introduktion

etablering af en diagnose af kræft begynder med en grundig historie og fysisk undersøgelse. Der bør altid være en stærk sammenhæng mellem den kliniske diagnose af kræft og resultaterne af diagnostiske tests. Hvis der er nogen bekymring med hensyn til diagnostisk” fit”, skal sagen drøftes med den rapporterende patolog. Dette er lige så relevant i diagnosen tilbagevendende eller metastatisk sygdom som i den primære indstilling.

der bør være et højt kommunikationsniveau mellem klinikeren og patologen for at undgå fejl, der opstår i diagnosefasen. Nøjagtig mærkning af prøver (korrekt patientnavn, tumorside, sted og prøveorientering) er ekstremt vigtig, især når man beskæftiger sig med høje prøvevolumener (hudlæsioner, endoskopiprøver, flere brystbiopsier), hvor forkert tildeling af resultatet kan have alvorlige konsekvenser for patienten.

Tilbage til toppen

er væv altid nødvendigt?

der er meget få omstændigheder, hvor diagnosen malignitet stilles i fravær af patologisk bekræftelse, især da diagnostiske procedurer er blevet mindre invasive i løbet af de sidste par årtier. En klinisk diagnose alene stilles oftest i forbindelse med avanceret malignitet hos en patient med dårlig præstationsstatus, hvor anti-kræftbehandling hverken ville forbedre livskvaliteten eller overlevelse. Således har størstedelen af patienterne diagnosen kræft bekræftet på vævspatologi. Diagnosen af recidiverende og/eller metastatisk sygdom kan stilles på baggrund af tilbagefaldsmønsteret kombineret med viden om det indledende tumorstadium og den underliggende tumorbiologi. Der skal dog udvises forsigtighed for at overveje “godartet” patologi, der kan efterligne metastatisk malignitet (f.eks. pulmonal sarkoidose, hepatisk hæmangiom, osteoporotisk vertebral fraktur, Pagets knoglesygdom, iskæmisk cerebrovaskulær ulykke). Derudover kan tumor heterogenitet resultere i differentiel tumoradfærd mellem de primære og metastatiske steder (såsom hormonresponsivitet eller HER2-ekspression i brystkræft), hvilket giver anledning til forskellige behandlingsmuligheder for den metastatiske sygdom sammenlignet med hvad der kunne have været forventet baseret på den primære tumors patologi.

Tilbage til toppen

opnåelse af væv

et vigtigt princip er at opnå diagnostisk materiale via den mindst invasive tilgang. Et eksempel er den cytologiske evaluering af en palpabel supraklavikulær lymfeknude ved fin nål aspirationsbiopsi (FNAB) hos en patient med en lungemasse eller kendt intra-abdominal malignitet. Diagnosen af kræft ved den mindst invasive procedure (FNAB eller kernebiopsi) Letter passende iscenesættelsesundersøgelser, planlægning af den endelige behandling og diskussion af disse behandlingsanbefalinger med patienten og deres støtteperson(er). Der skal specifikt tages hensyn til den mængde væv, der kræves til direkte behandling. For eksempel, cytologi på en nakkeknude, der bekræfter metastatisk pladecellecarcinom fra en oropharyngeal primær ville være tilstrækkelig til at lede løbende styring, hvorimod i lymfom, en større biopsi eller hele knuden kan være påkrævet for at evaluere nodalarkitektur for at bestemme optimal førstelinjestyring.

Tilbage til toppen

histopatologi/cytopatologi

historisk set har histopatologi og cytopatologi været de vigtigste værktøjer, der anvendes til diagnosticering af kræft. Disse teknikker har udviklet sig fra en æra med diagnose baseret på hæmatoksylin og eosin (H&E) farvede dias (Figur 1) til den nuværende regelmæssige evaluering af tumorer ved hjælp af immunocytokemi (IHC) for at bekræfte tumorhistogenese og undertype. Ved brystkræft betyder dette den rutinemæssige IHC-evaluering af hormonreceptorer (østrogen (figur 2) og progesteronreceptorer) samt evaluering af HER2-ekspression (figur 3) og Ki67 (en markør for tumorproliferation). Disse faktorer har stor indflydelse på prognosen og udvælgelsen af anti-kræftbehandlinger. Molekylær histopatologi ved hjælp af in-situ hybridisering (ISH) teknikker giver også yderligere information, der påvirker prognose og behandling i brystkræft (figur 4) og andre kræftformer. For nylig er genprofileringsteknologi (figur 5) blevet brugt til at definere undergrupper af brystkræftpatienter. For eksempel har den identificeret Luminal-en brystkræftundertype, for hvilken adjuverende kemoterapi sandsynligvis ikke vil være til gavn. Disse genprofileringsteknikker vil sandsynligvis blive brugt til behandling af andre tumorer i de kommende år.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr. Ala Enno konsulent Histopatolog ved Liverpool Hospital. Tilladelse til at bruge.

figur 4: brystkræft SISH HER2 genforstærkningskilde: Dr Ala Enno konsulent Histopatolog ved Liverpool Hospital. Tilladelse til at bruge.

figur 5: klasser af brystkræft baseret på genekspressionsprofileressource: s Larrlie t et al : Genekspressionsmønstre af brystcarcinomer skelner tumorunderklasser med kliniske implikationer. Proc Natl Acad sci USA 2001, 98: 10869-10874. Tilladelse til at bruge.

