kan føre til en øjeblikkelig anerkendelse af denne komplikation, tidlig behandling og utilsigtet bedring af patienten.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.