Tilbage til toppen

molekylær genetik/cytogenetik

molekylære og cytogenetiske undersøgelser har vist, at udvikling og progression af humane maligniteter involverer flere genetiske ændringer, og teknikker, der identificerer disse ændringer, er blevet vigtige diagnostiske værktøjer inden for onkologi. Undersøgelser har vist en specifik gentranslokation til karakterisering af kronisk myeloid leukæmi t (9; 22) (figur 6). Amplifikation og/eller aktivering af tumor-onkogener såsom c-myc og deletion og / eller inaktivering af tumorsuppressorgener såsom p53 og Rb1 identificeres med specifikke solide tumorer. Cytogenetiske resultater bliver stadig vigtigere for at bekræfte diagnosen malignitet og styre den optimale terapeutiske strategi.

figur 6: 9: 22 translokation kilde: Medindia sundhed. Tilladelse til at bruge.

Den 9:22 translokation samler breakpoint cluster region genet (BCR) på kromosom 22 og Ableson leukæmi virus genet (ABL) på kromosom 9. Det resulterende BCR-ABL-hybridgen koder for et protein, udstyret med tyrosinkinaseaktivitet, som har evnen til at aktivere signaltransduktionsveje.

mutationer i gener involveret i cellulær signalering er almindelige, og disse kan bruges til at definere patienter, der er mere tilbøjelige til at drage fordel, danner en særlig ‘målrettet’ kræftbehandling-f. eks. en epidermal vækstfaktorreceptor (EGFR) mutation i metastatisk adenocarcinom i lungen identificerer en undergruppe af patienter, der fortrinsvis kan behandles med første linje EGFR-målrettet tyrosinkinasehæmmerbehandling snarere end kemoterapi. Tilsvarende kan patienter med metastatisk kolorektal cancer, der udviser vildtype KRAS, drage fordel af EGFR-antistofbehandling, mens de med mutantkras er resistente over for en sådan behandling.

Tilbage til toppen

tumormarkører/biomarkører

tumormarkører er stoffer, der frigives af kræftceller i blodet. De bruges som et supplement til andre undersøgelser i primærdiagnose og bør ikke bruges som blinde screeningsværktøjer i mangel af beviser til støtte for deres anvendelse i denne indstilling. Tumormarkører er mest nyttige i evalueringen af, hvor godt en patient har reageret på behandlingen og for at kontrollere for tumorgenfald.

biomarkører er fysiologiske markører eller stoffer udtrykt af kroppen, der kan indikere tilstedeværelsen af en tumor, der ikke nødvendigvis udtrykkes af tumorceller. En anden skelnen mellem tumormarkør og biomarkør er, at biomarkører også kan gælde for ikke-solid tumorcancer.

Tilbage til toppen

nyttige markører for intern malignitet

prostata-specifikt antigen (PSA): et forhøjet PSA-niveau i blodet kan indikere prostatacancer, men andre tilstande såsom godartet prostatahyperplasi (BPH) og prostatitis kan også hæve PSA-niveauer. PSA-niveauer bruges til at evaluere, hvordan en patient har reageret på behandlingen og til at kontrollere for tumorgenfald. Brugen af PSA som et screeningsværktøj til prostatacancer forbliver kontroversielt.

Alpha-fetoprotein (AFP): dette er normalt forhøjet hos gravide kvinder, da det produceres af fosteret. Hos mænd og hos kvinder, der ikke er gravide, kan et forhøjet niveau af AFP indikere levercancer eller kræft i testiklerne eller æggestokken. Ikke-cancerøse tilstande såsom kronisk aktiv hepatitis kan også forårsage forhøjede AFP-niveauer.

Human choriongonadotropin (HCG): dette er et andet stof, der normalt forekommer under graviditet og produceres af moderkagen. Hvis graviditet udelukkes, kan HCG indikere kræft i testis, æggestok, lever, mave, bugspytkirtel og lunge. Marihuana brug kan også” falsk ” hæve HCG niveauer.

carcinoembryonisk antigen (CEA): kolorektal cancer er den mest almindelige kræft, hvor denne tumormarkør anvendes, men mange andre epitelcancer kan også hæve niveauer.

CA 125: ovariecancer er den mest almindelige årsag til forhøjet CA 125, men kræft i livmoderen, livmoderhalsen, bugspytkirtlen, leveren, tyktarmen, brystet, lungen og fordøjelseskanalen kan også hæve CA 125 niveauer gennem peritoneal involvering. Flere ikke-cancerøse tilstande kan også hæve CA 125 (f.eks. CA 125 bruges hovedsageligt til at overvåge behandlingen af kræft i æggestokkene.CA 19-9: dette er forbundet med kræft i tyktarmen, maven og galdekanalen. Forhøjede niveauer af CA 19-9 kan indikere avanceret kræft i bugspytkirtlen, men det er også forbundet med ikke-cancerøse tilstande, herunder galdesten, pancreatitis, levercirrhose og cholecystitis.

CA 15-3: dette er mest nyttigt til evaluering af effekten af behandling for kvinder med avanceret brystkræft. Forhøjede niveauer af CA 15-3 er også forbundet med kræft i æggestokken, lungen og prostata såvel som ikke-cancerøse tilstande såsom godartet bryst-eller æggestokkesygdom, endometriose, bækkenbetændelsessygdom og hepatitis. Graviditet og amning kan også øge CA 15-3 niveauer.

der er mange andre markører, der anvendes til overvågning af specifikke kræftformer, f. eks. calcitonin i medullær carcinom i skjoldbruskkirtlen, chromogranin – a (CgA) i neuroendokrin carcinom, thyroglobulin i skjoldbruskkræft, neuronspecifik enolase (NSE) i lungecarcinom i småceller, immunoglobuliner/lette kæder i multipelt myelom og beta-2-mikroglobulin i multipelt myelom og ikke-Hodgkins lymfom. Lactatdehydrogenase (LDH) er en ikke-specifik markør, der er af prognostisk betydning ved metastatisk melanom, småcellet lungekræft, kimcelletumorer i testis/ovarie, non-Hodgkins lymfom og neuroblastom.

Tilbage til toppen